LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
A. Pengertian
1. Rasa aman.
Aman atau kenyamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan
psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram ( Potter & Perry, 2006).
Keamanan adalah status seseorang dalam aman, kondisi yang terlindungi secara
fisik, social, spiritual, financial, politik, emosi, pekerjaan, psikologis atau
berbagai akibat dari sebuah kegagalan, kerusakaan, kecelakaan atau berbagai
keadaan yang tidak diinginkan ( Craven, 2000).
Jadi rasa aman adalah keadaan tentram yang dirasakan oleh seseorang
tidak merasakan cemas atau takut, bebas dari cedera fisik dan psikologis dan
terlindungi secara fisik, social, spiritual, financial dan psikologis.
2. Rasa nyaman.
Kolcaba

(1992,

dalam

Potter

&

Perry, 2006)

megungkapkan

kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan

dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),
dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri

yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).

d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah
lainnya.

3. Gangguan rasa nyaman akibat nyeri.

Nyeri

adalah

pengalaman

sensori

dan

emosional

yang

tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial

(Smatzler & Bare, 2002). Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana
terjadi kerusakan IASP (dalam Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah segala
sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja
seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry,
2006).
a) Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan sumbernya
a. Cutaneus / superficial,
Yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya bersifat
burning (seperti terbakar). Contoh: terkena ujung pisau atau gunting.
b. Deep somatic / nyeri dalam,
Yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon dan syaraf,
nyeri menyebar & lebih lama daripada cutaneus. Contoh: sprain sendi.

c. Visceral (pada organ dalam),

Stimulasi reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium dan thorak.
Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.
2. Berdasarkan penyebab

a. Fisik.
Bisa terjadi karena stimulus fisik. Contoh: fraktur femur.
b. Psycogenic.
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi, bersumber
dari emosi / psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh: orang yang marahmarah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
3. Berdasarkan lama / durasinya.
a. Nyeri akut.
Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan
tegangan otot.
b. Nyeri kronis.
Merupakan

nyeri

yang

timbul

secara

perlahan-lahan,

biasanya

berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang
termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri
kronis, dan nyeri psikosomatis.

b) Pengukuran Nyeri
1. Skala Deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)

merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang
garis. Pendeskripsi ini dirangking dari tidak terasa nyeri sampai
nyeri yang tidak tertahankan.

2. Skala penilaian numerik

Numerical

Rating

Scale (NRS)

menilai

nyeri

dengan

menggunakan skala 0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan

saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi
terapeutik.

3. Skala Analog Visual

Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang

mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan
nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri
numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu
selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah
diketahui dibanding skala yang lain.

B. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan gejala fisik

Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang berupaya untuk tidak
mengeluh atau mengakui ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tandatanda vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi keterlibatan saraf
otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut jantung, tekanan darah, dan ftekuensi
pernapasan meningkat.
2. Efek perilaku

Pasien yang mengalami nyeri menunjukkan ekspresi wajah dan gerakan tubuh
yang khas dan berespon secara vokal serta mengalami kerusakan dalam interaksi
sosial.

Pasien

seringkali

meringis,

mengernyitkan

dahi,

menggigit

bibir, gelisah, imobilisasi, mengalami ketegangan otot, melakukan gerakan

melindungi bagian tubuh sampai dengan menghinndari percakapan, menghindari
kontak sosial dan hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.
3. Pengaruh Pada Aktivitas Sehari hari

Pasien yang mengalami nyeri setiap hari kurang mampu berpartisipasi dalam
aktivitas rutin, seperti mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan higiene
normal dan dapat menganggu aktivitas sosial dan hubungan seksual.

C. Faktor-Faktor Mempengaruhi Rasa Aman Dan Nyaman

1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi

adaptasi

terhadaprangsangan

yang

berbahayaseperti

gangguan penciuman dan penglihatan

4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah
terserang penyakit
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.

7. Gangguan Tingkat Pengetahuan

Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit
tertentu.
10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anakanak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.

D. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

1. Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya

pada anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri
dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak
juga mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan
mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki resiko

tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya
komplikasi penyakit dan degeneratif.
2. Jenis kelamin

Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya

menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh
menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang
sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna
dalam berespon terhadap nyeri.
3. Kebudayaan

Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu

yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup
(introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang.
Dengan demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial
endogen sehingga terjadilah persepsi nyeri.
4. Makna nyeri

Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut

memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Makna
nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi
terhadap nyeri.
5. Perhatian

Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan
dengan respon nyeri yang menurun.
6. Ansietas

Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat

menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat
perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang
serius.
7. Keletihan

Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan

menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri.
8. Pengalaman sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak

selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih
mudah di masa datang.
9. Gaya koping

Individu yang memiiiki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka

sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir
suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali
eksternal mempersepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti
perawat sebagai individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu
peristiwa.
10. Dukungan keluarga dan sosial

Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka

terhadap pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan
dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun
kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

E. Patofisiologi
Penyakit
trauma
cedera sel
degranulasi sel mast

pelepasan mediator kimiawi

nociceptor menerima rangsangan
rangsangan diteruskan ke korteks serebri
spasme otot
nyeri

wajahnya

tampak

meringis, pucat dan

pasien

tampak

Merasa cemas dan

ketakutan

akan

penyakitnya

kesakitan

F. Penyebab nyeri
Gangguan rasa aman
1. Nyeri timbul akibat stimulasi
nyeri
mengaktivasi reseptor nyeri.
dan
nyaman
2. Nyeri timbul akibat adanya tekanan, kerusakan yang terjadi di permukaan
tubuh.
3. Nyeri timbul akibat pembengkakan yang meradang.
4. Nyeri timbul akibat terputusnya jaringan saraf.
G. Pemeriksaan Diagnostik
H. Penatalaksanaan Medis
1. Farmakologi
a. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan
kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan
karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan
penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). Namun,
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernafasan di medulla
batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam
status pernafasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare,
2001).

b. Analgesik Non Narkotik

Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain

memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik.
Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat
produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi
(Smeltzer & Bare, 2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah
gangguan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.

2. Non Farmakologi
a. Relaksasi progresif

Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan stres.

Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri, stres fisik, dan emosi pada nyeri (Potter & Perry, 2006).
b. Stimulasi Kutaneus Plasebo

Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang

dikenal oleh klien sebagai obat seperti kapsul, cairan injeksi, dan sebagainya.
Placebo umumnya terdiri dari larutan gula, larutan salin normal, atau air biasa
(Tamsuri, 2007).
c. Teknik Distraksi

Distraksi merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara

mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal yang lain sehingga pasien akan lupa
terhadap nyeri yang dialami ( Priharjo, 1996 ).
I. Pengkajian Keperawatan
Asuhan Keperawatan pada Masalah Nyeri
Pengkajian pada masalah nyeri dapat dilakukan dengan cara PQRST, yaitu :
P ( pemacu ) yaitu factor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri,
Q ( quality ) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat,
R ( region ) yaitu daerah perjalanan nyeri,
S ( severity ) adalah keparahan atau intensitas nyeri,

T ( time ) adalah lama / waktu serangga atau frekuensi nyeri.

Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya melalui skala nyeri berikut :
1. Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat ringannya
rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat
subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga
sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau
bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

Skala Numerik Nyeri

Keterangan :
0

: tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10

: sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol

2. Visual Analog Scale

Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri , ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak
tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang.
Visual Analog Scale (VAS)
Tida ___________________________________________ Sanga
k
ada
rasa

___

t
Nyeri

nyeri

3. Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah
bahagia hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa
nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

Skala wajah untuk nyeri

J. Diagnosis Keperawatan
Terdapat beberapa diagnosis yang berhubungan dengan masalah nyeri
diantaranya :
1. Nyeri akut b.d cidera fisik/trauma, penurunan suplai darah ke jaringan,
proses melahirkan normal
2. Nyeri kronik b.d proses keganasan
3. Cemas b.d nyeri yang dirasakan
4. Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik
5. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal, nyeri insisi
K. Intervensi ( Perencanaan Keperawatan )

Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan

NOC :

NIC :

dengan:

Pain level

Pain management

Agen injuri (biologi,

Pain control

kimia, fisik, psikologis),

Comfort level

kerusakan jaringan

Setelah

DS:

keperawatan selama . Pasien

termasuk

tidak mengalami nyeri, dengan

karakteristik, durasi,

kriteria hasil:

frekuensi,

Laporan secara
verbal

DO:

Gangguan tidur
(mata sayu, tampak

dan

manajemen

dukungan

(skala,

dapat mempengaruhi

intensitas,
dan

tanda

nyeri

Tanda

yang

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan

Menyatakan
berkurang

rasa

setelah

dan kebisingan

nyeri

Kurangi

faktor

presipitasi nyeri
vital

dalam

rentang normal

Kontrol
lingkungan

proses berpikir,

distraksi, contoh :

menemukan

nyeri)

Bantu pasien dan

Mampu mengenali nyeri

nyaman

Tingkah laku

dengan

frekuensi

dengan orang dan

mencari

waktu, kerusakan

lingkungan)

ketidaknyamanan

Melaporkan bahwa nyeri

nyeri

dari

untuk

menyeringai)

menyempit

Observasi reaksi

keluarga

menggunakan

Fokus

kualitas

nonverbal

nonfarmakologi

gerakan kacau,
Terfokus pada

lokasi,

dan faktor presipitasi

menggunakan

berkurang

penurunan interaksi

secara komprehensif

mengontrol

capek, sulit atau

(penurunan persepsi

tinfakan

nyeri

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

diri sendiri

Mampu

tehnik

Tingkah laku
berhati-hati

dilakukan

mampu

menahan nyeri

pengkajian

nyeri (tahu penyebab nyeri,

Posisi untuk

Lakukan

Tidak

Kaji

tipe

dan

sumber nyeri untuk

mengalami

menentukan

gangguan tidur

intervensi

Ajarkan tentang

jalan-jalan, menemui

teknik

orang lain dan/atau

farmakologi:

aktivitas, aktivitas

dala,

relaksasi,

berulang-ulang)

distraksi,

kompres

untuk

darah, perubahan

nyeri: ...

dilatasi pupil)

mengurangi

Tingkatkan
istirahat

Perubahan

Berikan

autonomic dalam

informasi

tentang

tonus otot (mungkin

nyeri

seperti

dalam rentang dari

penyebab

nyeri,

lemah ke kaku)

berapa

nyeri

Tingkah laku

lama

akan berkurang dan

ekspresif (contoh :

antisipasi

gelisah, merintih,

ketidaknyamanan dari

menangis, waspada,

prosedur

iritabel, nafas

Berikan analgetik

perubahan tekanan
nafas, nadi dan

napas

hangat/ dingin

Respon autonom
(seperti diaphoresis,

non

Monitor

panjang/berkeluh

sign

kesah)

sesudah

Perubahan dalam

kali

minum

Diagnosa Keperawatan/

sebelum

analgesik

nafsu makan dan

Rencana keperawatan

vital
dan

pemberian
pertama

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Hasil
Nyeri Kronis berhubungan

NOC:

dengan ketidakmampuan fisik-

Comfort level

psikososial kronis (metastase

Pain control

kanker, injuri neurologis,

Pain level

artritis)

NIC :
Pain Manajemen

kepuasan

manajemen nyeri

tindakan keperawatan
selama . nyeri kronis

Kelelahan

Takut untuk injuri

ulang

Tingkatkan

pasien berkurang dengan

istirahat dan tidur

kriteria hasil:

yang adekuat

DO:

Tidak ada

Kelola

Atropi otot

Gangguan aktifitas

gangguan

pasien

Anoreksia

konsentrasi

nyeri

Perubahan pola tidur

Respon simpatis (suhu

dingin, perubahan posisi

Tidak ada

Tidak ada

anti

analgetik ...........

gangguan tidur

tubuh , hipersensitif,

pasien

terhadap

Setelah dilakukan

DS:

Monitor

Jelaskan

pada

penyebab

Lakukan tehnik

gangguan hubungan

nonfarmakologis

interpersonal

(relaksasi, masase

Tidak ada

punggung)

ekspresi menahan

perubahan berat badan)

nyeri dan ungkapan

secara verbal

Tidak ada
tegangan otot

L. Referensi
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC Penerbit Buku
Kedokteran

Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran
Anonim. 2013/06. Laporan pendahuluan gangguan rasa aman dan nyaman.
http://nurse-edy-poltekkes.blogspot.com/2013/06/laporan-pendahuluangangguan-rasa.html ( diakses tanggal 23 Mei 2014)
Bulechek ,Dochterman. Nursing Interventions Classification (NIC). Sixth Edition.
St. Louis Missouri : Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional 2012-2014. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue, et.al. Nursing Outcomes Classification (NOC).Fifth Edition. St.
Louis Missouri : Mosby Elsevier.

Mengetahui
Pembimbing Praktik,

NIP.

NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP.

Mahasiswa,

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Dewa Ayu Sri Utami

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2014