BAB.IV.

UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

: DARA JUANTI KECAMATAN SINTANG

: SINTANG
: 28 MARET 2016
`
:

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.1.

SKOR

SKOR Maksimal

FAKTA/ANALISIS
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masy. ada
kerangka acuan, metode, intrumen, analisis kebut. Masy. Ada
dokumen hasil analisis dan identifikasi kebut. Keg dan rencana keg. Ukm. Ada
Rencana Kegiatan Program yang ditetapkan oleh Ka. Puskesmas. Ada
bukti pelaksanaan sosialisasi kepada masy (und,absen,foto,TOR). Ada
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan Linsek. Ada
Rencana keg. Program yang ditetapkan oleh Ka. Pusk (TOR dan RUK). Ada
100.00%

Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksana program

Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan RTL
Ada SPO pembahasan umpan Balik, dokumen pelaks, hasil dan RTL
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
belum Ada bukti evaluasi
80.00%

sudah ada indentifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb

ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif
Inovasi sudahbahas di forum RW Siaga dan KP. ASI
Ada evaluasi
Ada sosialisasi keg inovatif
100.00%

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
Jumlah

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2

10
10

10
10

EP 3

10

10

EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP
EP
EP
EP

3
4
5
6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2

10
10
50

10
10
50

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

10
10
10
10
60

10
10
10
10
60

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

data kepegawaian pelaksana program
bukti pelaksanaan disosialisasi
bukti pelaksanaan kegiatan program
bukti evaluasi dan tindak lanjut

100.00%

Ada bukti penyampaian informasi (spanduk PIN dan spanduk DBD, SMS tentang
ASI, Jadwal Pelayan di Puskesmas Saigon, surat pemberitahuan kegiatan
penyuluhan Napzah, HIV/ AIDS))
ada bukti Penyampaian Informasi kepada LP terkait (Jadwal kegiatan UKM)
ada bukti Penyampaian Informasi kepada LS terkait (Lokmin September 2015,
Undangan RW Siaga lewat SMS))
bukti evalusi tentang pemberian informasi kepada sasaran, LP/LS terkait. (Jadwal
PIN, Laporan Capaian PIN, Dokumen sosialisasi PIN di Puskesmas, Dokumentasi
PIN di Kelurahan )
RTL dan Tindak Lanjut
100.00%

Ada jadwal pelaksanaaan kegiatan UKM

Ada rencana kegiatan program (KAK PIN)
Surat Undangan Sosialisasi PIN, Notulen, Dokumentasi, daftar hadir, dan surat
pemberitahuan persiapan PIN)
ada evaluasi terhadap akses, Laporan Rekapitulasi PIN, Jadwal PIN.
Surat pengantar hasil Laporan Rekapitulasi PIN
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaks keg
100.00%

Ada SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelak. Keg. Dgn masy
Ada SOP

EP 3
EP 4

10
10

10
10

EP 5
Jumlah

10
50

10
50

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.2.6

Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

Total Skor

500

Ada SOP Monitoring,evaluasi monitoring (SOP monitoring dan Evaluasi)

Aada SOP Evaluasi (Sop monitoring dan Evaluasi)
sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi (KAK, Laporan kegiatan Pelaksanaan
TL, Surat Pemberitahuan, Jadwal Posyandu)
100.00%

Lokmin September, SPM 2015

Lokmin September, SPM 2015
Lokmin September, SPM 2015

60.00%

media lewat sms, tidak ada SK

ada SK
ada bukti analisis keluhan (rekapitulasi pengaduan masyarakat)
ada bukti analisis keluhan (rekapitulasi pengaduan masyarakat)
ada dokumentasi penyampaian informasi ttg umpan balik dan TL
100.00%

ada SK
SPM 2015
ada hasi pengumpulan data, analisis pencapaian indikator 2015
Ada Laporan Lokmin Nopember 2015
ada Dokumentasi hasil analisis dan TL (foto penyerahan tripot)
100.00%

Total EP
CAPAIAN

530
94.34%

REKOMENDASI

akan di print
akan di print

akan di print

g. Dgn masy

akan di print