Kepada Yth

Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Timur
Di Martapura
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sabar widodo
Tempat tanggal lahir : belitang, 30 juli 1981
Alamat
: peruahan puskesmas Taraman kec. SS III Kab. OKU Timur
Jenis Kelamin :Pria
Tahun Lulusan : 2009
Nomor Registrasi:
Hari Praktek Dokter:senin s/d minggu
Jam Praktek Dokter: 24 jam
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan untuk mendapa
tkan Surat
Ijin Praktik (SIP) untuk yang ke 2 kali dengan alamat praktik :
UPTD PUSKESMAS PURWODADI KEC. BELITANG MULYA PROV-SUM-SEL POS 32385 JL. Raya
Gumawang Tugu Mulyo BK-16 Telp 081367326178

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.Memiliki Surat Tanda Registrasi Dokter yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
2.Foto copy ijasah 3.Surat Rekomendasi dari organisasi profesi di
Wilayah tempat praktik4.Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6
sebanyak 4 (empat) lembar
5.Rekomendasi Puskesmas setempat (bagi perorangan ).
Foto Copy KTP
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Belitang 26 oktober 2016
Yang memohon

Sabar widodo