Fisiopatologas

DENGUE, ZIKA, CHINKUNGUNYA

Dengue:
La gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia y de la magnitud de las sustancias reactivas de la fase
aguda, dando una gama de cuadros clnicos que van desde infecciones inaparentes,cuadro febril inespecfico, Fiebre por
Dengue Dengue Clsico, Dengue Hemorrgico (DH), hasta el ms grave, el Sndrome de choque por Dengue (SSD).
El da de la defervescencia, cuando desaparece la fiebre, o da cero (0), es el da crucial para el paciente: evoluciona
hacia la curacin o evoluciona hacia cualquiera de las cuatro formas de Dengue Hemorrgico.
Los monocitos y las clulas endoteliales infectadas por virus Dengue son blanco del FNT-a y de anticuerpos autoinmunes que lesionan y/o inducen apoptosis de dichas clulas.
Por otra parte, entre las sustancias reactivas de la fase aguda, la interleucina 8 (IL-8) y el FNT-a han sido las ms
estudiadas para explicar la fisiopatologa del Dengue Hemorrgico, cuyo evento esencial es el aumento en la
permeabilidad vascular, lo que causa escape de plasma del espacio intravascular hacia el espacio intersticial con los
consiguientes derrames en las serosas y el edema. La IL-8 y el FNT-a lesionan a las protenas de la Zonula Occludens y
su Unin Estrecha (el espacio intercelular entre las clulas del organismo, incluyendo a las clulas endoteliales de los
vasos sanguneos, que regular el flujo de lquidos entre los espacios intra-vascular y elintersticial) como son las claudinas,
la ocludina y la e-caderina, as como al citoesqueleto al que estn unidas.
Hemorragias :las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular, de
la trombocitopenia, y de la disfuncin de las plaquetas. Los factores de coagulacin tambin estn alterados debido en
parte a la disfuncin heptica por la invasin viral.
Aumento de la permeabilidad vascular: La lesin de las esclusasde la Zonula Occluden (Claudinas, e-caderina,
occludina) provoca un escape de lquidos del espacio intra-vascular al espacio extra-vascular, lo que describi Halstead
como un sndrome diarreico hacia el interior del organismo.
La hipovolemia desencadena una serie de respuestas homeostticas que tienen como fin mantener una mejor perfusin
de los rganos ms nobles de la economa, como son el encfalo, el corazn y el hgado, en detrimento de otros rganos
como son la piel y los msculos. Estos cambios obedecen a la respuesta de los vasos sanguneos de resistencia a la
hipovolemia y a la hipoxia, resultante de la menor perfusin de los territorios corporales menos irrigados. En el sistema
nervioso central se liberan catecolaminas, las cuales van a producir vasoconstriccin de las venas y arterias tanto
perifricascomo pulmonares. Tambin se secreta vasopresina (AVP) (hormona antidiurtica, HAD). La AVP va a actuar
sobre los receptores V2 de los tbulos renales y clulas epiteliales promoviendo una mayor absorcin de agua. En los
receptores V1 de los vasos sanguneos la AVP estimula los canales de Calcio VOCC (Voltaje Operated Calcium
Channels), NSCC (Non Selective Calcium Channels) y SOCC (Stored Operated Calcium Channels) con lo que ingresa el
Calcioextracelular y se libera el Calcio intracelular del retculo endoplsmico y de la calmodulina. Lo que produce
vasoconstriccin. Se activa el eje Renina-Angiotensina Aldosterona. La Aldosterona va a actuar sobre los canales de
Sodio epiteliales (ENaC) y se produce absorcin de sodio (y agua) en glndulas lacrimales, salivales, sudorparas, y en
colon.
La hipoxia, producto de hipoperfusin de los tejidos menos nobles, va a producir vasocontriccin en vasos de resistencia
pulmonares y vasodilatacin en los vasos de resistencia perifricos. La hipoxia y la acidemia disminuyen la produccin de

Snchez Olmos Mariana

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sustancias reactivas de oxgeno (SRO) en vasos pulmonares. El aumento de la concentracin de hidrogeniones ms la

disminucin de SRO abren los canales de Potasio rectificadores I Kir), lo que permite el ingreso de K" a los miocitos de
los vasos pulmonares; a su vez se cierran los Kv (canales de K+ sensibles al voltaje) y se impide la salida del K +. Estos
movimientos causan despolarizacin celular que estimula la apertura de los canales de Ca, ingreso del mismo y
vasoconstriccin, que se suma al efecto de catecolaminas y AVP.
Mientras tanto en los vasos perifricos aumentan las SRO y los hidrogeniones, esto provoca apertura de los canales de
Potasio sensibles a ATP (KATa) y salida del K+ intracelular, cierre de los Kir con lo que no ingresa potasio, y se produce
hiperpotasemia, lo que hiperpolariza a los miocitos de los vasos perifricos, se cierran los canales de Calcio tipo L,
sensibles al voltaje. No penetra Calcio, y se produce vasodilatacin, que contrarresta a la vasoconstriccin producida por
AVP y catecolaminas.
En el Dengue Hemorrgico predomina la vasodilatacin sobre la vasoconstriccin. El perodo de shock por Dengue se
presenta el da que desaparece la fiebre (da 0) y dura 72 horas o menos. El descenso de la presin arterial media (PAM)
tiene un comportamiento variable: puede aparecer una vez (62% en nuestros casos), dos ms veces durante este
perodo que usualmente es de 24 horas. La duracin de esta cada de la PAM vara entre 15 minutos y 39 horas, ms
frecuentemente entre 2 y 12 horas en 67% nuestros casos. La amplitud de este descenso tambin es variable: menos del
10% del valor medio para la edad de la PAM, como en nuestro caso de 39 horas de duracin, hasta 20% en los casos
ms graves.
Mecanismos fisiopatolgicos en dengue ya identificados como importantes

Infeccin directa por el virus

Cambios inmunolgicos
Amplificacin viral mediada por anticuerpos
Induccin de la autoinmunidad
Trastornos de la coagulacin
La activacin del sistema del complemento
Cambios hematolgicos (trombocitopenia, leucopenia y hemoconcentracin, pueden tener varias causas)
Prdida de plasma (el fenmeno patolgico ms importante para el Sndrome de Choque por Dengue)

Infeccin directa clnicamente importante en los siguientes tejidos y organos

clulas endoteliales
hgado
mdula sea
bazo

Snchez Olmos Mariana

corazn
cerebro
pulmn

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Chinkungunya

La presencia del mosquito Aedes Aegypticomo vector del dengue y ahora de la Chikungunya, de sus respectivos

virus en Las Amricas ha generado el miedo que se aprecia en la poblacin ante el avance progresivo e incontrolable de
la epidemia, as como la falta oportuna y clara de informacin sobre sus caractersticas.

Las infecciones virales slo aparecen cuando estos microorganismos penetran a las clulas vivas y cuando,

mediante la transferencia de sus componentes genticos logran desarrollar las enfermedades; dependiendo de sus
llamados virones, cantidades y velocidad de multiplicacin; de la respuesta inmunolgica del husped, su edad y
condiciones de salud; del medio ambiente; de la poblacin o grupos sociales susceptibles , y de los factores que
determinan su condicin evolutiva de agudas, crnicas o latentes.

Ante

el

comportamiento

clnico

epidemiolgico

de

los

casos

observados,

podemos sealar la

participacin predominante de cinco sistemas o aparatos de los pacientes que se advierten en la actual epidemia de
Chikungunya, es decir, inmunolgico y seo articular, neural o neurognico, psico-social, de complicaciones orgnicas,
y de las lneas generales del tratamiento fisiopatolgico, identificndose en cada uno de ellos sus etapas clnicas,
anatmica y funcionalmente definidas, la concurrencia de otras infecciones virales, y las complejas modalidades del
tratamiento.

En el sistema inmunolgico y seo articular el proceso se inicia con la simple entrada del virus (CHIKV)

al cuerpo humano, por el bloqueo simultneo de los glbulos blancos macrfagos responsables de su defensa, as
como por

la

produccin

de

sustancias

facilitadoras

de

la inflamacin y el dolor locales, especialmente

articular que ocasiona el virus, entre ellas las llamadas prostaglandinas, citoquinas, interferones y factores de muerte
tumoral.

La inflamacin y el dolor articulares son regulados en el Sistema Nervioso Central (SNC) a nivel de su eje

hipotlamohipfisisariosuprarrenal mediante la produccin de la hormona pro inflamatoria (CRH) y de las clulas

mastocitos, con la liberacin de las diferentes histaminas y posteriormente por la auto regulacin a travs de estas
mismas glndulas suprarrenales que liberan como respuesta antagnica el cortisol con efecto antiinflamatorio,
logrndose completar de esta manera el ciclo automtico de la inflamacin articular ocasionada por el CHIKV.

En el caso de la epidemia el virus ocasiona lesiones directas temporales o definitivas sobre las articulaciones

y sus componentes estructurales y funciones: eliminado el liquido sinovial en su condicin de lubricante articular;
destruyendo la

membrana y cpsula sinovial

como productora

y almacn de

dicho

liquido,

y daando o

desapareciendo el cartlago articular en su papel de amortiguador entre los huesos de las articulaciones.

Dependiendo de la agresividad, intensidad de accin y duracin de los efectos inmunolgicos del

CHIKV, se puede producir el deterioro de los extremos de los huesos que las componen, as como la repeticin peridica
de tales dolores y molestias como si se repitiera

la fase aguda de la enfermedad y que nunca mejorara ni

terminara, especialmente durante los calambres inesperados y las crisis dolorosas en el reposo nocturno, en
determinadas posiciones y movimientos de las extremidades; en los casos de tratamiento inadecuado o exagerado, y
cuando las condiciones de salud de la persona se

hubieran

empeorado

por

otras

complicaciones

derivadas o

asociadas a la Chikungunya.

En

todos

los

casos,

los procesos y cambios

articulares

descritos

en

funcin

de

la fisiopatologa

ocasionada por el virus, constituyen las causas directas de la inflamacin, el intenso dolor, las molestias

generales, las lesiones y complicaciones que desde una semana de iniciado el padecimiento hasta por lo menos tres a
cinco aos despus podran mantenerse como los inconvenientes clnicos latentes de la Chikungunya.

Referencias digitogrficas:

Ribas Freitas Andr Ricardo, Fisiopatologa de la Enfermedad Dengue, (octubre 2012) Curso Internacional
Enfrentar el Dengue, Guadalajara, Mxico.

Dr. Daniel Pizarro, Fisiopatologa del Dengue, Academia Nacional de Ciencias, Costa Rica.
Dr. Bernardo Defillo M., Mdico Internista y Cardilogo, Primer Superintendente de Salud, Repblica
Dominicana.