Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 3

BPPK/PV1/pin.2/2015

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA


REKOD DAFTAR UNTUK PENOLAKAN VAKSIN
TARIKH

31/08/2016

NAMA KLINIK

KLINIK KESIHATAN KG.GAJAH

NAMA IBU

NURUL HANI BINTI ADAM

NO.IC

860515-38-7452

ALAMAT PENUH

NO 118,LORONG MURNI 6,TAMAN MURNI 36800 KG.GAJAH.

BANGSA

MELAYU

KEWARGANEGAR
AAN
AGAMA

MALAYSIA

PEKERJAAN
IBU/BAPA

IBU-GURU
BAPA-GURU

TAHAP
PENDIDIKAN IBU

DIPLOMA

NO:TELEFON

019-4620209

NAMA ANAK

UMUR BAYI

1HARI

PERNAH DAPAT
IMUNISASI

TIDAK PERNAH

JENIS IMUNISASI
YANG TOLAK

SEMUA IMUNISASI

SEBAB
PENOLAKAN

MENGGUNAKAN PERUBATAN ALTERNATIF SEPERTI MADU,


HABATUSSAWDA DAN HOMEOPATHY

TINDAKAN

TELAH DIBERI KAUNSELING OLEH PEGAWAI PERUBATAN

OUTCOME

MASIH TIDAK MAHU MENERIMA SUNTIKAN

ISLAM