Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG


UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN


PROGRAM
BULANTAHUN 2016
N
O

JENIS KEGIATAN

WAKTU
PELAKSANAAN

TEMPAT

SUMBER DANA

PELAKSANA

PENANGGUNG
JAWAB

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

JADWAL KEGIATAN PROGRAM KEGIATAN


PROGRAM
BULANTAHUN 2016
N
O

JENIS KEGIATAN

SASARAN

WAKTU

TEMPAT

PELAKSANA

KET

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

TINDAK LANJUT HASIL IDENTIFIKASI


PROGRAM
BULANTAHUN 2016
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
DAN HARAPAN PELANGGAN
N
O

TGL

UMPAN BALIK

SUMBER

TINDAK LANJUT
TGL

KEG

SASARAN

PELAKSANA

EVALUASI HASIL TINDAK LANJUT


HASIL

TGL

KEGIATAN

MASALAH

TINDAK
LANJUT

PELAKSANA

KET

Diisi dengan usulan masyarakat saat pelaksanaan kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

ANALISA DAN MONITORING AKSES KEGIATAN


PROGRAM
BULANTAHUN 2016
JADWAL PELAKSANAAN

WAKTU PELAKSANAAN

KEGIATAN

TEM
PAT

WAKTU
TEM
PAT

WAKTU

1.
2.
3.
4.

MONITORING

S = SESUAI, T = TIDAK SESUAI


EVALUASI DIISI DENGAN :
JADWAL KEGIATAN
LOKASI PELAKSANAAN
MATERI PELAKSANAAN
TINGKAT KEHADIRAN PESERTA

:
:
:
:

SASA
RAN

WAKTU

TEM
PAT

SASA
RAN

SASA
RAN
S

EVALUASI

TINDAK LANJUT

( apakah sudah di diketahui masyarakat )


( apakah mudah di jangkau masyarakat / sesuai harapan masyarakat )
( apakah mudah dimengerti, metode pelaksanaan, alat bantu penyampaian materi )
( Prosentasi kehadiran peserta )

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

IDENTIFIKASI MASALAH,ANALISA DAN TINDAK LANJUT HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN


PROGRAM
BULANTAHUN 2016
N
O

PROGRAM

SUB PROGRAM

MASALAH/KENDALA

ANALISA

RENCANA TINDAK
LANJUT

EVALUASI

DIISI PERMASALAHAN DARI :


BIAYA , SARANA , METODE PELAKSANAAN , TENAGA KESEHATAN , MASYARAKAT ( TERMASUK HUBUNGAN LINTAS HUBUNGAN SEKTOR),REGULASI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

N
O

TGL

KELUHAN

IDENTIFIKASI,DAN TINDAK LANJUT KELUHAN PELANGGAN UKM


PROGRAM
BULANTAHUN 2016
TANGGAL
SUMBER
TINDAK LANJUT
PENYAMPAIAN
TINDAK LANJUT

TTD

PENANGGUNG
JAWWAB

Diisi dari keluhan pelanggan dari kotak saran maupun keluhan yang disampaian kepada manajemen puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
UPTD PUSKESMAS KASEMBON
ALAMAT : Jalan Raya Kasembon No21, (0354)326264) Kode Pos 65393

ANALISA DAN TINDAK LANJUT PENCAPAIAN PROGRAM :.


BULAN :.
NO

PROGRAM

INDIKATOR

TARGET

CAKUPAN
/ CAPAIAN

MASALAH

PENYEBAB

TINDAK LANJUT

EVALUASI