KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
: Tangerang
Provinsi
: Banten
SKPD
: Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Baja
Ruangan
:Gudang Puskesmas

No
Urut

Jenis Barang/
Nama Barang

Merk/
Model

Kode Lokasi : 12.28.05.05.15.02.09.09.1002

No. Seri
Pabrik

Tahun
Nomor
Harga
Keadaan Barang
Pembuatan/
Jumlah Beli/ Perolehan
Kurang Baik
Rusak
Barang
Register
Baik (B)
Pembelian
(KB)
Berat (RB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Pengadaan Mesin Fogging Pada Kegiatan Pengadaan Alat Fogging dan Bahan - Bahan Fogging Tahun Anggaran 2009
1 Mesin Fogging
2009
1
20,600,140
Swing Fog SN 50
Ukuran

Jumlah

Bahan

Keterangan
Mutasi dll

20,600,140
Tangerang, Agustus 2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baja

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Baja
: Dapur

No Jenis Barang/
Urut Nama Barang

Merk/
Model

Kode Lokasi : 12.28.05.05.15.02.09.09.1002

No. Seri
Pabrik

Tahun
Nomor
Harga
Keadaan Barang
Rusak
Pembuatan/
Beli/Perolehan
Jumlah
Kurang
Barang
Register
Baik (B)
Berat
Pembelian
Baik (KB)
(RB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Tempat Penyimpanan Sementara Sampah Medis Pada Kegiatan Peningkatan Kualitas Air dan Lingkungan Tahun 2009
Tempat
1 Sampah Medis Rakitan
2009
1
3,116,740
v
Ukuran

Bahan

Jumlah

Keterangan
Mutasi dll

3,116,740
Tangerang, Agustus 2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baja

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Baja
: Kepala Puskesmas

Jenis Barang/
Nama Barang

Merk/
Model

Kode Lokasi : 12.28.05.05.15.02.09.09.1002

No. Seri
Pabrik

Tahun
Nomor
Harga
Pembuatan/ Kode
Jumlah Beli/Perolehan
Register
Pembelian Barang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
I
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Komputer Pada Kegiatan Kapitasi Jasa Askes PNS Anggaran Perubahan Tahun 2009
Acer M1800
1 PC Komputer
2009
1
6,050,000
Series
2 Monitor LCD 17 " Acer X193HQ
2009
1
2,178,000
Ukuran

Jumlah

Bahan

Keadaan Barang
Kurang Rusak Berat
Baik (B)
Baik (KB)
(RB)
12
13
14

Keterangan
Mutasi dll

v
v

8,228,000
Tangerang, Agustus 2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baja

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Baja
: Kepala Puskesmas

Jenis Barang/
Nama Barang

Merk/
Model

Kode Lokasi : 12.28.05.05.15.02.09.09.1002

No. Seri
Pabrik

Tahun
Nomor
Harga
Keadaan Barang
Pembuatan/ Kode
Jumlah Beli/Perolehan
Kurang Rusak Berat
Register
Baik (B)
Pembelian Barang
Baik (KB)
(RB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Perlebfkapan Kantor Pada Kegiatan Kapitasi Jasa Akes PNS Anggaran Perubahan Tahun 2009
100x100
1 Lemari Arsip
Rakitan
2009
1
1,850,000
v
x40 cm
Ukuran

Jumlah

Bahan

Keterangan
Mutasi dll

1,850,000
Tangerang, Agustus 2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baja

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut
1
1
2
3
4

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Baja
: BP Umum
Jenis Barang/
Nama Barang

Kode Lokasi : 12.28.05.05.15.02.09.09.1002

Tahun
Nomor
Harga
Keadaan Barang
Rusak
Pembuatan/
Jumlah Beli/Perolehan
Kurang Baik
Barang
Register
Baik (B)
Berat
Pembelian
(KB)
(RB)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Dan Laboratorium Pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Puskesmas Tahun Anggran 2009
Tensimeter Air Raksa Desk Model
One Med
2009
2
198,000
v
Stethoscope Dewasa
One Med
2009
2
198,000
v
Leoca/EP
Timbangan Badan
2009
2
149,600
v
1220
Microtoice
Maxter
2009
1
55,000
v
Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran Pada Kegiatan Kapitasi Pelayanan Jasa Pelayanan Askes Tahun Anggaran 2010

5 Tensimeter Air Raksa Desk Model

Merk/
Model

No. Seri
Pabrik

Ukuran

Riester
Novapresameter
0124

6 Stethoscope Dewasa
Jumlah

Bahan

2010

2,430,000

2010

1
9

3,030,600

Keterangan
Mutasi dll

v
v

Tangerang, Agustus 2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baja

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
: Puskesmas Baja
: Ruang Vaksin

Jenis Barang/

Urut

Nama Barang

Kode Lokasi : 12.28. :12.28.05.05.15.02.36.3604

No.Seri
Merk/Model
3

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Nomor

Harga Beli/

Barang

Register

Pekerjaan Pengadaan Vaccine Carrier Pada Kegiatan Pelayanan Dan Penanggulangan Penyakit Menular Tahun Anggran 2009
2009
1 Vaccine Carrier
Dovline

Jumlah

Mengatahui
KEPALA PUSKESMAS BAJA

Jumlah
10

Perolehan

Baik
(B)

11

12

780,000

780,000

Keadaan Barang
Kurang
Rusak
Baik (KB)
Berat (RB)
23

Tangerang, Agustus 2011

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

14

Keterangan
Mutasi dll
15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
: Puskesmas Baja
: Apotek

No

Jenis Barang/

Urut

Nama Barang

Kode Lokasi : 12.28.0 :12.28.05.05.15.02.36.3604

No.Seri
Merk/Model

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Nomor

Harga Beli/

Barang

Register

Jumlah
10

Perolehan

Baik
(B)

11

12

485,500

Keadaan Barang
Kurang
Rusak
Baik (KB)
Berat (RB)
23

Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Pada Kegiatan Kapitasi Pelayanan Jasa Askes PNS Anggaran Perubahan Tahun 2009
1

Blender Obat

Euro Chef Type

MB-1001

2009

Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Puskesmas Tahun Anggaran 2011

2 Gelas Ukur 50 ml
Jumlah

Mengatahui

485,500

Tangerang, Agustus 2011

KEPALA PUSKESMAS BAJA

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

14

Keterangan
Mutasi dll
15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
: Puskesmas Baja
: BP Gigi

No

Jenis Barang/

Urut

Nama Barang

Kode Lokasi : 12.28.0 :12.28.05.05.15.02.36.3604

No.Seri
Merk/Model
3

Pabrik

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Nomor

Harga Beli/

Barang

Register

Jumlah
10

Perolehan
11

Keadaan Barang
Baik
Kurang
Rusak
(B)
Baik (KB) Berat (RB)
12

23

Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Pada Kegiatan Kapitasi Pelayanan Jasa Askes PNS Anggaran Perubahan Tahun 2009
1 Medical Ligthing

Magniflying Glass
MP 244 L

2009

Jumlah

Mengatahui
KEPALA PUSKESMAS BAJA

550,000

550,000

Tangerang, Agustus 2011

Pengurus Barang

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

14

Keterangan
Mutasi dll
15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
: Puskesmas Baja
: Laboratorium

No

Jenis Barang/

Urut

Nama Barang

No.Seri
Merk/Model
3

Pabrik

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Nomor

Harga Beli/

Barang

Register

Jumlah

Pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Puskesmas Tahun Anggran 2009
2009
1 Mikropipet 10 uL
Socorox Swiss

II

Perolehan

Baik
(B)

11

12

10

2,310,000

3,649,800
74,900,100

V
V

Keadaan Barang
Kurang
Rusak
Baik (KB)
Berat (RB)
23

Pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Pada Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Dan Laboratorium Puskesmas Anggaran Perubahan Tahun 2009
1 Centrifuge
2 Photometer+UPS+Printer

III

Gemmy Type PLC03

Riele Type 5010

2009
2009

1
1

Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Puskesmas Anggaran Perubahan Tahun 2009

1
2
3
4
5
6
IV

Kode Lokasi : 12.28.05 :12.28.05.05.15.02.36.3604

Mikropipet 20 uL

Socorex Swiss

Mikropipet 250 uL

Socorex Swiss

Mikropipet 500 uL

Socorex Swiss

Mikropipet 1000 u L

Socorex Swiss

Multipipet 100-1000 uL

Socorex Swiss

Rak mikropipet

Socorex Swiss

1
1
1
1
1
1

1,750,100
1,750,100
1,750,100
1,750,100
2,555,300
1,050,500

V
V
V
V
V
V

Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Puskesmas Tahun Anggaran 2011

Mikroskop Binookuler

Olympus

15267
Jumlah

Mengatahui
KEPALA PUSKESMAS BAJA

2011

1
10

V
91,466,100

Tangerang, Agustus 2011

Pengurus Barang

14

Keterangan
Mutasi dll
15

dr. Indriati Widjaya

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
: Puskesmas Jl. Baja
: Ruangan Gizi dan MTBS

No

Jenis Barang/

Urut

Nama Barang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kode Lokasi : 12.28. :12.28.05.05.15.02.36.3604

Ruangan Gizi dan MTBS

Timbangan bayi
Timbangan Digital
Meja 1/2 Biro
Meja besar
Pengukur Tinggi Badan
Pengukur Panjang Badan
Food model
Rak besi
Tempat tidur periksa pasien
Kipas angin
Dispenser

No.Seri
Merk/Model
3

Microtois

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Plastik
Kaca Plastik
Kayu
Kayu
Plastik
Kayu
Semen putih
Besi
Besi
Plastik
Plastik

Nomor

Harga Beli/

Barang

Register

Jumlah
10

1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1

Perolehan

Baik
(B)

11

12

Dinkes
Dinkes

Dinkes 2007
Dinkes 2009
Pengadaan send
Pengadaan send
Dinkes 2009

Keadaan Barang
Kurang
Rusak
Baik (KB) Berat (RB)
23

14

1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1

Tangerang,

Keterangan
Mutasi dll
15

Dinkes
Dinkes

Dinkes 2007
Dinkes 2009
Pengadaan sendiri
Pengadaan sendiri
Dinkes 2009

2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI WIDJAJA

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
: Puskesmas Jl. Baja
: BP Gigi

No

Jenis Barang/

Urut

Nama Barang

1
2
3
4
5

Lemari Instrumen
Meja 1/2 biro
Dental unit
Sterilisasi kecil
Sterilisasi besar

Kursi lipat

7
8
9
10
11
12
13

1 set alat gigi

Tensi meter
Stetoskop
Dental unit
AC + remote
Tempat sampah
Kursi plastik

14

Medical Ligthing

Kode Lokasi

No.Seri
Merk/Model
3

Andini
Acto star
ZTP 80 A-2
Rakuda (2) &
chitose (1)
Nova
Medline
Panasonic
Shinpo
Lion star
Magniflying
Glass MP 244 L

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

kaca + besi
kayu
besi
besi
besi

Nomor
Register

besi
besi
besi & karet

0208010105
0208010104
0208010202
0206020403

besi

Harga Beli/

Barang

0208010118
0206020148
0208010202

plastik
plastik
2009

:12.28.05.05.15.02.36.3604

Jumlah
10

Perolehan

Baik
(B)

11

12

1
1
1
1
1

23

3
1 set
1
1
1
1
2
2
550,000

Tangerang,

14

1
1
1
1
1

1 set
1
1
1
1
2
2
1

Keadaan Barang
Keterangan
Kurang
Rusak
Mutasi dll
Baik (KB) Berat (RB)

2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI WIDJAJA

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

Tape
TV

Polytron
Toshiba

0207010176
0206020603

1
1

1
1

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:Puskesmas Baja
:BPU
Jenis Barang/
Nama Barang
2

Meja 1/2 biro

Lemari instrumen
TT emergensi
Rak kecil
Tabung Oksigen
Kursi plastik
Tensi meter
Bengkok
1 set instrumen
Stetoscop
Komputer
Poster
AC
Tempat sampah
Amplifier
Rak besi
Bed
Jam dinding
senter
Timbangan Badan
Pengukur tinggi badan

Kode Lokasi

No.Seri
Merk/Model
3

Lion star
Nova

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Nomor
Register

0206020148
0208010118

besi

0206010403
0208010162

plastik
0208010105
besi
0208010104
0206030201

LG
Panasonic
Shinpo

microtoice

Harga Beli/

Barang

Kayu
alumunium

0206020403
plastik
besi

0206010412

besi

0208010160
0208011004

: 12.28.05.05.15.02.36.3604

Jumlah
10

Perolehan

Baik
(B)

11

12

3
1
1
1
1
12
4
2
1
5
1
1
1
2
1
1
1
1
3
1

3
1
1
1
1
12
4
2
1
5
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1

Keadaan Barang
Keterangan
Kurang
Rusak
Mutasi dll
Baik (KB) Berat (RB)
23

14

Tangerang,

2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI WIDJAJA

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

15

4 Lemari obat kecil

alumunium

0206010412

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:Puskesmas Baja
: KIA
Jenis Barang/
Nama Barang
2

Kode Lokasi

No.Seri
Merk/Model
3

Gynaecolog Bed
Tensi meter air raksa
ABN
Dopler + Jeli
Hadeco
Tromol
Neur Beken
Baskom Stenlis
Timbangan Bayi
Tanita
IUD kit
Implan kit
Tempat Kapas alkohol
Tempat korentang
Bak Instrumen
Korentang
Meja 1/2 biro
Kursi Palstik
Lion star
Kursi Putar
Chairman
Kursi Lipat
Rakuda
Poster
USG
Aloka
Printer USG
Sony
Akira
AC
China
Sterilisator kering
Timbangan Badan
Jati
Lemari kayu
lemari loker
fazt
lemari instrumen kaca gantung

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Nomor
Barang
8

02.08.01.01.05
ES - 100 VK
Stainles
0208010156
plastik

02.04.03.10.06

Kayu
Plastik
Plastik
Besi

02.06.02.01.48

02.06.02.01.30
02.06.02.01.34
02.08.01.08.30

Stainles
besi
kayu
serbuk kayu
alumunium

2006
2009

2009

02.06.02.04.03

: 12.28.05.05.15.02.36.3604

Harga Beli/
Jumlah
10

1
1
1
1
2
1
1
3
2
1
1
3
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1

Perolehan

Baik
(B)

11

12

Keadaan Barang
Keterangan
Kurang
Rusak
Mutasi dll
Baik (KB) Berat (RB)
23

14

15

1
1
1
1
2
1
1
3
2
1
1
3
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1

Tangerang,

2011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI WIDJAJA

Nip. 19620117 198911 2 001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

1
2
3
4
4

Komputer
Printer
Stetoskop Binokuler
Stetoskop monokuler
Lampu sorot

LG
Canon

02.06.03.02.01
02.06.03.04.08

02.08.01.01.04
02.08.01.01.04

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut
1

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:Puskesmas Baja
: Imunisasi
Jenis Barang/
Nama Barang

No.Seri
Merk/Model

1
2
3
4
5
6
7

Kulkas Vaksin Besar

Termos Vaksin Besar
Termos Vaksin Kecil
Vaksin Carier

Kode Lokasi

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Dometic

Harga Beli/

Barang

Register

02 05 0203 03
Besar
Kecil

Sharp

Nomor

Plastik
Plastik
02.06.02.01.48
02 06 02 0401

: 12.28.05.05.15.02.36.3604

Jumlah
10

1
20
65
1
1

Perolehan

Baik
(B)

11

12

Keadaan Barang
Keterangan
Kurang
Rusak
Mutasi dll
Baik (KB) Berat (RB)
23

1
20
46
1
1

Mengatahui
KEPALA PUSKESMAS JL. BAJA

Tangerang,Januari 2009
PENGURUS BARANG

dr. Indriati Widjaya

NIP 140 241 209

Neneng Yusri N, SKM

NIP. 900 006 300

14

15

KARTU INVENTARIS RUANGAN

(KIR)
Kota
Provinsi
SKPD
Unit Kerja
Ruangan
No
Urut

Jenis Barang/
Nama Barang

1
2
3
4
5
6
7
8

: Tangerang
: Banten
: Dinas Kesehatan Kota Tangerang
:Puskesmas Jl. Baja
:Loket

Meja 1/2 biro

Lemari sorok
Lamari Kartu Besar
Komputer
Fiiling Kabinet
Kursi
Kipas angin
Kursi putar

Kode Lokasi

No.Seri
Merk/Model
3

Pabrik
4

Ukuran

Bahan

Tahun
Pembuatan/
Pembelian

Kayu
Kayu
Kayu
IBM
Brother
Maspion
chairman

Besi

: 12.28.05.05.15.02.36.3604

Harga Beli/
Kode Barang

Jumlah

10

02.06.02.01.48
02.06.01.04.11
02.06.03.02.01
02.06.01.04.04
02.06.02.01.31

plastik

2
1
4
1
1
3
2
1

Keadaan Barang
Kurang
Rusak
Baik (KB) Berat (RB)

Perolehan

Baik
(B)

11

12

23

2
1
4
1

1
2
1

Mutasi dll

14

15

1
2

Tangerang,

Keterangan

2010

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI
Nip.
19620117WIDJAJA
198911 2
001

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

Printer

HP

02.06.03.04.08

BUKU PENERIMAAN BARANG

KONDISI
NO

TANGGAL

NAMA BARANG

KODE BARANG

TAHUN
MERK/NEG.
ANGGARAN PEMBUAT

JUMLAH

SATUAN

BAIK

RUSAK

ASAL BARANG
RUSAK
TIDAK DAPAT
DIPERBAIKI

APBN

APBD I

APBD II

KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Tangerang,

2010

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI WIDJAJA

Nip. 19620117 198911 2 001
Penanggung Jawab Ruangan

( .... )
NIP. .

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

BUKU PENGELUARAN BARANG

KONDISI
NO

TANGGAL
PENGELUARAN

NAMA BARANG

KODE BARANG

TAHUN
MERK/NEG.
ANGGARAN PEMBUAT

JUMLAH

SATUAN

BAIK

RUSAK

ASAL BARANG
RUSAK
TIDAK DAPAT APBN
DIPERBAIKI

UNTUK

APBD I APBD II

TANGGAL
KETERANGAN
PENYERAHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Jalan Baja

Tangerang,

2010

Pengurus Barang

Dr. INDRIATI WIDJAJA

Nip. 19620117 198911 2 001
Penanggung Jawab Ruangan

( .... )

Siti Budiasih
Nip. 19810523 200604 2 008

NIP. .

BUKU PENERIMAAN BARANG

SKPD
UNIT KERJA
KOTA
PROVINSI

No.

: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Jl. Baja
: Kota Tangerang
:Banten
Dokumen Faktur

Tanggal
Penerimaan

Dari

Nomor

Tanggal

Harga

Nama
Barang/jenis
Barang

Banyaknya

Satuan

57

Botol

1/18/2008

Dinkes

Vit A
200.000 UI

4/29/2008

Dinkes

Lemari Es

Unit

Dinkes

Printer Hp
deskjet

Unit

5/15/2008

Dinkes

Meja Kerja

Unit

6/9/2008

Dinkes

Poster AFP

70

Lembar

6/13/2008

Dinkes

Tripot

buah

Dinkes

Bebekbebekan

buah

Dinkes

Tikar

buah

Dinkes

Susu PMT
(lactona)

192

Box

Dinkes

Biskuit
(SUN)

336

Box

Dinkes

Form
Tatalaksana
Balita Sakit
1-2 bln

Lembar

Dinkes

Form
Tatalaksana
Balita Sakit
2 - 5 thn

lembar

13

Dinkes

Form
Tatalaksana
Balita Sakit
2 - 5 thn

lembar

14

Dinkes

20

lembar

15

Dinkes

576

lembar

16

Dinkes

lembar

Nama
Barang/jenis
Barang

Banyaknya

Satuan

3
4

6/13/2008

10

11

6/23/2008

12

No.

Leaflet
DBD
leaflet
ISPA
Spanduk
DBD
Dokumen Faktur

Tanggal
Penerimaan

Dari

Nomor

Tanggal

Satuan

Fisik Barang

10 (7x9)

Harga

Satuan

Fisik Barang

10 (7x9)

17

Dinkes

18

Dinkes

19

Dinkes

20

Dinkes

21
22
23
24
25
26
27
28

Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes
Dinkes

29

Dinkes

30

31

6/26/2008

20

lembar

20

lembar

20

lembar

32

lembar

250
250
4
4
4
1
1
1

lembar
lembar
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

Buah

Dinkes

Buku
Bantu
Kader
PMO

80

Buah

Dinkes

Cetakan
Sistem
Informasi
Posyandu

53

Buku

800

lembar

58

lembar

Nama
Barang/jenis
Barang

Banyaknya

Satuan

Buku
pegangan
keder
posyandu

53

Buku

buah

buah

13

botol

32

Dinkes

33

Dinkes

No.

35

Dari

Dinkes

7/1/2008

36
37

Dinkes
Dinkes

7/17/2008

Leaflet
Filarisasis
TB 01
TB 02
TB 04
TB 05
TB 06
TB 09
TB 10
TB 12
Buku
Bantu TB

Cetakan
KMS
Cetakan
SKDN
Dokumen Faktur

Tanggal
Penerimaan

34

Leaflet
diare
Leaflet
HIV
Leaflet
Kusta

Dinkes

Nomor

Tanggal

Retractabl
e
Digital
Printing
Vit A
200.000
UI

Harga
Satuan

Fisik Barang

10 (7x9)

38

Vit A
100.000
UI
Lembar
balik
leaflet (4
jenis) @
50 lbr

41

botol

buah

200

lembar

Dinkes

Stiker
kesehata
n (4 jenis)
@ 100 lbr

400

lembar

Dinkes

Buku
Krida
Bina Obat
SBH

Buah

Dinkes

Buku
Pedoman
Umum
Pengelola
an
Posyandu

buah

Dinkes

Buku
Pedoman
Pelaksan
aan &
Pengmab
angan
Kelurahan
Siaga

buah

45

Dinkes

Buku
Pembinaa
n&
Pengemb
angan
UKS

buah

46

Dinkes

Buku
Panduan
PHBS RT

buah

Dinkes

Snek

72

Buah

Dinkes

Susu
Buku
Kesehata
n Ibu +
Anak

72

buah

100

buah

400

lembar

39

Dinkes
7/31/2008

40

Dinkes

41

42

43

44

47

16/09/200/

48
49

50

Dinkes

9/16/2008

Dinkes

Dinkes

Stiker Ibu
haml

No.

Dokumen Faktur

Tanggal
Penerimaan

Dari

51

Dinkes

52

Dinkes

53

Dinkes

54
55

10/7/2008

Dinkes
Dinkes

Nomor

Tanggal

Harga

Nama
Barang/jenis
Barang

Banyaknya

buah

buah

40

buah

10

lembar

Lembar
Balik
KPKIA
Buku
Juklak
Buku
pegangan
utk ibu
Leaflet
Usila Kit :

Satuan

56

Dinkes

a.
Timbanga
n Injak

Buah

57

Dinkes

b.
Microroise

buah

58

Dinkes

c. Tensi
meter
manual

buah

59

Dinkes

buah

60

Dinkes

61

Dinkes

lembar

62

Dinkes

100

lembar

63

Dinkes

c. KMS
Remaja
Putri

100

lembar

d.
Stetoscop
e
UKS :
a. SKDN
R
b. KMS
Remaja
Putra

64

11/17/2008

Dinkes

Printer HP
Deskjet
D2566

Unit

65

11/19/2008

Kantor
Arsip
Daerah

Rak Arsip
Susun 5

Unit

66

12/2/2008

Dinkes

buah

buah

buah

67

Dinkes

68

Dinkes

69

Dinkes

Diagnosti
k set :
a. Kaca
Mulut
b. Sonde
c.
Exavator

Satuan

Fisik Barang

10 (7x9)

70

Dinkes

71

Dinkes

72

Dinkes

73

Dinkes

d. Pincet
e.
Nirbeken
Konserva
si set :
a.Chip
Blower
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jl. Baja

dr. Indriati Widjaya

NIP 140 241 209

buah

buah

buah

Harga
honor+adm
11

Jumlah
Harga
12 (10+11)

Bukti Penerimaan Berita

Acara Penerimaan
Nomor

Tanggal

13

14

Ket.

15

1/18/2008
1,760,000

4/29/2008

1,485,000

5/15/2008

1,566,400

6/13/2008

1,342,000
792,000
3,886,080

6/13/2008

1,589,280

Harga
honor+adm
11

Jumlah
Harga
12 (10+11)

Bukti Penerimaan Berita

Acara Penerimaan
Nomor

Tanggal

13

14

Ket.

15

670,450

2,156,000
631,620

Harga
honor+adm
11

Jumlah
Harga
12 (10+11)

Bukti Penerimaan Berita

Acara Penerimaan
Nomor

Tanggal

13

14

1,574,100

165.000,120.000,7/17/2008

Ket.

15

112,000
300,000

380,000

18,500

18,500

14,500

14,500

9,000

Harga
honor+adm
11

Jumlah
Harga
12 (10+11)

1,072,500

148,500
121,000
242,000

Bukti Penerimaan Berita

Acara Penerimaan
Nomor

Tanggal

13

14

Ket.

15

121,000
148,500

173,250

Tangerang, Desember 2008

Penyimpan Barang

Neneng Yusri N, SKM

NIP 140 241 209

BUKU PENGELUARAN BARANG

SKPD
KOTA
PROVINSI

No.
1

..
:Tangerang
: Banten
Nama
Tanggal
Barang/Je Banyakny
Pengeluar
nis
a
an
Barang
2
3
4

Satuan

JUMLAH

Satuan
setelah
ditambah
Honor+ad
6

Jumlah
Harga
7

Nomor
Urut
8

Untuk
9

Tanggal
Penyerah
an
10

Tangerang,
ATASAN LANGSUNG
(
)
NIP. .
Lajur 1 s/d 11 diisi sesuai format
Ket
1

PENYIMPAN BARANG

( )
NIP. .

Lajur 1 diisi nomor urut pencatatan

Lajur 2 diisi tanggal pengeluaran dari daftar pengadaan (berdasar
surat Perintah Pengeluaran)
Lajur 3 diisi nama barang (spesifik)
Lajur 4 diisi Banyak barang yang dikeluarkan (contoh nama barang
kwarto 80 gram 10 rim)
Lajur 5 diisi satuan barang Contoh, ton, rim, meter, buah dan lain-lain
Lajur 6 diisi harga satuan setalah ditambah honor+adm, honor + adm tersebut diproporsional ke masing masing sesuai
dengan bobot uang yang diperuntukan untuk barang tersebut
Lajur 7 diisi jumlah harga Yaitu jumlah barang dikalikan harga satuan

Lajur 8 diisi nomor urut barang yang diserah ke Masing masing instansi/pejabat untuk digunakan

2
3
4
5
6

Lajur 9 diisi untuk siapa barang tersebut diserahkan dalam rangka penggunaan/hibah atau tukar menukar

10

Lajur 10 diisi tanggal penyerahan

11

Lajur 11 diisi keterangan yang masih diperlukan

barang yang dicatat disini adalah barang yang dikeluarkan oleh SKPD untuk digunakan dilingkungan sendiri
maupun untuk diluar SKPD atas Perintah Kepala SKPD

12

ARANG

)
.

Ket.
11