Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut

Langkah klinik dilakukan akan tetapi tidak mampu mendemonstrasikan

Kurang
sesuai prosedur

Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang terampil atau kurang

2

Cukup

cekatan dalam mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan relatif lebih

lama dalam menyelesaikan tugas.
Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang-

Baik

kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat dipertanggung

jawabkan.
Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan teknik

Sangat

prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu yang digunakan efisien.

baik/mahir

DAFTAR TILIK
KONSELING PEMILIHAN KB
Hari/Tanggal

Nama Mahasiswa :
NPM

Penilai

NO

PROSEDUR
1

PENILAIAN
2
3

1
2
3
4
5

Sapa klien dengan ramah dan sopan

Persilahkan klien untuk duduk
Tanyakan tujuan kedatangannya
Melakukan Inform Consent
Melakukan Anamnesa

Identitas
Riwayat Pernikahan
Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas
Riwayat Kontrasepsi
Riwayat Kesehatan
Memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang

tersedia
Mempersilahkan klien untuk memilih alat kontrasepsi

yang akan dipergunakannya

Mencocokan dengn lingkaran kontrasepsi (Apabila jenis
kontrasepsi yang klien pilih merupakan salah satu kb yang
tidak dianjurkan berdasarkan lingkaran kontrasepsi dilihat
dari riwayat kesehatannya, maka anjurkan pasien untuk
memilih kontrasepsi yang dianjurkan untuk riwayat

penyakit tersebut.
Menyebutkan jenis kontrasepsi yang dianjurkan kepada
klien dengan riwayat penyakit tertentu.

10

Bantu klien berfikir apa yang sesuai dengan keadaan dan

kebutuhannya,

tanyakan

apakah

pasangan

mendukung

pilihannya

11

Klien sudah memilih jenis kontrasepsi yang akan

12

digunakannya
Memberitahukan
menggunakan

klien

secara

kontrasepsi

lengkap

pilihannya

bagaimana

setelah

klien

memilih jenis kontrasepsinya.

13

Penggunaan
Manfaat
Keuntungan dan Kerugian
Menjelaskan kepada klien kunjungan ulang berikutnya

Nilai =

SCORE
X 100
52

Jakarta, Oktober 2016

Penilai