Ciudad Guayana, San Felix

Mision Barrio Adentro

ASIC. La Llovizna
Historia Clnica del Lactante
Fecha:
DATOS DE IDENTIFICACION DEL LACTANTE
Fecha de
Edad del
Nacimiento:
Lactante:
Nombre y Apellidos:

Sexo:

DATOS DE LOS PADRES

Nombre de la
Madre
Nombre del
Padre
Direccin:

Edad:

Ocupacion:

Edad:

Ocupacion:

Telefono:

Motivo de Consulta:
Historia de Enfermedad Actual:

ANTECEDENTES NATALES
Edad de la Madre al Iniciar el
Embarazo
Edad del Padre al Momento del

Aos:
Aos:

Parto
Asisti a Controles Prenatales, Cuantos.?, Desde
que
mes los inicio?
Enfermedades
Durante la
Gestacin
Consumo de Sustancias Durante el
SI
Embarazo
Semanas de Gestacin al Momento del
Nacimiento
Caractersticas
Vaginal
Espontn
del
Parto
Instrument
ado
Donde Fue

Por Cesrea

Atendido?
Embara
nico
zo
Parto
Institucional
VI
VDRL
H
Lactancia
Materna
Vacunacin
Hemoclasificacin
Antecedentes
Patolgicos
Antecedentes
Quirrgicos
Antecedentes
Alrgicos

SI

eo

NO

Porque
Razn?

Cuales:

Induci
do

Gemelar

Peso al Nacer

NO

Talla al Nacer

No Reactivo

Reactivo

SI

Edad de
Destete
Incompl

NO
Completa

eta

Diluciones
Ninguna

Neurodesarrollo

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Hipertensin

SI

NO

Quien

Asma

SI

NO

Quien

Diabetes Mellitus

SI

NO

Quien

Epilepsia

SI

NO

Quien

Enfermedades
Mentales
Hermanos Muertos antes de

SI

NO

Quien

SI

Hermanos
NO
Desnutridos
Observacio
nes

los 5 aos

Numero de
Hermanos
Otras Enfermedades

SI

NO

SI

NO

HISTORIA
PSICOSOCIAL
Vivienda Propia

SI

NO

Servicio de Energa

SI

NO

Fumadores en la
Casa
Numero de

SI

NO

Habitaciones
Otros Aspectos de la
Historia Psicosocial

Servicio de
Acueducto
Servicio de

SI
NO
Alcantarillado
Presencia de
SI
NO
Animales
Nmero de Personas que
Conviven

Revisin por
Sistemas

a
REGION

CABEZA

PES
O
TAL

Torcico

LA

Percentil Talla

Observacio
nes
ANORMAL

Ceflico
Percentil
Peso
Temperatur

F
R

NORMAL

F
C
Permetro

EXAMEN
FSICO P
A
Permetro

OBSERVAC
IONES

OJOS

NARIZ

BOCA

OIDOS

CUELLO

PIEL Y ANEXOS

CARDIOVASCUL
AR

ABDOMEN

GENITOURINAR
IO

ANORMAL

REGION

NORMAL

PULMONAR

OBSERVAC
IONES

EXTREMIDADE
S

NEUROLGICO

MOTRICIDAD
GRUESA

MOTRICIDAD
FINA

AUDICIN Y
LENGUAJE
NES GENERALES

OBSERVACIO

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
NUTRICIONAL

DIAGNSTICO
NEUROLGICO

PLAN DE MANEJO

Nombre del
Doctor: