SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP GEDONG AIR BANDAR LAMPUNG

Lingkarilah pada jawaban Anda:

Bahasa sehari-hari
: a. Indonesia
Tingkat Pendidikan
: a. Tidak sekolah
Pekerjaan
: a. Tidak bekerja
Jenis Kelamin
: a. Perempuan
Umur
: .................... tahun

b. Daerah (...........................)
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
b. Bekerja (..........................)
b. Laki-laki

1. Bagaimana pendapat Anda tentang kemudahan

prosedur pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
2. Bagaimana pendapat Anda tentang kepastian
persyaratan pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
3. Bagaimana pendapata Anda tentang
kedisipllinan petugas dalam memberi
pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
4. Bagaimana pendapat Anda tentang tanggung
jawab dalam memberi pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas
d. Sangat puas
5. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepetan
dalam memberi pelayanan:

a. Tidak puas
b. Kurang puas

No. Responden : ........... (diisi petugas)

d. Tamat SMA

c. Cukup puas
d. Sangat puas

6. Bagaimana pendapat Anda tentang kesopanan

dan keramahan pegawai memberi pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
7. Bagaimana pendapat Anda tentang keterbukaan
informasi terkait pelayanan di tempat kami:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
8. Bagaimana pendapat Anda tentang penguasaan
materi pada pegawai dalam memberikan
pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
9. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan
lingkungan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas

e. Tamat Perguruan Tinggi

10. Bagaimana pendapat Anda tentang daya

tanggap (responsive) dalam memberikan
pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
11. Bagaimana pendapat Anda tentang ketepatan
waktu dalam memberikan pelayanan:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
12. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan
ruangan dan fasilitas di ruang pelayanan kami:
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
13. Bagaimana biaya/tarif proses pelayanan kami:
(jika pasien umum)
a. Tidak puas
c. Cukup puas
b. Kurang puas d. Sangat puas
Kritik dan Saran: