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Nmero de caso: ____________________

Historial Psicosocial Adultos:


Presentacin del participante
Nombre: _______________________________
Edad: _______ Gnero: _____
Ocupacin: Desempleado Empleado En qu?: _____________________
Estudiante
Escolaridad: ____________________________
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo
Relacin consensual: ___________________ Hace cunto?: _________________
Voluntario Referido por: _____________________________________
Lugar de nacimiento: _________________________
Problema o queja principal
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Historial del Problema Actual (Narrativa desde que comenzaron los sntomas, eventos
precipitantes, condiciones, y los efectos o cambios que ha causado en su diario vivir)
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A. Historial Familiar:
Nombre de la madre: _________________________________________ Edad: ___________
Lugar de Nacimiento: __________________________

Escolaridad: ___________________

Ocupacin: Ama de Casa Desempleada Empleada En qu?: _________________


Estado civil: Soltera Casada Divorciada Separada

Viuda

Relacin consensual: _______________________ Hace cunto?: _______________________


Fallecimiento y Causa: ___________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________
Ocupacin: Desempleado

Edad: ___________

Escolaridad: ___________________

Empleado En qu?: _____________________

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado

Viudo

Relacin consensual: _______________________ Hace cunto?: _______________________


Fallecimiento y Causa: ___________________________________________________________
Con quin vive el/la cliente actualmente? (Nombre, parentesco y edad)
Nombre

Parentesco

Edad

Existe algn conflicto familiar? Cul?


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Algn miembro familiar ha padecido/padece de:

Esquizofrenia Problemas de Comportamiento Problemas Matrimoniales

Psicosis
Depresin
Alcoholismo
SIDA/VIH
Suicidio

Problemas Neurolgicos
Discapacidad Intelectual
Epilepsia o Convulsiones
Problemas Emocionales
Trastornos de Ansiedad

Uso de drogas
Problemas de Aprendizaje
Hiperactividad
Otras
Especifique: ___________________

B. Patrn de Relaciones Interpersonales: (Familiares, amistades, en el trabajo, en la iglesia,


etc.)
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C. Cmo fue su desarrollo? (Aspectos positivos y negativos)
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D. Historial de Trabajo:
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E. Historial Acadmico/Educacin
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F. Historial psicolgico/psiquitrico
Ha asistido anteriormente a un/a psiclogo/a? Si

No; Razn: ______________________

Ha asistido anteriormente a un/a psiquiatra/a? Si

No; Razn: ______________________

Ha sido diagnosticado con algn trastorno mental? Si

No; Especifique: ______________

G. Historial Mdico
Usted ha padecido/padece de:

Esquizofrenia
Psicosis
Depresin
Alcoholismo
SIDA/VIH
Ideacin/

Problemas de Comportamiento Problemas Matrimoniales

Problemas Neurolgicos
Discapacidad Intelectual
Epilepsia o Convulsiones
Problemas Emocionales
Trastornos de Ansiedad

Intentos suicidas

Varicela
Sarampin

Uso de drogas
Problemas de Aprendizaje
Hiperactividad
Otras
Especifique: ___________________

Asma
Alergias

Si ingiere algn medicamento, informar cul, desde cundo lo utiliza, el propsito del mismo y
sus efectos secundarios.
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H. Historial Espiritual
Prctica alguna religin? Si

No; Especifique: ______________

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I. Uso y Abuso de Drogas
Utiliza o ha utilizado alcohol? Si

No

Utiliza o ha utilizado drogas? Si

No

Si la contestacin es si, especifique:


Nombre

Cantidad

Frecuencia

Edad de comienzo

J. Historial de violencia/trauma: (Experiencias que han afectado su desarrollo o


funcionamiento sexual incluyendo experiencias positivas y negativas traumas y/o abuso
sexual)
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Examen mental/ Nivel de funcionamiento


Apariencia fsica e higiene

Desaliado Pobre higiene Mal olor Halitosis Apropiado Buena higiene


Vestimenta
Apropiada No apropiado Sobre arreglado Estrafalario
Estado de nimo
Eutmico Triste Disfrico Ansioso Alegre Irritable Eufrico/expansivo Agitado Anhedonia Deprimido
Afecto
Estable Lbil Expresivo Inapropiado Restringido Embotado Incongruente Congruente Cambiante
Ventilacin de sentimientos

Requiri sostengo emocional

Adecuada Ocasional Poca Ninguna

Ocasional Poco Ninguno Frecuente

Juicio
Pobre Adecuado

Introspeccin
Pobre Adecuada

Orientacin
Orientado x4 Orientado lugar Orientado persona Orientado tiempo Orientado situacin Desorientado
Disturbios perceptuales
Ninguno Confusin Alucinaciones Despersonalizacin Ideas de persecucin Delirios
Ideas de desesperanza Ideas de grandeza Rumiaciones Ideas obsesivas Delirios somticos
Pensamiento
Lgico Coherente Relevante Organizado Incoherente Irrelevante Desorganizado Negativo
Capacidad de pensamiento
Denota comprensin Muestra comprensin Se perciben limitaciones o deficiencias cognoscitivas
Memoria
Remota Adecuada Menoscaba

Fuga de ideas

Inmediata Adecuada Menoscaba

Habla/lenguaje
Normal, adecuado Tono alto Incoherente Pobre vocabulario Pobre contenido Mutis Coherente Divaga Articulado
Espontneo Tartamudez Rpido, apresurado Verborreico Ecolalia Usa lenguaje abstracto Lenguaje tangencial
Lenguaje circular
Actitud
Cooperadora Reservada Receptiva Agresiva Impulsiva Demandante Oposicional/Desafiante

Resistente

Conducta
Sobreactividad Agitacin psicomotora Enlentecido Hiperactivo Tics Apropiado Calmado Asustado Nervioso
Contacto Visual

Evasivo Normal/apropiado Escaso


Nivel de atencin

Selectiva Distrado Estable Variante


Evaluacin de riesgo
Ideas suicidas Ideas homicidas Plan No presenta Automutilacin Intentos actuales Intentos anteriores