Anda di halaman 1dari 2

ASESMEN THT

No. Rekam Medis :


25/F/RM/RSRP/01/2014
Nama Pasien
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Lengkap
Status Perkawinan
Kebangsaan
No. Telepon
Riwayat Alergi Obat
Tgl Kunjungan
Tekanan darah

:
:
:
Laki - laki
Perempuan
:
:
:
:
:
:
Ya
Tidak
Nama obat
: /../..
:
mmHg
Nadi :
x/m
BB :
kg
Skala nyeri
:

Anamnesis

Keluhan Utama

Fax

:
Suhu

RR :

x/m

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Kondisi umum

:
Telinga

Hidung

Daun telinga

Kavum nasi

Liang telinga

Konka inferior

Membran timpani

Konka medis

- Refleks cahaya :
Rinne
:
Weber
:
Schabach
:
Audimetri
:
Timpanometri
:
Fungsi tuba eustachius
Reflek stapedius
:
Kepala

Leher

Meatus media
Septum

Lainnya

:
:
:
:
:

Tenggorokan
Orofaring

- tonsil
- arkus faring
- dinding posterior
Nasofaring

Laring

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Radiologi

Test Pendengaran

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi/Pengobatan

Anjuran
Kontrol kembali

Tindakan/Rencana tindakan

:
1
2
3
4

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

:
:
:
:

20..
20..
20..
20..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada :


pasien
keluarga pasien, nama :
hubungan dengan pasien
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ....

Rawat Inap
:
Indikasi rawat inap :

Nama & ttd


dokter/DPJP

Nama & ttd


pasien/keluarga

RS.RP , 20..
Dokter pemeriksa/DPJP

( dr Sp,THT )