Bedah-Iskandar Japardi3 PDF
Bedah-Iskandar Japardi3 PDF
Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Berjalan/gait ada suatu proses kompleks yang dipengaruhi oleh sejumlah
mekanisme tubuh dan merupakan hasil dari kerjasama dari berbagai jenis
refleks. Berjalan secara normal biasanya tidak menarik perhatian. Gangguan
berjalan dapat dijumpai pada berbagai keadaan. Faktor-faktor mekanis seperti
penyakit pada otot, tulang, tendon, dan sendi berperan penting pada terjadinya
gangguan berjalan. Penyakit pada susunan saraf sangat sering menyebabkan
gangguan berjalan, dan kadang-kadang hanya dengan memperhatikan cara
berjalan saja dapat ditentukan adanya penyakit pada susunan saraf. Gangguan
berjalan dapat merupakan akibat gangguan sistem motorik dari berbagai
tingkatan (korteks motorik dan jaras dosendensnya, kompleks ekstra piramidal,
serebelum, sel-sel kornu enterior, saraf motorik perifer atau otot). Gangguan lain
yang juga dapat menyebabkan gangguan/perubahan cara berjalan adalah
gangguan psiko motor (hiteria dan malingering), gangguan kompleks vestibuler,
gangguan pada saraf sensorik, kolumna posterior, dan jaras averen serebeler.
ANATOMI DAN FISIOLOGI BERJALAN
Proses berjalan merupakan suatu proses yang kompleks yang membutuhkan
keutuhan berbagai struktur dan mekanisme saraf. Struktur dan mekanisme saraf
ini menyelenggarakan pengaturan untuk proses berjalan.
Korteks motorik
Korteks motorik primer (area Brodmann 4) terletak pada gyrus presentalis
lobus frontalis, terbentang dari fisura lateralis hingga batas dorsal hemisfer dan
sebagian permukaan media lobus frontalis rostal dari lobulus parasentralis.
Korteks motorik primer berhubungan dengan penampilan gerakan. Disebelah
rostal area motorik primer tedapat kortesk premotor (area Brodmann 6). Pada
permukaan lateral hemisper yang berhubungan dengan pemuliaan (inisiasi)
gerakan. Area motorik tambahan terdapat pada aspek medial dari area 6 pada
penampang sagital, rostal dari lobulus parasentral. Area ini aktif selama
persiapan gerakan setelah inisasi gerakan. Fungsi area ini terutama berhubungan
dengan gerakan kompleks pada anggota gerak termsuk gerakan anggota gerak
bersama pada kedua sisi tubuh.
Jaras jaras desenden dari korteks serebri yang mempengaruhi aktivitas motorik.
Traktus kortikospinalis (piramidalis)
Jaras ini mulanya dianggap sebagai yang memulai dan mengendalikan setiap
aktifitas otot volunter. Kemudian diketahui bahwa jaras ini terutama
berhubungan dengan gerakan terlatih dari otot-otot distal anggota gerak dan
gerakan halus terutama tangan dan kaki. Jaras ini umumnya menfasilitasi
aktifitas motorneuron untuk otot-otot fleksor dan menginhibisi aktivitas untuk
otot-otot ekstensor.
Serebelum
Serbelum terletak di fossa posterior, dibelakang pons dan medula oblongata.
Dipisahkan dari serebrum dibagian atasnya oleh tentorium serebeli. Serebelum
terdiri atas 3 komponen anatomis utama yaitu, lobus flokulonodular (archi
serebelum) lobus anterior (paleo serebelum) dan lobus posterior (neo
serebelum). Lobus flokulonoduler menerima proyeksi terutama dari inti-inti
vestibuler. Lobus anterior terutama pada bagian vermis menerima input dari
jaras spinocerebelaris. Lobus posterior menerima proyeksi dari hemisfer serebri.
Korteks serebelum terdiri atas 3 lapisan yaitu, lapisan molekuler, lapisan sel-sel
purkinje dan lapisan granuler. Pada hemisfer serebri terdapat 4 pasang inti yaitu
fastigial, globosus, emboliformis dan dentatus.
Terdapat 3 pasang berkas proyeksi utama yaitu pedunkulus serebeli superior
(brachium conjuncyivum), pedunkulus serebeli media (brachium pontis) dan
pedunkulus serebeli inferior (corpus restiforme)
Fungsi serebelum adalah sebagai pusat koordinasi untuk mempertahankan
keseimbangan dan Tonus otot. Serebelum diperlukan untuk mempertahankan
postur dan keseimbangan untuk berjalan dan berlari.
Basal ganglia
Basal ganglia adalah kompleks inti subkortika yang komponen utamanya
terdiri atas nukleus kaudatus, putamen dan globus palidus. Komponen lain dari
basal ganglia adalah kompleks inti amigdaloid dan klaustrum. Kompleks inti lain
yang mempunyai hubungan erat dengan basal ganglia adalah nukleus
subthalamikus dan substansia nigra. Kontrol aktivitas motorik dilakukan melalui
berbagai sirkuit yang melibatkan basal ganglia, korteks serebri dan serebelum
kemudian diteruskan melalui jaras motorik desendens yang selanjutnya
mempengaruhi aktivitas lower motorneuron.
Gerakan yang dipengaruhi oleh basal ganglia adalah yang berhubungan
dengan postur, gerakan otomatis (ayunan tangan waktu berjalan), dan gerakan
terampil. Basal ganglia diduga mempunyai peran dalam perencanaan gerakan
dan sinergi gerakan.
Medula spinalis
Serabut-serabut
dari
traktus
piramidalis
dan
berbagai
jaras
ekstrapiramidalis, dan serabut aferen yang memasuki medula spinalis melalui
radiks posterior, berakhir pada badan sel atau dendrit dari motor neuron besar
dan kecil dan motor neuron secara langsung atau melalui interneuron dalam
medula spinalis. Serabut saraf dengan diameter yang lebih besar (alpha-1)
berjalan langsung menuju otot-otot ekstrafusal berakhir sebagai motor end plate.
Serabut saraf dari motor neuron mensarafi muscle spindle. Unit dasar dalam
pengorganisasian pada medula spinalis adalah refleks-refleks spinal. Refleks
spinal ini mendapat pengaruh inhibisa dan eksitasi dari pusat-pusat yang lebih
tinggi. Refleks spinal diaktivasi dan dipertahankan oleh stimulus eksternal.
Terdapat suatu interaksi yang berkesinambungan antara input sensorik, eksitasi
interneuron melalui jaras spinal dan supraspinal dan output motorik. Efek
aktivitas pusat yang lebih tinggi adalah memodifikasi dan emngatur aktivitas
dalam refleks spinal. Suatu lengkung refleks spinal terdiri atas suatu neuron
sensorik, satu atau lebih interneuron dan neuron motorik dengan akson dan
cabang-cabangnya menuju ke serabut-serabut otot dari motor unit. Spinal refleks
berhubungan dengan eksitasi inhibisi, kontraksi otot secara bersama
(cocontraction) dan persarafan timbal balik otot-otot antagonis. Keutuhan refleks
spinal ini penting dalam terjadinya gerakan yang merupakan daasr dari proses
berjalan.
Kontrol neural dari pergerakan (locomotion)
Untuk mempertahankan postur tubuh tedapat pengaruh tonik dari berbagai
pusat yang lebih tinggi. Kontrol ini juga berperan dalam pergerakan. Disini pesan
tonik dari pusat yang lebih tinggi diterjemahkan kedalam suatu output lokomotor
ritmik atau periodik. Brown (1911) mengemukakan bahwa gerakan berjalan
ditimbulkan oleh neuron-neuron yang terletak dalam medula spinalis. Orlovsky
dan kawan-kawan (1960), melaporkan terdapat suatu daerah pada mesensefalon
yang bila dirangsang mengakibatkan gerakan berjalan, disebut mesencephalic
locomotor region.
Pola dasar ritmik aktivitas neural yang menimbulkan pergerakan ditimbulkan
oleh neuron-neuron intrisik dalam susunan saraf pusat. Sehingga dikatakan
terdapat suatu program sentral untuk pergerakan. Suatu program sentral adalah
suatu ekspresi dari sirkuit neural yang menghasilkan suatu pola output motorik
tertentu yang tidak memerlukan umpan balik aferen, misalnya kontraksi otot-otot
pleksor-ekstensor secara bergantian selama berjalan. Grillner dan kawan-kawan
(1973) mengemukakan bahwa progam sentral tersebut terletak dalam medula
spinalis (terutama pada lamina IV dan V). Program sentral disebut juga sebagai
pembangkit pola atau osilator neural.
Selama gerakan lokomotor, neuron-neuron yang merupakan asal dari traktus
rubrospinalis, vestibulospinalis dan retikulospinalis berada dalam keadaan aktif
secara ritmis. Suatu kelompok neuron adrenergik yang terletak pada locus
ceruleus dan bagian bawah batang otak mengirimkan akson-aksonnya kedaerah
lumbo sakral medula spinalis. Kelompok neuron ini diduga yang menjadi
perantara aksi dari mecencephalic locomotor region. Informasi assenden dari
medula spinalis dikirmkan kepusat yang lebih tinggi selama pergerakan.
Traktus spinoselebralis membawa input untuk serebelum dari muscle spindle,
organ tendon dan aferen persendian. Neuron traktus spinoseleberalis dorsalis
menerima input spesifki dari aferen otot sehingga mudah terpengaruh,
sedangkan traktus spinoserebelaris ventralis menerima input dari perifer yang
lebih difus dan lebih lemah sehingga lebih sulit dipengaruhi. Kedua neuron
traktus spinoserebelaris dorsalis dan ventralis berada dalam keadaan aktif
(secara fasik) selama pergerakan. Kedua traktus spinoserebelaris ini
mengirimkan informasi yang berbeda kepada serebelum. Traktus dorsalis
mengirimkan informasi mengenai aktifitas otot, sedangkan traktus ventralis
mengirimkan informasi mengenai proses aktif dalam medula spinalis
(pembangkitan pola untuk pergerkan).
Informasi eferen mempunyai 2 peran penting dalam proses berjalan, yang
pertama adalah memulai program motorik dari satu fase ke fase berikutnya.
Selama proses berjalan terdapat 2 fase dalam satu siklus langka yaitu fase
mengayun (swing phase) dilakukan oleh otot-otot fleksor dan fase berdiri (stnace
phase) dilakukan oleh otot-otot ekstensor. Peran informasi aferen lain selama
proses berjalan adalah membuka dan menutup jaras refleks pada berbagai
bagian dari suatu siklus melangkah (step cycle). Stimulasi pada bagian atas kaki
pada fase mengayun (fleksi) menambah fleksi tungkai, demikian juga halnya
pada fase stance (ekstensi)
SIKLUS BERJALAN
Satu siklus berjalan/gait dimulai dari tumit salah satu kaki mengenai lantai
(heel strike) hingga heel strike berikutnya pada kaki yang sama, disebut 100%
total siklus berjalan. Titik-titik tertentu dari siklus ini dapat diamati.
0%
: heel strike pada permulaan fase berdiri (stance phase)
15%
: kaki bagian depan menyentuh lantai, disebut juga foot flat
30%
: tumit terangkat dari lantai (heel off)
45%
: lutut dan panggul menekuk untuk mempercepat kaki kedepan
dalam antisipasi fase mengayun (swing phase) disebut knee band
60%
: jari-jari terangkat dari lantai, akhir dari fase berdiri untuk
mengawali fase mengayun, disebut toe off. Pada pertengahan ayunan
diperlukan dorsofleksi kaki untuk mencegah jari-jari menyentuh lantai.
100%
: tumit kaki yang sama kembali menyentuh lantai.
Selama total siklus berjalan, fase berdiri meliputi 60% total siklus danfase
mengayun 40%.
Fase-fase dari siklus berjalan:
0 15% : fase heel strike
15 30% : fase mid stance
30 - 45% : fase push off
45 60% : fase acceleration of the swing leg
Pada akhir dari fase berdiri dari satu kaki dan permulaan fase berdiri kaki
lainnya terdapat suatu saat dimana tubuh ditopang oleh kedua tungkai. Fase
double support ini berlangsung selama11% dari siklus.
Panjang langkah (stide length) adalah jarak dari satu hell strike ke heel strike
berikutnya dari kaki yang sama, rata-rata 156 cm. Step length adalah jarak
antara heel strike kaki yang satu dengan kaki lainnya, rata-rata separuh dari
jarak stride length. Lebar langkah (stride width) ditentukan dari jarak antara
kedua garis tengah kedua kaki, rata-rata 8 lebih kuran 3,5 cm. Sudut kaki (foot
angle) adalah sudut yang terbentuk pada saat melangkah dimana sumbu kaki
memotong garis arah berjalan, rata-rata 6,7 6,8 0. Lamanya satu siklus jalan
adalah lebih dari 1 detik (1,03 lebih kurang 3,5). Jumlah langkah (step)
117/menit, stride 60/menit. Dari angka-angka tersebut diatas bisa terdapat
berabagai variasi.
Pada proses berjalan diperlukan:
mekanisme refleks yug sederhana pada tingkat medula spinalis. Refleksrefleks postural dan berdiri yang mempertahankan tubuh tetap tegak
dengan meningkatkan tonus otot-otot antigrafitasi, refleks-refleks leher
dan labirin untuk mempertahankan tonus yang diperlukan,
refleks tegak (righting reflexes) untuk mempertahankan posisi kepala,
anggota gerak dan batang tubuh,
integrasi fungsi-fungsi motorik dari koretks piramidal,
mekanisme otomatis melalui basal ganglia untuk postur, tonus dan
gerakan yang berhubungan serta sinergisme,
fungsi-fungsi kordinasi serebelum ,
unsur-unsur sensorik terutama porprioseptif untuk menginformasikan
posisi individual dari masing-masing bagian badan dan untuk memberikan
orientasi ruang yang memadai. Orientasi ruang ini juga diperoleh melalui
fugsi visual, terutama bila fungsi sensorik proprioseptif terganggu.
Selama berjalan berat badan ditopang oleh salah satu tungkai sementara
tungkai lain melakukan gerakanmaju. Tungkai penopang mula-mula ekstensi
penuh dengan tumit yang pertama menyentuh lantai (heel strike), kemudian
lutut menekuk membuat sudut 150 saat ini bagian depan kaki juga menyentuh
lantai (mid stance),lalu kembali ekstensi hingga tumit mengangkat (heel off)
pada saat pusat gravitasi bergerak ke depan. Tungkai lainny amemulai gerakan
maju segera setelah berat badan dipindahkan pada tungkai penpopang.
Kemudian berat badan ditopang sesaat oleh tumit dari tungkai yang beregrak
maju, kemudian oleh kaki hingga tumit terangkat dan akhirnya oleh bagian
depan kaki. Sehingga gerakan berjalan (gair) yang normal merupakan tahapan
penopangan tumit jari dan maju. Pelvis sedikit berputar kesisi tungkai yang
bergerak kedepan (rotasi pelvis 40 pada masing0masing sisi), dan turun 50 pada
sisi kaki yang mengayun (pelvic tilt). Selama berjalan tungkai juga mengalami
rotasi, femur 8o, tibia 90. dari awal gerakan (toe off) tungkai mengalami rotasi
interna yang mencapai puncaknya pada mid stance (15-20% siklus berjalan),
kemudian terjadi rotasi eksterna hingga fase push off. Bersamaan dengan
gerakan batang tubuh dan tungkai, terdapat gerakan ayunan anggota atas
asosiatif dengan arah berlawanan pada masing-masing sisi ekstremitas.
Aktivitas otot dalam siklus berjalan
Dalam siklus berjalan, otot-otot tungkai dibagi dalam beberapa kelompok
antara lain kelompok otot pretibial, kelompok otot betis (calf), kelompok
kuadriseps, kelompok hamstring, kelompok abduktor, kelompok aduktor.
Kelompok otot pretibial paling aktif pada fase heel strike. Pada fase stance
terdapat sedikit aktifitas otot ini karena otot otot dorsikfleksor juga merupakan
invertor evertor. Pada fase swing terdapat sedikit aktifitas kelompok ini yaitu
dalam mengangkat jari dari lantai.
Kelompok otot betis (calf), terutama gastrocnemius dan soleus, mempunyai
aktivitas maksimal selama push off untuk memindahkan pusat gravitasi kedepan.
Kelompko kuadriseps mempunyai aktivitas maksimal sesaat setelah heel strike,
bekerja sebagai peredam kejut pada saat lutut menekuk. Otot rektus femoris
kembali atif pada bagian akhir fase stance ketika panggul fleksi dan tungkai maju
kedepan. Kelompok ini juga aktif dalam menghasilkan ayunan kedepan pada
tungkai bawah ketika panggul fleksi, isi adalah suatu usaha agar segmen tungkai
bawah mengikuti segmen tungkai atas.
Kelompok hamstring mempunyai sktivitas dengan dua puncak pada saat
sebelum dan sesudah heel strike. Saat kaki belum menapak dengan kuat pada
lantai, aktivitas kelompok ini mengurangi ayunan kaki. Saat kaki telah menapak
kuat pada lantai aktivitas kelompok ini membuat lutut menekuk. Kelompok ini
bekerja sebagai peredam kejut. Pasien akhir fase stance terdapat aktivitas
kedua, kemungkinan bekerja terhadap panggul dan ekstensi lutut untuk push off.
Kelompok abduktor, gluteus medius dan minimus terutama aktif selama fase
heel strike dan awal fase stance untuk menstabilisasi pelvic tilt. Kelompok
aduktor mempunyai puncak aktivitas pertama sesaat setelah heel strike, hal ini
dilakukan oleh sebagian dari aduktor magnsu yang mengatur rotasi interna saat
kaki menempel pada lantai. Puncak aktivitas kedua terjadi pada akhir fase
stance, bekerja sama dengan otot-otot fleksor panggul lainnya mempercepat
tungkai kedepan sebagai pesiapan untyuk mengayun. Pada saat ini juga berperan
dalam rotasi eksterna.
Otot gluteus maksimus paling aktif selama fase heel strike dan bekerja
sebagai peredam kejut. Aktivitas lainnya terjadi saat push off. Juga membantu
rotasi eksterna pada tungkai. Otot erektor spinal aktif pada saat heel strike dari
masing-masing kaki, yang mencegah tubuh menekuk kedepan saat heel strike.
Seluruh kerja kelompok otot ini dalam siklus berjalan hanya berfungsi dalam
suatu periode yang pendek dan terbatas.
PEMERIKSAAN PADA GANGGUAN BERJALAN
Dalam melakukan pemeriksaan pada pasen dengan gangguan berjalan,
diperlukan suatu pemeriksaan dan penilaian yang meyeluruh tahap demi tahap.
Perlu
diperhatikan:
simetri dan kehalusan gerakan
panjang langkah (stride length) dan lebarnya langkah
kecepatan langkah
bagian-bagian badan, kepala, bahu,lengan, pinggang, panggul, lutut,
tumit dan kaki
gerakan yang berhubungan dari mata, kepala dan tubuh
suara yang dihasilkan dari proses jalan
pekerjaan pasen.
Gait spastik
Terdapat 2 jenis spastik, yaitu yang berhubungan dengan gangguan jaras
kortikospinalis unilateral dan bilateral.
Gait pada hemiplegi spastik
Paling sering akibat penyakit serebrovaskuler, namun dapat juga oleh
berbagai lesi yang menyebabkan terputusnya inervasi piramidal pada
10
KESIMPULAN
Berjalan merupakan fungsi tubuh yang penting yang memerlukan keutuhan
dan kerajsama berbagai mekanisme saraf. Gangguan berjalan dapat terjadi
akibat berbagai kelainan termasuk penyakit pada susunan saraf. Kelaianan pada
susunan saraf dapat memberikanmaniefstasi gangguan cara berjalan tertentu
yang kadang-kadang cukup spesifik.
Oleh karena itu pemeriksaan cara berjalan pada pasen dalam pemeriksaan
neurologik perlu diperhatikan dengan seksama untuk mempermudah membuat
diagnosa kelainan pada susunan saraf dan penatalaksanaan selanjutnya.
11
DAFTAR PUSTAKA
Adam RD. Principles of neurology. 4th ed, Singapore ; McGraw Hill 1989: 93-99
Brooke MH. A Clinicians view of neuromuscular disease.baltimore : William
Wilkins, 1977; 19-22
Carew TC. Descending control of spinal circuits, in Kandel ER. Principles of
neural science. New York: Elsiveier, 1981: 320
Chusid JG. Correlative neuroanatomy and functional neurology. 19th ed.
Singapore: Lange,1985: 197-198
Dejon RN. The Neurologic examiantion 4th ed. Maryland : harper & Row,1979:
419-426
Duus P. Topical diagnosis in neurology. New York: Theime Stratton, 1983: 1023, 168
Gilman S. Manter and gatzs essential of clinical neuroanatomy and
neurophysiology. 8th ed. Philadelphia: FA Davis. 1992+ 76
Kottke FJ. Krusens handbook of physical medicine and rehabilitation. 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders,1982: 55
12