Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
OKTOBER 2016

TONSILLITIS AKUT RESIDIVAN

OLEH :
NUR INDAH PRATIWI
10542016910

PEMBIMBING :
dr. Faridah Muhammad. Sp. THT

DIBAWAHKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

A. PENDAHULUAN
Tonsil atau yang lebih sering dikenal dengan amandel adalah massa yang terdiri dari
jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya, bagian organ
tubuh yang berbentuk bulat lonjong melekat pada kanan dan kiri tenggorokan. Terdapat 4
macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, tonsil tuba eustachius dan tonsil
lingual yang membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Tonsil terletak dalam sinus
tonsilaris diantara kedua pilar fausium dan berasal dari invaginasi hipoblas di tempat ini.1,2
Tonsil dan adenoid berfungsi sebagai bagian sistem imun, yang menjelaskan menagpa
lokasi mereka barada di pintu masuk saluran aerodigestif atas. Kripta yang dalam disertai
folikel limfoid tepat dilapisan subepitelial membentuk area permukaan yang luas untuk
presentasi antigen dengan sistem imun imatur. Sel limfoid matur mengenali antigen awal ini
sebagai dirinya sendiri, sehingga tidak bereaksi terhadap antigen tersebut. Dengan cara ini,
saluran aerodigestif manusia bagian atas dipenuhi oleh koloni berbagai macam organisme
yang merupakan flora normal tubuh yang hidup setiap hari secara simbiosis. Beberapa antigen
tidak dikenali sebagai dirinya sendiri dan antibodi akan terbentuk di folikel tonsil dan
adenoid, menimbulkan respon imun yang penting untuk melawan infeksi.1,2
Tonsillitis sendiri adalah inflamasi pada tonsila palatina yang disebabkan oleh infeksi
virus atau bakteri. Saat bakteri dan virus masuk ke dalam tubuh melalui hidung atau mulut,
tonsil berfungsi sebagai filter/ penyaring menyelimuti organisme yang berbahaya tersebut
dengan sel-sel darah putih. Hal ini akan memicu sistem kekebalan tubuh untuk membentuk
antibodi terhadap infeksi yang akan datang. Tetapi bila tonsil sudah tidak dapat menahan
infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan timbul tonsillitis. Dalam beberapa kasus
ditemukan 3 macam tonsillitis, yaitu tonsillitis akut, tonsillitis membranosa, dan tonsillitis
kronik. Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan atau ciuman. Dapat
terjadi pada semua umur, terutama pada anak.1,3,4

Tonsillitis akut residivan adalah keadaan dimana seseorang mengalami multiple episode
serangan tonsillitis akut dalam setahun. Keadaan tonsillitis akut yang sembuh sesaat
kemudian kambuh lagi. Tonsillitis akut residivan ini sering didapatkan pada penderita
tonsillitis akut dengan jenis bakteri penyebab yang berbeda-beda pada setiap serangan, karena
perbedaan jenis bakteri inilah sehingga serangan tonsillitis akut menjadi berulang.4,5
Hal ini dipengaruhi oleh keadaan tonsila palatina yang masih rentan karena telah
melewati fase akut sebelumnya dan didukung oleh pola makan pasien yang tidak baik dan
tidak menjaga kebersihan mulutnya. Selain itu, tonsillitis akut residivan bisa terjadi karena
kepekaan antibiotik yang menurun terhadap jenis bakteri penyebab tonsillitis akut, dimana
bakteri yang paling sering didapatkan sebagai penyebab tonsillitis akut residivan adalah
infeksi Streptoccucus hemoliticus group A. Beberapa penelitian mengatakan faktor genetik
juga menjadi predisposisi munculnya tonsillitis akut residivan.5,6
B. EPIDEMIOLOGI
Tonsillitis akut dapat terjadi pada usia berapapun tetapi paling sering pada anak usia di
bawah 9 tahun. Pada bayi di bawah usia 3 tahun dengan tonsillitis akut, 15% dari kasus yang
ditemukan disebabkan oleh bakteri streptococcus, sisanya itu biasanya virus. Pada anak-anak
yang lebih tua, sampai dengan 50% dari kasus disebabkan streptococcus pyogenes. Tonsillitis
akut juga dapat terjadi pada laki-laki dan perempuan dengan jumlah insiden sama rata.

C. ANATOMI

Gambar anatomi faring.


Faring adalah suatu kantong fibromuskuler berbentuk pipa corong dengan panjang 5
inch yang menghubungkan hidung dan mulut menuju laring. Faring adalah tempat dari tonsil
dan adenoid. Dimana terdapat jaringan limfe yang melawan infeksi dengan melepas sel darah
putih (limfosit T dan B). Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke
esofagus setinggi vertebra servikal ke-6. Berdasarkan letaknya faring dibagi menjadi
nasofaring, orofaring dan laringofaring.1,2
Ruang nasofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat
dengan beberapa struktur yang secara klinis mempunyai arti penting.1,2
1. Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah jaringan adenoid
2. Terdapat jaringan limfoid pada dinding faringeal lateral dan pada resesus faringeus,
yang dikenal sebagai fossa rosenmuller

3. Torus Tubarius. Refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilago saluran tuba
eustachius yang berbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai tonjolan seperti ibu
jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum molle
4. Koana posterior rongga hidung
5. Foramina kranial, yang terletak berdekatan dan dapat tertekan akibat perluasan dari
penyakit nasofaring, termasuk foramen jugularis yang dilalui oleh saraf kranial
glossofaringeus, vagus dan asessorius spinalis.
Orofaring disebut juga mesofaring, dengan batas atasnya palatum mole, batas bawah
adalah tepi atas epiglotis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang adalah
vertebra servikalis. Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring,
tonsil palatina, fossa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan
foramen sekum. Orofaring termasuk cincin jaringan limfoid yang sirkumferensial disebut
cincin Waldeyer. Semua bagian cincin mempunyai struktur dasar yang sama : massa limfoid
ditunjang oleh kerangka retinakulum jaringan penyambung. Adenoid (tonsila faringeal)
mempunyai struktur limfoidnya tersusun dalam lipatan : tonsil palatina mempunyai susunan
limfoidnya sekitar pembentukan seperti kripta. Sistem kripta yang kompleks dalam tonsil
palatina mungkin bertanggung jawab pada kenyataan bahwa tonsil palatina lebih sering
terkena penyakit daripada cincin limfoid lain. Kripta-kripta ini lebih berlekuk-lekuk pada
kutub atas tonsila, menjadi mudah tersumbat oleh pertikel makanan, mukus sel epitel yang
terlepas, leukosit, dan bakteri, dan tempat utama pertumbuhan bakteri patogen. Selama
peradangan akut, kripta dapat terisi dengan koagulum yang menyebabkan gambaran folikular
yang khas pada permukaan tonsila.1,2,8

Potongan Melintang Tonsila Palatina.


Tonsila palatina merupakan dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding
lateral orofaring di dalam fossa tonsilaris. Setiap tonsil diliputi oleh membran mukosa, dan
permukaan medianya yang bebas menonjol ke dalam faring. Pada permukaannya banyak
lubang kecil, yang membentuk kripta tonsillaris. Permukaan lateral tonsila palatina ini diliputi
oleh selapis jaringan fibrosa, disebut kapsula.1,2,7

Aliran Darah Tonsil.

Aliran darah faring berasal dari beberapa cabang sistem karotis eksterna. Beberapa
anastomosis tidak hanya dari satu sisi tetapi dari pembuluh darah sisi lainnya. Ujung cabang
arteri maksillaris interna, cabang tonsilar arteri fasialis, cabang lingual arteri lingualis bagian
dorsal, cabang arteri tiroidea superior, dan arteri faringeal yang naik semuanya memambah
jaringan anastomosis yang luas. Tonsil mendapat darah dari a. Palatina ascendens, cabang
tonsil a. Maksilla eksterna, a. Faring ascendens, dan a. Lingualis dorsal. Tonsil mencapai
ukuran terbesarnya pada massa kanak-kanak, tapi sesudah masa pubertas akan mengecil
dengan jelas.1,2,7
Batas-batas tonsila palatina :
a. Anterior : arcus palatoglossus
b. Posterior : arcus palatopharyngeus
c. Superior : palatum molle, tonsila palatina dilanjutkan oleh jaringan limfoid di
bawah permukaan palatum molle
d. Inferior
: sepertiga posterior lidah. Disini, tonsilla palatina dilanjutkan oleh tonsila
lingualis
e. Medial
: ruang oropharyng
f. Lateral
: kapsula dipisahkan dari m. konstriktor pharyngis superior.1,2,7
Tonsil lingua terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glossoepiglotika. Pada garis tengah, disebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada
apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang
menunjukkan penjalaran duktus tiroglossus dan secara klinis merupakan tempat penting bila
ada massa tiroid lingual atau kista duktus tiroglossus.1,2
Tonsil dan adenoid, bersama-sama dengan lingual tonsil dan folikel lymphe merupakan
bagian dari cincin Waldeyer, sebuah lingkaran yang berkesinambungan dari jaringan limfoid
yang mengelilingi saluran pernapasan dan saluran pencernaan bagian atas. Fungsinya adalah
untuk menghasilkan antibodi terhadap sejumlah besar antigen dan patogen yang dihirup saat
bernapas dan ditelan saat makan setiap saat. Biasanya, jaringan limfoid mendapatkan episode
peradangan dan hipertrofi yang kita sabut tonsillitis.1,2,7,8

Gambar Cincin Waldeyer.


Persarafan sensorik nasofaring dan orofaring, seperti dasar lidah, terutama melalui
fleksus faringeal dan saraf glosofaringeal. Pada bagian bawah faring terdapat persarafan
sensorik yang berasal dari saraf vagus melalui saraf laringeus seperior. Aliran limfe faringeal
meliputi rantai retrofaringeal dan faringeal lateral dengan jalan selanjutnya masuk nodus
servikalis profunda. Keganasan nasofaring seringkali bermetastase ke rantai servikalis
profunda.1,2,7,8
D. ETIOLOGI
Penyebab utama tonsillitis adalah infeksi bakteri stroptococcus atau infeksi virus. Tonsil
berfungsi membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan
pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus, sehingga
membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis.3,5,9
Penyebab tonsillitis antara lain:
1. Streptococcus hemoliticus grup A
2. Pneumococcus
3. Staphylococcus
4. Hemophilus influenza
5. Epstein Barr virus
6. Kadang Streotococcus non hemoliticus atau streptococcus viridens.
Faktor predisposisi dari tonsillitis akut, antara lain:3,5,9
1. Postnasal discarge karena sinusitis
2. Residual jaringan tonsil karena tonsilektomi
3. Mengkonsumsi minuman dingin atau makan makanan dingin secara langsung
menyebabkan infeksi atau menurunkan daya tahan dengan vasokonstriksi
4. Adanya benda asing yang bisa menyebabkan mudahnya terjadi infeksi.

E. PATOGENESIS
Tonsillitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di rongga mulut.
Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan atau ciuman. Dapat terjadi pada
semua umur, terutama pada anak.1,2,3
Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid
superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit
polimorfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak
kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang
terlepas. Suatu tonsillitis dengan detritus disebut tonsillitis lakinaris, bila bercak detritus
berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsillitis lakonsris.1,3,4,7
Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk membran semu
(pseudomembran), sedangkan pada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang terulang
maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan,
jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara
kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas sehingga
menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengketan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris.
Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula.1,3,4,7
Tonsillitis akut residivan di diagnosa apabila pasien mengalami:5
7 kali atau lebih serangan tonsillitis dalam 1 tahun
5 kali serangan tonsillitis dalam 1 tahun selama 2 tahun berturut-turut
atau 3 kali serangan tonsillitis dalam 1 tahun selama 3 tahun berutrut-turut

Gambar Tonsillitis Akut.


F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala dan tanda tonsillitis akut adalah:4,5
1. Sakit tenggorokan dan disfagia. Anak kecil mungkin tidak mengeluh sakit
2.
3.
4.
5.

tenggorokan tapi akan menolak untuk makan


Otalgia sebagai akibat nyeri alih melalui N.IX
Demam, hal ini bisa menyebabkan kejang demam pada bayi
Malaise, nyeri sendi, dan tanda-tanda dehidrasi
Tonsil membesar dan hiperemis serta dapat menunjukkan pus dari kriptus di

tonsillitis folikularis (detritus)


6. Durasi perlangsungan tonsillitis akut biasanya 4 sampai 6 hari.
G. PEMERIKSAAN FISIK TONSIL
Dilakukan pemeriksaan Faringoskopi dengan teknik pemeriksaan adalah pasien diminta
untuk membuka mulutnya dan kemudian pemeriksa menggunakan spatel menekan lidah ke
bawah dan kemudian daerah faring dan tonsil dapat dievaluasi.1,2

Grading Pembesaran Tonsil.


Interpretasi Pembesaran tonsil :
0 : Tonsil sepenuhnya dalam fossa tonsil, atau tonsil telah diangkat (post-tonsilektomi)
1+ : < 25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring. Tonsil besarnya jarak
arkus anterior dan uvula
2+ : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring. Tonsil besarnya 2/4
jarak arkus anterior dan uvula
3+ : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring. Tonsil besarnya 3/4
jarak arkus anterior dan uvula
4+ : > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring. Tonsil besarnya mencapai
arkus anterior atau lebih.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
Inflammatory parameter : pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis, dan
b.

erhytrocyte sedimentation rate (ESR) dan C-reactive protein (CRP) meningkat.


Pemeriksaan bakteri : sebuah kultur bakteri jarang diambil dari apusan tenggorok
karena biasanya membutuhkan 2-3 hari untuk mendapatkan hasil yang defenitif,
dimana waktu pengobatan sudah harus dimulai. Oleh karena itu, sebaiknya dilakukan
sebuah rapid immunoassay yang dapat mengidentifikasi organisme penyebab seperti
Sterptococcus grup A hanya dalam waktu 10 menit.

I. DIAGNOSIS BANDING
Tonsillitis Kronis Eksaserbasi Akut
Tonsillitis Kronis adalah infeksi pada tonsila palatina yang menetap. Tonsillitis kronis
disebabkan oleh serangan ulangan dari tonsillitis akut yang mengakibatkan kerusakan
permanen pada tonsil. Pada tonsillitis kronis eksaserbasi akut, infeksi pada tonsil yang
menetap ini kembali mengalami peradangan sehingga juga ditemukan gejala-gejala tonsillitis
akut pada keadaan ini.1,2,4,5

Gejala sistemik

Pembesaran
tonsil
Hiperemis
Detritus
Kripta melebar
Kelenjar limfe

Tonsillitis Akut Residivan1


demam, nyeri tenggorok, nyeri
menelan, tidak nafsu makan,
otalgia, tanda-tanda dehidrasi
(+)

Tonsillitis Kronik Eksaserbasi Akut1


demam, rasa mengganjal di
tenggorok, dirasakan kering di
tenggorok, napas berbau
(+)

(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)

J. KOMPLIKASI
1. Komplikasi dari tonsillitis akut dapat menyebabkan abses peritonsiler. Terjadi di atas
tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi beberapa hari
setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh Streptococcus group A.
2. Pada anak juga menimbulkan komplikasi otitis media akut. Infeksi dapat menyebar ke
telinga tengah melalui tuba auditorius (eustochi) dan dapat mengakibatkan otitis media
yang dapat mengarah pada ruptur spontan gendang telinga. Ruptur spontan gendang
telinga lebuh jauh menyebarkan infeksi ke dalam sel-sel mastoid.
3. Akibat hipertrofi tonsil akan menyebabkan pasien bernapas melalui mulut, tidur
mendengkur, gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang dikenal sebagai
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS).4,5,6
K. PENATALAKSANAAN
1. Pasien diharuskan untuk tirah baring
2. Aspirin atau paracetamol diberikan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
3. Mengedukasi pasien untuk selalu minum air supaya terhindar dari dehidrasi

4. Antibiotik golongan penicilin atau sulfanamid selama 5 hari dan obat kumur atau oabt
isap dengan disinfektan, bila alergi dengan diberikan eritromicin atau klindamicin
5. Pengangkatan tonsil (tonsilektomi)10,11
L. TONSILEKTOMI
Indikasi tonsilektomi :8,12
Tonsillitis Kronik
Tonsillitis Akut Residivan > 5x
Abses Peritonsiler
Difteri Tonsil
Tumor Tonsil Jinak
Tumor Tonsil Ganas yang Operable
Kejang Demam dengan Tonsillitis
Hipertropi Tonsil atau Adenoid
Tonsillitis dengan Komplikasi Jauh (jantung, tulang, ginjal)
Metode tonsilektomi ada lima :8,12
Disection metodh
Guillotine metodh
Electrocauter
Crysurgery
Laser
Management setelah operasi perlu diperhatikan. Pasien harus ada di daerah
pemulihan yang berdekatan dengan ruang operasi sampai sepenuhnya sadar. Sangat
penting untuk memastikan bahwa semua perdarahan telah berhenti. Perhatikan denyut
nadi dan tekana darah, harus sering diperiksa. Beberapa jam setelah operasi, sebagian
besar pasien dapat minum cairan asalkan tidak berlebihan. Demam biasanya ada
dikarenankan infeksi lokal, biasanya infeksi saluran kencing atau otitis media.
Biasanya setelah tonsilektomi, akan muncul cairan eksudat berwarna kuning. Cairan
ini normal dan akan hilang dengan sendirinya. Setelah tonsilektomi, sebisa mungkin
pasien harus diinstruksikan untuk makan secara normal. Makan makanan yang normal
biasanya menghasilkan pengurangan rasa sakit setelah itu.8,12
Kontraindikasi tonsilektomi, adalah :8,12
a. Umur : tonsilektomi kontraindikasi untuk anak usia di bawah 5 tahun, karena
fungsi imunitas tonsil panting pada umur ini. Pada pasien umur sangat muda,

tonsilektomi juga susah dilakukan karena keterbatasan ruang untuk anastesi,


b.
c.
d.
e.
f.

dan kehilangan darah yang sulit untuk dihadapi


Diabetes Mellitus
Hipertensi
Kelainan darah
Polio : tonsilektomi membawa resiko dari bulbar poliomyelitis
Rhinitis alergi dan asma.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi Arsyad, Iskandar Nurbaiti, Bashiruddin Jenny, Restuti Ratna. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala & Lehar. Edisi ke tujuh. Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2012.

2. Lucente Frank, Har-el Gady. Ilmu THT Esensial. Edisi 5. Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta: EGC, 2011.
3. http://www.entnet.org/content/tonsillitis. American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery: Tonsillitis. (diakses 12 Oktober 2016).
4. Babita Rasheed. A Clinical Research Study on The Efficacy of Homoeopathic Medicines
in Cases of Recurrent Tonsillitis. Department of Homoeopathic Pharmacy, Rajasthan
Vidyapeeth Homoeophatic Medical Collage and Hospital. International Science Congress
Association. Dabok, Udaipur, India. 2015.
5. http://www/emedicine.medscape.com/article/871977-overview.
Peritonsillar Abscess. (diakses 14 Oktober 2016).
6. https://www/verywell.com/chronic-and-recurrent-tonsillitis-1191984.

Tonsillitis
Reccurent

and
and

Chronic Tonsillitis. By a board-certified physician: Hayes Kristin, RN. Update January


22, 2016. (diakses 14 Oktober 2016).
7. http://reference.medscape.com/article/872119-overview#showall. Acute and Chronic
Tonsillitis. (diakses 12 Oktober 2016).
8. Guedes Luciana VR, Claudia Elia SA, Carvalho Juliano DS, Gilberto AP, Valdirene FB,
Margarida Renata. Tonsillar Hyperplasia and Recurrent Tonsillitis: Clinical-Histological
Cerrelation. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. Brazil, Oktober 2013.
9. Andreas E.Z, Krause Merit, Stropahl Gehard, Holtfreter Silva, Frickmann Hagen,
Meletzki Claudia, Kreikemeyer Bernd, Wilhelm Hans, Podbielski Andreas. Intracellular
Persisting Staphylococcus Aureus Is the Major Pathogen in Recurrent Tonsillitis. PLoS
ONE. March, 2010.
10. http://www.medscape.org/viewarticle/523434. Metaanalysis of Short Course Antibiotic
Treatment for Group A Streptococcal Tonsillopharyngitis. CME valid credit through
March, 2007. (diakses 14 Oktober 2016).
11. Holm Stig E. Journal of Antimicrobial Chemotherapy: Treatment of Recurrent
Tonsillipharyngitis. Department of Clinical Bacteriology, Umea University, Swedan.

12. Senska Gotz, Ellermann Stefanie, Ernst Stefan, Lax Hildegard, Dost Philipp. Medicine,
Recurrent Tonsillitis in Adult: Quality of Life After Tonsillectomy. Deutsches Arzteblatt
International. 2010.