DAFTAR NAMA MURID

Urt

NOMOR
Induk
NISN

Nama Murid

L/P

Tempat dan
Tanggal Lahir

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Mengetahui

Juntikedokan,

Alamat Rumah

Kepala Sekolah

Wali Kelas

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

13

KETERANGAN TENTANG KEADAAN KESEHATAN / FISIK MURID

No.
Urt

Berat Badan
Pada Semester
(Kg)
I

II

Tinggi Badan
Pada Semester
(cm)
I

II

Gol.
Cacat Tubuh
Darah

Pernahkah
Sakit Keras
Nama
Penyakit

Kegemaran

Bilamana

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Juntikedokan,
Mengetahui

Wali Kelas

Kepala Sekolah

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

14

KETERANGAN TENTANG ORANG TUA / WALI MURID

No.
Urt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

NAMA ORANG TUA /

WALI

UMUR
(Th)

Agama

Pendidikan
Tertinggi

Pekerjaan

Alamat

Mengetahui

Juntikedokan,

Kepala Sekolah

Wali Kelas

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

15

KETERANGAN TENTANG KEADAAN KELUARGA MURID

Tinggal Pada
No.
Urt

Ayah
Ibu

Ayah

Ibu

Orang
Lain

Anak
Nomor
Kandu
Ke
ng

Banyak Saudara
Tiri

Bahasa
Sehari - Agama
Angka
Jumlah
hari
t

Keadaan Sosial Ekonomi

Mewah Baik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Mengetahui

Juntikedokan,

Seda Kuran
ng
g

Catatan

Kepala Sekolah

Wali Kelas

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

16

ASPEK PERKEMBANGAN SEMESTER I

No.
Urt

Moral

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Keterangan

Inteligensi

Pertumbuhan
Jasmani

Sosial
Perkembangan Bakat Terpendam
Kemasyarak
Kesenian Olahraga Pramuka
Hoby
atan

Keterangan

+ + = BIla Menunjukkan Perkembangan Positif

+ = Perkembangan Normal

Mengetahui

Juntikedokan,

= Tidak Ada Perkembangan

Kepala Sekolah

Wali Kelas

= Perkembangan menurun
SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I
NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

17

ASPEK PERKEMBANGAN SEMESTER II

No.
Urt

Moral

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Keterangan

Inteligensi

Pertumbuhan
Jasmani

Sosial
Perkembangan Bakat Terpendam
Kemasyarak
Kesenian Olahraga Pramuka
Hoby
atan

Keterangan

+ + = BIla Menunjukkan Perkembangan Positif

+ = Perkembangan Normal

Mengetahui

Juntikedokan,

= Tidak Ada Perkembangan

Kepala Sekolah

Wali Kelas

= Perkembangan menurun
SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I
NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

18

Catatan : Tentang Kejadian - kejadian Penting Yang bersifat

Pedagogis dan Usaha - usaha untuk Penyelesaiannya
No.
Urt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Tanggal

Kejadian Penting yang dialami oleh

anak

Upaya - upaya Pendidikan

yang Dijalankan

Hasilnya

Mengetahui
Kepala Sekolah

Juntikedokan,
Wali Kelas

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

19

KETERANGAN TENTANG ASAL MULA ANAK MASUK SEKOLAH INI

No.
Urt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Rumah
Tangga

Pindahan Dari
Teman Kanak - kanak Tahun
dan Nomor STTB
Nama Sekolah Asal
Tanggal

Dari Kelas

Diterima
Tanggal

Mengetahui
Kepala Sekolah

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

Juntikedokan,
Wali Kelas

NIP.

20

REKAPITULASI KEADAAN MURID

Bulan

Banyak
Murid yang
Murid pada
Keluar
Permulaan
dalam
Bulan
Bulan
L

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Jml

Murid baru
yang
Banyak
masuk
pada akhir
dalam
bulan
bulan

P Jml L

P Jml L

P Jml 6

Banyaknya Murid yang berumur Thn

9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah

Bulan

Banyak
Murid yang
Murid pada
Keluar
Permulaan
dalam
Bulan
Bulan
L

Jml

Murid baru
yang
Banyak
masuk
pada akhir
dalam
bulan
bulan

P Jml L

P Jml L

P Jml 6

Banyaknya Murid yang berumur Thn

9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah

Mengetahui,
Kepala MIN Juntikedokan,

Juntikedokan,
Wali Kelas,

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

________________
NIP.:

21

21

PEDOMAN KUNJUNGAN RUMAH

NO

Identitas siswa

Nama Siswa

Nama Orang Tua Siswa

Pekerjaan Orang Tua Siswa

Alamat

Tujuan Kunjungan

INFORMASI YANG DIPERLUKAN

LETAK RUMAH

Jarak dari Rumah

Luas Bangunan Rumah

Perlengkapan Rumah

Kebersihan Rumah

Lingkungan Rumah

FASILITAS BELAJAR

Ruang Belajar

Meja Belajar

Perlengkapan Belajar

Suasana Belajar

HUBUNGAN / SUASANA BELAJAR

Hubungan dengan Ibu

Hubungan dengan Bapak

Hubungan dengan Adik

Hubungan dengan Kakak

Hubungan dengan Sekolah

Hubungan Orang Tua dengan Anak

LAIN-LAIN

Mengetahui

INFORMASI YANG DIDAPAT

Juntikedokan,

Kepala MIN Juntikedokan

Wali Kelas

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19691020199703 1 004

NIP.

25

No.
Urt

10

11

12

13

14

15
NAMA SISWA

Jumlah Nilai

PD

B. Inggris

B. Indramayu

Penjaskes

SBK

IPS

IPA

Matematika

Bahasa Arab

B. Indonesia

PKn

SKI

Fiqih

Akidah Akhlaq

Kelakuan

Alpa

Izin

Sakit

Rangking Kelas No

Nilai Rata - rata

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

Qur'an Hadits

SEMESTER

DAFTAR NILAI AKHIR TIAP - TIAP SEMESTER

No.
Urt

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah Nilai

PD

B. Inggris

B. Indramayu

Penjaskes

SBK

IPS

IPA

Matematika

Bahasa Arab

B. Indonesia

PKn

SKI

Fiqih

Akidah Akhlaq

Kelakuan

Alpa

Izin

Sakit

Rangking Kelas No

Nilai Rata - rata

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

Qur'an Hadits

SEMESTER

NAMA SISWA

No.
Urt

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

NIP. 19691020199703 1 004

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP.

Mengetahui
Juntikedokan,

Kepala Sekolah
Wali Kelas

Kelakuan

Alpa

Izin

Sakit

Rangking Kelas No

Nilai Rata - rata

Jumlah Nilai

PD

B. Inggris

B. Indramayu

Penjaskes

SBK

IPS

IPA

Matematika

Bahasa Arab

B. Indonesia

PKn

SKI

Fiqih

Akidah Akhlaq

Qur'an Hadits

SEMESTER

NAMA SISWA

Keterangan

Kerapihan

Kerajinan

Keterangan

Kerapihan

Kerajinan

22

Keterangan

Kerapihan

Kerajinan

DAFTAR PENERIMAAN DAN PENGEMBALIAN BUKU RAPORT

KELAS : .
SEMESTER : I (satu)

No
1

NAMA

Tanggal
Penerimaan

Paraf
1

2
3

42

18
19

20
21

20
21

22
23

22
23

24
25

24
25

26
27

26
27

28
29

28
29

30
31

30
31

32
33

32
33

34
35

34
35

36
37

36
37

38
39

40
41

17

19

38
39

16

18

36
37

15

17

34
35

14

16

32
33

13

15

30
31

12

14

28
29

11

13

26
27

10

12

24
25

11

22
23

10

20
21

18
19

16
17

14
15

12
13

10
11

8
9

6
7

Paraf

4
5

Tanggal
Pengembalian

38
39

40
41

40
41

42

42

Mengetahui,
Kepala MIN Juntikedokan,

Juntikedokan,
Wali Kelas,

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

NIP.: 19691020199703 1 004

_________________
NIP.:

23

DAFTAR PENERIMAAN DAN PENGEMBALIAN BUKU RAPORT

KELAS :
SEMESTER : II (dua)
No

NAMA

Tanggal
Penerimaan

Paraf

Tanggal
Pengembalian

Paraf
1

3
4

5
6

7
8

10

9
10

11

10

11

12

11
12

13

12

13

14

13
14

15

14

15

16

15
16

17

16

17

18

17
18

19

18

19

20

19
20

21

20

21

22

21
22

23

22

23

24

23
24

25

24

25

26

25
26

27

26

27

28

27
28

29

28

29

30

29
30

31

30

31

32

31
32

33

32

33

34

33
34

35

34

35

36

35
36

37

36

37

38

37
38

39

38

39

40

39
40

41

40

41

42

41
42

Mengetahui,

42

Juntikedokan,

Kepala MIN Juntikedokan,

Wali Kelas,

SAEPUDIN, S.Ag. M.Pd.I

_________________

NIP.: 19691020199703 1 004

NIP.:

24