Anda di halaman 1dari 1

DOKUMENTASI PERSIAPAN PULANG

Nama pasien

No. registrasi :
1.

Alasan pemulangan :
Intruksi Dokter
Atas permintaan sendiri, alasan ..

Obat-obatan :
Resep harus di tebus
Obat dibawa pulang
Jenis
..
..

2.

Dosis dan cara pemakaian


..
..

3.

Pendidikan kesehatan dan demontrasi yang telah diberikan :


a. perawatan diri
Personal hygiene
b. Diet/nutrisi
( Ya / Tidak )

4.

Berkas yang dibawa pulang :


USG
Hasil Laboratorium
Rotgen
Resume : // .
Lain-lain

5.

Jadwal kontrol kembali : / / ..


Dijelaskan
Tidak dijelaskan
Langsa, Oktober 2016
Tanda tangan perawat

Tanda tangan perawat

(_______________________)

(_____________________)