Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 440.000/10.725/DINKES/XI/2015
No: ......../BINDES/SKL/X/2016
Jl. Teluk katung, simpang tiga
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari............. tanggal..................... pukul .......... WIB
Telah lahir seorang bayi :
Jenis kelamin : laki laki / Perempuan
Jenis kelahiran: tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya
Kelahiran ke :....................
Berat lahir

:..............gram

Panjang badan :.............. cm


Di Rumah sakit / Puskesmas / Rumah bersalin / Polindes / Rumah bidan di
Alamat

:...........................................................................

Diberi nama

....................................................................................................................................................
Dari orang Tua :
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
KTP / NIK No

:...............................................................
:.......... tahun
:...............................................................
:...............................................................

Nama ayah
Umur
Pekerjaan
KTP / NIK No
Alamat
Kecamatan
Kabupaten / kota

:...............................................................
:.......... tahun
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
......................,................

Saksi I

saksi II

Penolong persalinan

(Titin Parida Tp.Bolon, Amd.Keb)