Anda di halaman 1dari 62

1

BAB I
PENDAHULUAN

Di antara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu penyakit tak menular yang
akan meningkat jumlahnya di masa yang akan datang. Diabetes merupakan salah satu
ancaman utama bagi umat manusia di abad ke-21. World Health Organization (WHO)
memerkirakan bahwa ada tahun 2000 jumlah pengidap diabetes di atas umur 20 tahun
berjumlah 150 juta orang dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada tahun 2025 jumlah itu
akan membengkak menjadi 300 juta orang.1
Masalah diabetes di negara-egara berkembang tidak pernah mendapat perhatian para
ahli diabetes di negara-negara barat sampai dengan Kongres International Diabetes
Federation (IDF) ke-IX tahun 1973 di Brussel. Baru pada tahun 1976, ketika Kongres IDF di
New Delhi India, diadakan acara khusus yang membahas diabetes mellitus di daerah tropis.
Setelah itu banyak sekali penelitian yang dilakukan di negara berkembang dan data terakhir
WHO menunjukkan justru peningkatan tertinggi jumlah pasien diabetes mellitus adalah di
negara-negara Asia Tenggara, termasuk Indonesia.1
Meningkatnya prevalensi diabetes mellitus di beberapa negara berkembang akibat
peningkatan kemakmuran di negara bersangkutan yang akhir-akhir ini banyak disoroti.
Peningkatan kemakmuran merubah gaya hidup terutama di kota-kota besar sehingga
menyebabkan meningkatnya prevalensi penyakit degeneratif, seperti penyakit jantung
koroner (PJK), hipertensi, hiperlipidemia, diabetes, dan lain-lain.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Pankreas


Pankreas merupakan suatu organ penghasil hormon yang terletak di bagian belakang
rongga perut bagian atas. Terbentang secara horizontal dari usus halus ke organ limfa.
Panjangnya sekitar 10-20 cm dan lebar 2,5 cm. Pankreas berfungsi sebagai organ endokrin
dan eksokrin. Fungsinya sebagai organ endokrin didukung oleh pulau-pulau Langerhans.
Pulau-pulau Langerhans terdiri dari tiga jenis sel yaitu:
1. Sel Alpha yang menghasilkan glukagon.
2. Sel Beta yang menghasilkan insulin.
3. Sel Deltha yang menghasilkan somatostatin.2
Secara garis besar, fungsi pankreas terdiri dari dua fungsi utama, yakni :
1. Fungsi endokrin
Sel-sel dalam pulau Langerhans terdiri dari sel Alpha, Beta dan Deltha yang
memiliki fungsi berbeda-beda.
a. Sel Alpha menghasilkan insulin. Efek insulin adalah menurunkan kadar glukosa
darah dengan meningkatkan penggunaan glukosa untuk produksi energi. Insulin
meningkatkan transport glukosa dari darah ke sel dengan meningkatkan
permeabilitas membran sel terhadap glukosa (namun otak, hati, dan sel-sel
ginjal tidak bergantung pada insulin untuk asupan glukosa). Di dalam sel,
glukosa digunakan pada respirasi sel untuk menghasilkan energi. Hati dan otot
rangka mengubah glukosa menjadi glikogen (glikogenesis) yang disimpan untuk
digunakan di lain waktu. Insulin juga memungkinkan sel-sel untuk mengambil
asam lemak dan asam amino untuk digunakan dalam sintesis lemak dan protein
(penyimpanan lemak dan protein sebagai cadangan energi). Sekresi insulin
dirangsang oleh hiperglikemia. Keadaan ini terjadi setelah makan, khususnya
makanan tinggi karbohidrat. Ketika glukosa diabsorbsi dari usus halus ke dalam
darah, insulin disekresikan untuk memudahkan transport glukosa ke dalam sel
sehingga dapat digunakan oleh sel sebagai bahan energi. Pada saat bersamaan,
semua kelebihan glukosa akan disimpan di hati dan otot sebagai glikogen.

b. Sel Beta menghasilkan glukagon. Efek glukagon adalah meningkatkan kadar


glukosa darah dan membuat semua jenis makanan dapat digunakan untuk proses
energi. Glukagon merangsang hati untuk memecah glikogen menjadi glukosa
(glikogenolisis) dan meningkatkan penggunaan lemak dan asam amino untuk
produksi energi. Proses glukoneogenesis merupakan pengubahan kelebihan
asam amino menjadi karbohidrat sederhana yang dapat memasuki reaksi pada
respirasi sel. Sekresi glukagon dirangsang oleh hipoglikemia. Hal ini dapat
terjadi pada keadaaan lapar atau selama stres fisiologis, misalnya olahraga.
c. Sel Delta menghasilkan somatostatin. Efek somatostatin adalah penghambat
hormon pertumbuhan (growth hormone) serta hormon lainnya seperti insulin
dan glukagon.4,5

Tabel 2.1 Tipe sel pada Pulau Langerhans manusia6

Tabel 2.2 sel dan hormon pada Pulau Langerhans3

Tabel 2.3 efek endokrin dari insulin 7

2. Fungsi Eksokrin
Kelenjar eksokrin pada pankreas disebut acini, menghasilkan enzim yang
terlibat pada proses pencernaan ketiga jenis molekul kompleks makanan.

a. Enzimpankreatik amilase akanmencerna zat pati menjadi maltosa. Merupakan


enzim lanjutan setelah amilase saliva.
b. Enzim Lipase berfungsi mengubah lemak yang teremulsi menjadi asam lemak
dan gliserol. Pengemulsian atau pemisahan lemak pada garam empedu akan
meningkatkan luas permukaan sehingga enzim lipase akan dapat bekerja
secara efektif.
c. Tripsinogen adalah suatu enzim yang tidak aktif, yang akan menjadi tripsin
aktif di dalam duodenum. Tripsin akan mencerna polipeptida menjadi asamasam amino rantai pendek.4,5
Kelenjar

eksokrin

pankreas

merupakan

kelenjar

tubuloasinar

yang

memproduksi sekitar 1200ml cairan yang kaya akan bikarbonat yang mengandung
proenzim pencernaan. Sekitar 40-50 sel asinar bergabung membentuk lingkaran atau
acini yang oval dengan lumennya diisi oleh 3-4 sel sentroasinar, permulaan sistem
duktus pada pankreas.3
Cairan enzim pankreatik dibawa oleh saluran-saluran kecil yang kemudian
bersatu membentuk saluran yang lebih besar, dan akhirnya masuk ke dalam duktus
pankreatikus mayor. Duktus pankreatikus mayor akan bergabung dengan duktus
koledokus komunis untuk kemudian menuju ke duodenum.4,5
Karena cairan lambung yang memasuki duodenum bersifat sangat asam, maka
harus dinetralkan untuk mencegah kerusakan mukosa duodenum. Proses penetralan
ini dilaksanakan oleh natrium bikarbonat di dalam getah pankreas, dan pH kimus
yang berada di dalam duodenum akan naik menjadi sekitar 7,5. 4,5
Sel asinar pada pankreas memiliki reseptor cholecystokinin dan asetilkolin,
sedangkan sel sentroasinar dan duktus interkalaris memiliki reseptor secretin dan
mungkin asetilkolin. Sekresi cairan pankreas dirangsang oleh hormon sekretin dan
kolesistokinin, yang diproduksi oleh mukosa duodenum ketika kimus memasuki usus
halus. Sekretin meningkatkan produksi cairan bikarbonat oleh pankreas, dan
kolesistokinin akan merangsang sekresi enzim pankreas dan aktifitas kantung empedu.
4,5

2.2 Definisi
Diabetes melitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi insulin
secara relatif ataupun absolut sehingga menyebabkan komplikasi seperti hiperglikemia, dan
kerusakan organ lainnya.8

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, diabetes melitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. 9 Sedangkan menurut WHO 1980,
diabetes melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan
akibat dari sejumlah faktor di mana terjadi defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan
fungsi insulin. 9,10
2.3 Epidemiologi
World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes melitus
tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada tahun 2000 menjadi 366 juta tahun 2030.
WHO memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah
penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah
penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita
diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari penderita diabetes di
Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya 30% dari penderita
melakukan pemeriksaan secara teratur.1,10
2.4 Etiologi dan Klasifikasi
Klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association (ADA), 2005
beserta penyebabnya, yaitu:
1. Diabetes melitus tipe 1(Insulin-Dependent Diabetes Mellitus-IDDM)
Dikenal sebagai tipe Juvenile onset atau tipe Insulin dependent atau tipe
Ketosis prone, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang
disebabkan ketoasidosis. Istilah juvenile onset sendiri diberikan karena onset DM
tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada usia 11-13 tahun,
selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40. 10-12DM ini
disebabkan oleh ketidakadaan insulin dalam darah yang terjadi akibat kerusakan dari
sel beta pankreas, sehingga memerlukan terapi insulin seumur hidup. Gejala yang
menonjol adalah sering kencing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus,
sebagian besar penderita terjadi penurunan berat badan.8,10,11
DM tipe 1 sekarang banyak dianggap sebagai penyakit autoimun. Pemeriksaan
histopatologi pankreas menunjukkan adanya infiltrasi leukosit dan destruksi sel
Langerhans. Pada 85% pasien ditemukan antibodi sirkulasi yang menyerang
glutamic-acid decarboxylase (GAD) di sel beta pankreas tersebut. Selain akibat

autoimun, sebagaian kecil DM tipe 1 terjadi akibat proses yang idiopatik. Tidak
ditemukan antibodi sel beta atau aktivitas HLA. DM tipe 1 yang bersifat idiopatik ini,
sering terjadi akibat faktor keturunan, misalnya pada ras tertentu Afrika dan Asia.8,10-12
2. Diabetes melitus tipe 2(Non Insulin-Dependent Diabetes Mellitus-NIDDM)
Lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, pada usia 40 tahun, dapat terjadi
pada kembar monozigot, dan berhubungan dengan obesitas.8DM tipe 2 tidak memiliki
hubungan dengan aktivitas HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya pasien
mempunyai sel beta yang masih berfungsi, sering memerlukan insulin tetapi tidak
bergantung pada insulin seumur hidup. DM tipe 2 ini bervariasi mulai dari yang
predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai yang
predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.1,8,10-12
Pada DM tipe 2 resistensi insulin terjadi pada otot, lemak dan hati serta terdapat
respons yang inadekuat pada sel beta pankreas. Terjadi peningkatan kadar asam lemak
bebas di plasma, penurunan transpor glukosa di otot, peningkatan produksi glukosa
hati dan peningkatan lipolisis.10Kegagalan fungsi sel beta bisa disebabkan oleh gaya
hidup yang diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah,
obesitas)

ditambah

kecenderungan

secara

genetik,

adanya

glukotoksisitas,

lipotoksisitasdan pada akhirnya terjadi resistensi insulin.10


3. DM Gestasional
Yang dimaksud adalah tipe diabetes yang terdiagnosa atau dialami selama masa
kehamilan.1,10-12

Tabel 2.4 Tipe DM9

Tabel 2.5 DM tipe lain defek genetik fungsi sel 13

Tabel 2.6 DM tipe lain defek genetik pada kerja insulin13

Tabel 2.7 DM tipe lain bentuk yang jarang ; diabetes dimediasi imun 13

Tabel 2.8 DM tipe lain sindrom genetik lain yang kadang berhubungan dengan
diabetes13

10

Tabel 2.9 DM tipe lain penyakit pada eksokrin pankreas 13

Tabel 2.10 DM tipe lain endokrinopati13

11

Tabel 2.11 DM tipe lain akibat induksi obat-obatan atau kimia13

Tabel 2.12 DM tipe lain infeksi13

12

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan timbulnya diabetes mellitus


pada keadaan seperti berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Usia > 45 tahun


Berat badan lebih, IMT > 23 kg/m2
Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)
Riwayat DM dalam keluarga
Riwayat melahirkan bayi > 4 kg
Riwayat DM pada kehamilan
Riwayat TGT atau GDPT
Penderita PJK, TBC, Hipertiroidisme
Kadar lemak abnormal (HDL < 35 mg/dl, kolesterol total > 250 mg/dL.10-12

2.5 Patogenesis
Berikut ini adalah patogenesis dari masing-masing tipe diabetes mellitus, yaitu:
1. Diabetes mellitus tipe 1
Tidak adanya insulin pada DM tipe 1 dikarenakan jenis DM ini merupakan
suatu reaksi autoimun. Pada individu yang rentan (susceptible) terhadap DM tipe 1,
terdapat adanya ICA ( Islet Cell Antibody) yang meningkat kadarnya apabila terdapat
faktor pencetus seperti infeksi virus, diantaranya virus cocksakie, rubella, CMV,
herpes, dan lain-lain hingga timbul peradangan pada sel beta (insulitis) yang akhirnya
menyebabkan kerusakan permanen sel beta. Yang diserang pada insulitis ini biasanya
hanya sel beta, sedangkan sel alfa dan delta relatif utuh.12,14

Peradangan pada sel


(Insulinitis)

Terbentuknya antibodi
terhadap sel

- Cocksakie
- Rubella
- CMV
-Herpes

13

Reaksi antigen-antibodi

Sel rusak

Produksi
insulin (-)

Gambar 2.1 Alur patogenesis DM tipe 1


Tipe autoantibodi yang terkait dengan DM tipe 1:
a. ICCA (Islet Cell Cytoplasmic Antibodies)
ICCA merupakan autoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM tipe
1. Hampir 90% penderita DM tipe 1 memiliki ICCA di dalam darahnya. Di
dalam tubuh non-diabetik, frekuensi ICCA hanya 0,5-4%. Keberadaan ICCA
merupakan prediktor yang cukup akurat untuk DM tipe 1. ICCA tidak spesifik
untuk sel Langerhans saja, tetapi juga dapat dikenali oleh sel lain yang
terdapat di pulau Langerhans. Pada pulau Langerhans kelenjar pankreas terdapat
beberapa tipe sel, yaitu sel , sel dan sel . Sel-sel memproduksi insulin, selsel memproduksi glukagon, dan sel-sel memproduksi hormon somatostatin.
Namun, serangan autoimun secara selektif menghancurkan sel-sel . Titer ICCA
akan menurun sejalan dengan berjalannya penyakit. 12,14
b. ICSA (Islet Cell Surface Antibodies)
Autoantibodi terhadap antigen permukaan sel ini ditemukan pada sekitar 80%
penderita DM tipe 1. Sama seperti ICCA, titer ICSA juga makin menurun
sejalan dengan lamanya waktu. Tidak hanya pada DM tipe 1, beberapa penderita
DM tipe 2 juga ditemukan positif ICSA. 12,14
c. Anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)
Autoantibodi terhadap enzim glutamat dekarboksilase ditemukan pada hampir
80% pasien yang baru terdiagnosis positif menderita DM tipe 1. Titer antibodi
anti-GAD juga akan menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. Keberadaan
antibodi anti-GAD merupakan prediktor kuat untuk DM tipe 1, terutama pada
populasi risiko tinggi. 12,14
d. AIA (Anti-Insulin Antibody)
AIA merupakan autoantibodi lain yang sudah diidentifikasi, ditemukan pada
sekitar 40% anak-anak yang menderita DM tipe 1. AiA bahkan sudah dapat
dideteksi dalam darah pasien sebelum onset terapi insulin. 12,14
Selain defisiensi insulin, fungsi sel-sel kelenjar pankreas pada penderita DM
tipe 1 juga menjadi tidak normal, yaitu ditemukannya sekresi glukagon yang
berlebihan oleh sel-sel pulau Langerhans. Secara normal, hiperglikemia akan
menurunkan sekresi glukagon. Pada penderita DM tipe 1, hal ini tidak terjadi. Sekresi

14

glukagon tetap tinggi walaupun dalam keadaan hiperglikemia yang memperparah


kondisi hiperglikemia. Salah satu manifestasi dari keadaan ini adalah cepatnya
penderita DM tipe 1 mengalami ketoasidosis diabetik apabila tidak mendapat terapi
insulin. Apabila diberikan terapi somatostatin untuk menekan sekresi glukagon, maka
akan terjadi penekanan terhadap kenaikan kadar gula dan badan keton. Salah satu
masalah jangka panjang pada penderita DM tipe 1 adalah rusaknya kemampuan tubuh
untuk mensekresi glukagon sebagai respon terhadap hipoglikemia. Hal ini dapat
menyebabkan timbulnya hipoglikemia yang dapat berakibat fatal pada penderita DM
tipe 1 yang sedang mendapat terapi insulin. 12,14
Defisiensi sekresi insulin merupakan masalah utama pada DM tipe 1, namun
pada penderita yang tidak dikontrol dengan baik, dapat terjadi penurunan kemampuan
sel-sel sasaran untuk merespons terapi insulin yang diberikan. Ada beberapa
mekanisme biokimia yang dapat menjelaskan hal ini, salah satu diantaranya adalah
defisiensi insulin menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas di dalam darah
sebagai akibat dari lipolisis yang tak terkendali di jaringan adiposa. Asam lemak
bebas di dalam darah akan menekan metabolisme glukosa di jaringan-jaringan perifer
seperti misalnya di jaringan otot rangka, dengan perkataan lain akan menurunkan
penggunaan glukosa oleh tubuh. Defisiensi insulin juga akan menurunkan ekskresi
dari beberapa gen yang diperlukan sel-sel sasaran untuk merespons insulin secara
normal, misalnya gen glukokinase di hati dan gen GLUT4 (protein transporter yang
membantu transpor glukosa di sebagian besar jaringan tubuh) di jaringan adipose. 12,14
2. Diabetes mellitus tipe 2
Patogenesis DM tipe 2 ditandai dengan adanya resistensi insulin perifer,
gangguan hepatic glucose production, dan penurunan fungsi sel beta yang akhirnya
menuju kerusakan total sel beta. DM tipe 2 adalah hasil dari gabungan resistensi
insulin dan sekresi insulin yang tidak adekuat, hal tersebut menyebabkan predominan
resistensi insulin sampai dengan predominan kerusakan sel . Kerusakan sel yang
ada bukan suatu autoimun mediated. Pada resistensi insulin, konsentrasi insulin yang
beredar mungkin tinggi tetapi pada keadaan gangguan fungsi sel yang berat
konsentrasinya dapat rendah. Beberapa etiologi kegagalan fungsi sel beta yang terjadi
pada DM tipe 2, yaitu:
a.

Glukotoksisitas
Gula darah tinggi yang berlangsung lama menyebabkan peningkatan stress
oksidatif, IL-1 dan NF-kB mengakibatkan apoptosis sel beta.

15
b.

Lipotoksisitas
Peningkatan asam lemak bebas yang berasal dari jaringan adipose dalam proses
lipolysis akan mengalami metabolisme non oksidatif menjadi ceramide yang

c.

toksik terhadap sel beta sehingga terjadi apoptosis.


Penumpukan amyloid
Pada keadaan resistensi insulin, kerja insulin dihambat hingga kadar glukosa
darah akan meningkat, karena itu sel beta akan berusaha mengkompensasinya
dengan meningkatkan sekresi insulin, hingga terjadi hiperinsulinemia.
Peningkatan sekresi insulin juga diikuti dengan sekresi amylin dari sel beta yang
akan ditumpuk di sekitar sel beta hingga menjadi jaringan amyloid dan akan
mendesak sel beta itu sendiri hingga akhirnya jumlah sel beta dalam pulau

d.

Langerhans jadi berkurang (50-60%).


Efek inkretin
Inkretin memiliki efek langsung terhadap sel beta dengan cara meningkatkan
ploriferasi sel beta, meningkatkan sekresi insulin, dan mengurangi apoptosis sel
beta. 12,14
Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel

tertentu, kemudian terjadi reaksi intraseluler yang menyebabkan mobilisasi pembawa


GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transpor glukosa menembus membran sel. Pada
pasien DM tipe 2, terdapat kelainan pada pengikatan reseptor dengan insulin.
Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah empat reptor pada membran
sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor
insulin intrinsik. Akibatnya, terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor
insulin dengan sistem transpor glukosa. Ketidaknormalan postreseptor dapat
megganggu

kerja

insulin.

Pada

akhirnya,

timbul

kegagalan

sel

beta

denganmenurunnya jumlah insulinyang beredar dan tidak lagi memadai untuk


mempertahankan euglikemia. 12,14
DM tipe 2 ini seringkali dikaitkan dengan faktor obesitas. Berdasarkan
penelitian, pada orang yang obesitas dengan jaringan lemak yang bayak dan luas
memiliki jumlah reseptor insulin yang lebih sedikit dari orang yang tidak obesitas. Hal
ini menyebabkan terhambatnya efek insulin di perifer meskipun sekresi insulin sudah
cukup. Akibatnya, transpor glukosa ke dalam sel menurun sementara kadar glukosa
dalam darah akan meningkat di atas kadar glukosa normal.12,14
3. Diabetes mellitus tipe lain

16

Defisiensi insulin relatif juga dapat disebabkan oleh kelainan yang sangat
jarangpada biosintesis insulin, reseptor insulin atau transmisi intrasel.Bahkan tanpa
ada disposisi genetik, diabetes dapat terjadi pada perjalanan penyakitlain, seperti
pancreatitis dengan kerusakan sel beta atau karena kerusakan toksik di selbeta.
Diabetes

mellitus

ditingkatkan

oleh

peningkatan

pelepasan

antagonis,diantaranya

somatotropin

(pada

akromegali),

glukokortikoid

penyakitCushingatau

stress),

epinefrin

(pada

stress),

hormone

progestogen

(pada
dan

kariomamotropin (padakehamilan), ACTH, hormon tiroid dan glukagon. Infeksi yang


berat meningkatkanpelepasan beberapa hormone yang telah disebutkan di atas
sehingga meningkatkanpelepasan beberapa hormone yang telah disebutkan diatas
sehingga

meningkatkanmanifestasi

diabetes

mellitus.

Somatostatinoma

dapat

menyebabkan diabetes karenasomatostatin yang diekskresikan akan menghambat


pelepasan insulin. 12,14

2.6 Patofisiologi

17

Gambar 2.2 patofisiologi pada DM 12,14


Pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma
puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikemianya
berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan
mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul
rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami
keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar
(polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori.12,14
2.7 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang dibagi menjadi 2, yaitu gejala khas dan gejala tidak khas. Gejala
khas diabetes mellitus adalah sebagai berikut:
1. Haus yang berlebihan (polidipsia):kadar gula darah yang tinggi menyebabkan tubuh
mengirimkan sinyal ke otak dan menimbulkan rangsangan haus. Tubuh mendorong
konsumsi lebih banyak air untuk mengencerkan gula darah agar kembali ke tingkat
normal.
2. Buang air kecil yang berlebihan (poliuria): Cara lain tubuh mencoba untuk
menyingkirkan tambahan gula dalam darah adalah dengan mengeluarkannya dalam urin.
3. Makan berlebihan (polifagia): Jika tubuh mampu, maka akan mengeluarkan lebih banyak
insulin dalam rangka untuk mencoba menurunkan kadar gula darah yang berlebihan.

18

Selain itu, tubuh resisten terhadap tindakan insulin pada diabetes tipe 2. Salah satu fungsi
insulin adalah untuk merangsang rasa lapar. Oleh karena itu, kadar insulin yang lebih
tinggi mengakibatkan peningkatan rasa lapar dan makan.
4. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Adapun gejala tidak khas lain yang mungkin dikemukakan oleh pasien antara lain
cepat lelah, kesemutan, gatal, penglihatan kabur, mudah mengantuk, luka sulit sembuh,
disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulva pada wanita.9,11
2.8 Diagnosis
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Dalam
menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara
pemeriksaan yang di pakai. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah
pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk
memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah sebaiknya dilakukan di laboratorium
klinik yang terpecaya (yang melakukan program pemantauankendali mutu secara teratur).
Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah
utuh(whole blood), vena ataupun kalpiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria
diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan
dapat diperiksa glukosa darah kapiler.9-11

19

Gambar 2.3 Alur penegakkan diagnosis diabetes mellitus9-11


Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaringan. Uji
diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkan
pemeriksaan penyaringan bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala,
yang mempunyai risiko DM. Serangkaian uji diagnostik akan dilakukan kemudian pada
mereka yang hasil pemeriksaan penyaringannya positif, untuk memastikan diagnosis
defenitif.10
Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif,
pemeriksaan penyaring ulang dilakukan tiap tiga tahun. Sedangkan bagi mereka yang berusia
> 45 tahun tanpa faktorrisiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.10
Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT), sehingga dapat ditentukan
langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan

20

sementara menuju DM. setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang
menjadi DM. adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini
risiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT sering
berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia. Peran aktif para
pengelola kesehatansangat diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakkan sedini mungkin dan
pencegahan primer dan sekunder dapat segera diterapkan.10
Pemeriksaan penyaringan dapat dilakukan melalui pemariksaan kadar glukosa darah
sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa
oral (TTGO).10
Tabel 2.13 Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaringan dan
diagnosis DM10
Bukan DM
Belum pasti DM
DM
Kadar glukosa darah sewaktu
(mg/dl)
- plasma vena
<110
110-199
200
- darah kapiler
<90
90-199
200`
kadar glukosa darah puasa (mg/dl)
- plasma vena
<110
110-125
126
- darah kapiler
<90
90-109
110
Diagnosis klinis DM umumnya akan diperkirakan bila ada keluhan khas DM berupa
poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat di jelaskan
sebabnya. Keluhan lain yang mungkin akan dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan,
gatal, mata kabur dan difungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika
keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl juga
digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM,
hasilpemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk
menegakkan diagnosis. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka
abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200
mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar
glukosa darah pasca pembebanan 200 mg/dl.10
Cara penatalaksanaan TTGO:
1

Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup). Kegiatan
jasmani seperti yang biasa dilakukan

21

Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih
diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan 75 gram(orang dewasa) atau1,75 gram/kgBB (anak-anak),dilarutkan dalam


air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit.

Diperiksa kadar gula darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
merokok.10,11

2.9 Penatalaksanaan
Kasus diabetes yang terbanyak dijumpai adalah diabetes melitus tipe 2, yang umumnya
mempunyai latar belakang kelainan yang diawali dengan terjadinya resistensi insulin.
Awalnya resistensi insulin masih belum menyebabkan diabetes secara klinis. Pada saat
tersebut sel beta pankreas masih dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadi suatu
hiperinsulinemia dan glukosa darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian
setelah terjadi ketidaksanggupan sel beta pankreas, baru akan terjadi diabetes melitus secara
klinis, yang ditandai dengan terjadinya peningkatan kadar glukosa darah yang memenuhi
kriteria diagnosis diabetes melitus.10,11
Tujuan penatalaksanaan diabetes melitus secara umum adalah meningkatnya kualitas
hidup penyandang diabetes. Tujuan penatalaksanaan diabetes melitus dibagi menjadi dua
yaitu:
1. Jangka pendek, hilangnya keluhan dan tanda diabetes melitus, mempertahankan rasa
nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.
2. Jangka panjang, tercegah dan terhambatnya progresifitas penyulit mikroangiopati,
makroangiopati, dan neuropati.
Tujuan akhir pengelolaan diabetes melitus adalah turunnya morbiditas dan mortalitas
diabetes melitus. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa
darah, tekanan darah, berat badan dan profil lipid, melalu pengelolaan pasien secara holistik
dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan tingkah laku.9-11
Langkah pertama dalam mengelola diabetes melitus selalu dimulai dengan pendekatan
non farmakologis, yaitu berupa perencanaan makan atau terapi nutrisi medik, kegiatan
jasmani dan penurunan berat badan bila didapat berat badan lebih atau obesitas. Bila dengan
langkah-langkah tesebut sasaran pengendalian belum tercapai, maka dilanjutkan dengan

22

penggunaan obat atau intervensi farmakologis. Dalam melakukan pemilihan obat perlu
diperhatikan titik kerja obat

sesuai dengan

macam-macam penyebab terjadinya

hiperglikemia.9-11
Untuk penatalaksanaan diabetes melitus, di Indonesia, pendekatan yang digunakan
adalah berdasarkan dari pilar penatalaksanaan diabetes melitus yang sesuai dengan konsensus
penatalaksanaan diabetes melitus menurut PERKENI tahun 2011. Adapun pilar
penatalaksanaan diabetes melitus sebagai berikut:9-11
A. Edukasi.
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk
dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlikan partisipasi aktif pasien,
keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan
perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang
komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.9-10
Tujuan dari perubahan perilaku adalah agar penyandang diabetes dapat menjalani pola
hidup sehat. Perilaku yang diharapkan adalah:
1. Mengikuti pola makan sehat
2. Meningkatkan kegiatan jasmani
3. Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadaan khusus secara aman, teratur
4. Melakukan Pementauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan data
yang ada
5. Melakukan perawatan kaki secara berkala
6. Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi sakit akut dengan tepat
7. Mempunyai ketrampilan mengatasi masalah yang sederhana, dan mau bergabung
dengan kelompok penyandang diabetes serta mengajak keluarga untuk mengerti
pengelolaan penyandang diabetes.
8. Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.9-10
Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian
masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama
dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi,
dan evaluasi.9-10

23

B. Terapi Gizi Medis.


Terapi Gizi Medis (TGM) merupakan bagian dari penatalaksanaandiabetes secara total.
Kunci keberhasilan TGM adalah keterlibatansecara menyeluruh dari anggota tim (dokter,
ahli gizi, petugaskesehatan yang lain dan pasien itu sendiri).Setiap penyandang diabetes
sebaiknya mendapat TGM sesuaidengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.Prinsip
pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir samadengan anjuran makan untuk
masyarakat umum yaitu makananyang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat
gizimasing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya
keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada
mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. 9-10
Adapun beberapa manfaat yang telah terbukti dari terapi gizi medis ini antara lain:
a. Menurunkan berat badan
b. Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik
c. Menurunkan kadar glukosa darah
d. Memperbaiki profil lipid
e. Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin
f. Memperbaiki sistem koagulasi darah9-10
Adapun tujuan dari terapi medis ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan:
1. Kadar glukosa darah mendekati normal
a. Glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dl
b. Glukosa darah 2jam setelah makan <180 mg/dl
c. Kadar A1c < 7%
2. Tekanan darah < 130/80 mmhg
3. Profil lipid yang berkisar normal
a. Kolesterol LDL < 100 mg/dl
b. Kolesterol HDL > 40 mg/dl
c. Trigliserida < 150 mg/dl
4. Berat badan senormal mungkin9-10
Komposisi bahan makanan terdiri dari makronutrien yang meliputi karbohidrat,
protein dan lemak, serta mikronutrien yang meliputi vitamin dan mineral, harus diatur
sedemikian rupa sehingga dapat memenuhi kebutuhan diabetisi secara tepat. 9-10

24

Tabel 2.14 Komposisi makanan yang dianjurkan pada penderita DM9-10


Karbohidrat
- Energi = 4 Kilokalori
- Maks 55 65 % dari total kebutuhan energi sehari
- Maks 70 % jika dikombinasikan dengan pemberian asam lemak tidak
-

jenuh rantai tunggal.


Jumlah serat 25-50 gram per hari
Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidak perlu dibatasi, namun jangan

sampai lebih dari total kalori per hari


Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori, seperti sakarin,

aspartame, acesulfam, dan sukralosa.


- Penggunaan alkohol tidak boleh lebih dari 10 gram/hari
- Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram/hari
- Makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi
Protein
- Kebutuhan yang diperlukan 10-15 % dari total kalori per hari
- Energi = 4 kilokalori/gram
- Pasien dengan kelainan ginjal asupan protein dibatasi 40 gram/hari
- Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol asupan protein
-

tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah.


Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pemberian

protein sekitar 0.8-1.0 mg/kg berat badan/hari


Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan
sampai o.85 gram/kg berat badan/hari dan tidak kurang dari 40

gram.
Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein

nabati lebih dianjurkan dari protein hewani


Lemak
- Energi = 9 kilokalori per gramnya
- Batasi konsumsi asam lemak jenuh maks 10 % dari kebutuhan
-

kalori per hari


Jika LDL > 100 mg/dl asupan lemak jenuh diturunkan maks 7 %

dari kebutuhan kalori per hari


Konsumsi kolesterol 300 mg/ hari, LDL > 100 mg/dl, kolesterol

maks 200 mg perhari


Batasi asupan lemak bentuk trans
Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali
Asupan lemak tak jenuh rantai panjang maks 10 % dari kebutuhan
kalori per hari

25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan
kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman. Untuk
penentuan status gizi dapat dipakai Indeks Massa Tubuh (IMT) atau rumus brocca. 9-10
IMT = BB(kg)/TB2(m2)
Klasifikasi IMT yaitu :
-

BB kurang
: IMT < 18,5
BB normal
: 18,5-22,9
BB lebih
: > 23,0
Dengan resiko : 23-24,9
Obes I
: 25-29,9
Obes II
: > 30

Untuk kepentingan klinik praktis, dan menghitung jumlah kalori, penentuan status gizi
memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman.
BBI = (TB 100) 10% (TB 100)
Status gizi:
-

BB kurang bila BB < 90% BBI

BB normal bila BB 90-110% BBI

BB lebih bila BB 110-120% BBI

Gemuk bila BB >120% BBI9-10

Faktor yang mempengaruhi atau menentukan kebutuhan kalori seorang penderita DM,
yaitu:
1. Jenis kelamin
Kebutuhan kalori wanita lebih kecil daripada kebutuhan kalori pria. Kebutuhan
kalori wanita yaitu sebesar 25kal/kgBB, sedangkan pria yaitu 30 kal/kgBB.
2. Umur
Pada pasien usia > 40 tahun, kebutuhan kalorinya dikurangi 5% pada usia 40-59
tahun, dikurangi 10%, usia 60-69 tahun dan dikurangi 20% diatas 70 tahun.
3. Aktivitas fisik atau pekerjaan
Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik.
Penambahan 10% dari kebutuhan kalori basal diberikan pada keadaan istirahat,
20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50%
dengan aktivitas berat.
4. Berat badan

26

Bila kegemukan dikurangi 20-30% tergantung tingkat kegemukan. Bila kurus


ditambah 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB. Untuk tujuan
penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kkal
perhari untuk wanita dan 1200-1600 kkal untuk pria perhari. 9-10
Makanan sejumlah kalori tersebut terhitung dengan komposisi diatas dan dibagi dalam 3
porsi besar, untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%) serta 2-3 porsi makanan
ringan (10-15%) diantaranya. 9-10
C. Latihan Jasmani
Diabetes merupakan penyakit sehari-hari. Penyakit yang akan berlangsung seumur
hidup. Tanggung jawab terhadap pengelolaan diabetes sehari-hari merupakan milik masingmasing diabetisi. Latihan jasmani selain dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki
sensitivitas insulin, juga akan memperbaiki kendali gula darah. Dianjurkan olahraga teratur,
3-4 kali tiap minggu selama setengah jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous,
Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training). Latihan dilakukan terus-menerus
tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, selang seling antara gerak
cepat dan lambat, berangsur-angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat secara bertahap
dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dianjurkan adalah yang bersifat aerobik,
misalnya berjalan kaki, sepeda santai, jogging, dan berenang. 9-10
D. Terapi Farmakologi
Terapi farmakologis pada pasien DM dapat berupa OHO (obat hipoglikemik oral)
maupun insulin. Diabetes tipe 1 hanya bisa diobati dengan insulin tetapi tipe 2 dapat diobati
dengan obat oral. Jika pengendalian berat badan dan berolahraga tidak berhasil maka dokter
kemudian memberikan obat yang dapat diminum (oral) atau menggunakan insulin. Berikut
ini pembagian terapi farmakologi untuk diabetes, yaitu:
1. OHO (Obat Hipoglikemik Oral)
a. Golongan sekretagogik insulin (pemicu sekresi insulin)
1) Sulfonilurea
Obat golongan ini memiliki efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel
beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan
normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat
badan lebih. Golongan sulfonilurea seringkali dapat menurunkan kadar gula darah

27

secara adekuat pada penderita diabetes tipe II, tetapi tidak efektif pada diabetes
tipe 1. Contohnya adalah glipizid, gliburid, tolbutamid dan klorpropamid. Obat
ini menurunkan kadar gula darah dengan cara merangsang pelepasan insulin oleh
pancreas dan meningkatkan efektivitasnya. Untuk menghindari hipoglikemi
berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan fungsi faal
ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan
penggunaan sulfonilurea kerja panjang.
2) Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan
meningkatkan sekresi insulin pada fase pertama. Golongan ini terdiri dari dua
macam obat yaitu repaglinid (derivat asam benzoat) dan nateglinid (derivat
fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan
di ekskresi secara cepat melalui hati.
b. Golongan insulin sensitizing Tiazolidindion
Obat ini berikatan pada Peroisome Proliferator Activated receptor Gamma yang
merupakan suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini memiliki fungsi
menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut
glukosa,

sehingga

meningkatkan

ambilan

glukosa

di

perifer.

Obat

ini

dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas-IV karena dapat


memperberat edema/retensi cairan dan juga gangguan faal hati. Pada pasien yang
mengunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantaun hati secara berkala.
c. Penghambat Glukoneogenesis Metformin
Obat ini memiliki efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di
samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama di pakai pada
penyandang kencing manis. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin > 1,5mg/dl) dan hati, serta pasien-pasien
dengan kecenderungan hipoksemia. Metformin dapat memberikan efek samping mual.
Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat makan dan sesudah
makan.

28

d. Penghambat glukosidase alfa (acarbose)


Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi gula di usus halus, sehingga memiliki
efek menurunkan kadar gula darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek
samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan adalah kembung
dan flatulens. Acarbose ini dapat diberikan bersama makan saat suapan pertama.9-11

29

Tabel 2.15 Beberapa golongan obat hipoglikemik oral9-10

30

Hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian OHO adalah:


-

Dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar
glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal.

Harus diketahui betul lama kerja dan efek samping obat tersebut.

31

Bila diberikan bersama obat lain, fikirkan adanya interaksi obat.

Pada kegagalan sekunder terhadap OHO, usahakan menggunakan obat oral


golongan lain, bila gagal, baru beralih ke insulin.

Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien. 9-10

2. Insulin9-11
Secara keseluruhan 20-25% pasien dengan DM tipe 2 akan memerlukan insulin di
kemudian hari untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasien yang sudah
tidak bisa dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi OHO maka langkah
berikutnya adalah pengobatan dengan insulin. Indikasi terapi dengan insulin, yaitu:
-

Semua orang dengan DM tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi


insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak ada.

Pada DM tipe 2 akan membutuhkan insulin apabila terapi jenis lain tidak dapat
mencapai target pengendalian glukosa darah, keadaan stress berat seperti infeksi
berat, tindakan bedah, IMA ataupun stroke.

DM gestasional yang tak terkendali dengan perencanaan makan.

Ketoasidosis diabetik.

Pengobatan sindrom hiperglikemi hiperosmolar non-ketotik.

DM yang mendapatkan nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi


kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan
memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah
mendekati normal selama periode resistensi insulin atau saat terjadi peningkatan
kebutuhan insulin.

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

Kontraindikasi atau alergi terhadap OHO.9-11

32

Adapun beberapa jenis sediaan insulin dan profil kerjanya, antara lain sebagai berikut:
a. Insulin kerja cepat (rapid acting)
Insulin lispro, aspart, dan glulisin tidak membentuk agregat dimer maupun heksamer,
sehingga dapat di gunakan sebagai insulin kerja cepat.Lama kerja relative 3-5 jam
dengan awitan kerja yang cepat 5-15 menit dan puncak kerja 30-90 menit.
b. Insulin kerja pendek (short acting)
Biasanya dipergunakan untuk mengatasi keadaan akut seperti ketoasidosis, penderita
baru dan tindakan bedah. Insulin jenis ini kadang-kadang juga digunakan sebagai
pengobatan bolus (15-20 menit) sebelum makan. Lama kerja relative 5-8 jam dengan
awitan kerja 30-60 menit daan puncak kerja 2-4 jam.
c. Insulin kerja menengah (intermediate acting)
Sediaan insulin kerja menengah yang saat ini tersedia:
- Isophane atau insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
- insulin Crystalline zinc-acetate (insulin lente)
NPH mengandung protamin dan sejumlah zink, yang keduanya kadang-kadang
memiliki pengaruh sebagai penyebab reaksi imunologi, seperti urtikaria pada lokasi
suntikan. Lama kerja relative 12-24 jam, awitan kerja 2-4 jam dan puncak kerja 4-12
jam.
d. Insulin kerja panjang (long acting)
Mempunyai masa kerja lebih dari 24 jam, sehingga dapat digunakan dalam regimen
basal-bolus. Insulin basal seperti glargline dan detemir dapat memenuhi kebutuhan
basal insulin lebih dari 24 jam tanpa adanya efek puncak. Insulin ini memiliki kadar
zink yang tinggi untuk memperpanjang waktu kerjanya.
e. Insulin kerja campuran
Terdiri dari kombinasi insulin kerja cepat dan menengah atau kerja pendek dan
menengah. Sediaan yang ada di indonesisia adalah kombinasi yang terdiri dari 30%
insulin kerja cepat atau pendek, dan 70% insulin kerja menengah.9-11
Secara fisiologis, insulin akan berpengaruh pada :5
a. Insulin adalah suatu hormon yang di produksi oleh sel beta dari pulau Langerhans
kelenjar pankreas.
b. Insulin mempunyai

beberapa

pengaruh

terhadap

jaringan

tubuh.

Insulin

menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan


sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah
penggunaan lemak sebagai bahan energi.
c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedangkan insulin
eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi.

33

Tabel 2.16 regulasi pelepasan insulin pada manusia 7

Teknik penyuntikan insulin:


1) Sebelum menyuntikan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah
bersih.
2) Tutup vial insulin harus diusap dengan isopropil alkohol 70%.
3) Untuk semua macam insulin kecuali kerja cepat, harus digulung-gulung secara
pelahan-lahan dengan kedua telapak tangan (jangan dikocok)untuk melarutkan
kembali suspensi.
4) Ambilah udara sejumlah insulin yang akan diberikan dan suntikanlah kedalam vial
untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam vial.

34

5) Setelah insulin masuk kealat suntik, periksa apakah mengandung gelembung udara.
Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi
gelembung tersebut. Gelembung tersebut sebenarnya tidaklah terlalu berbahaya
tetapi dapat mengurangi dosis insulin.9-10
6) Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan. Pada umumnya disuntikan dengan
sudut 90 derajat. Pada pasien kurus dan anak-anak setelah kulit dijepit dan insulin
disuntikan dengan sudut 45 derajat agar tidak terjadi penyuntikan intramuskular.
Aspirasi tidak perlu dilakukan secara rutin. Bila suntikan terasa sakit atau
mengalami pendarahan setelah proses penyuntikan maka daerah tersebut sebaiknya
ditekan selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada waktu penyuntikan
dapat dilakukan usaha-usaha sebagai berikut:
a) Menyuntik disuhu kamar
b) Yakini bahwa alat suntik tidak mengandung gelembung udara
c) Tunggulah sampai alkohol yang dipakai sebagai desinfektan sebelum menyuntik
d) Usahakan agar otot yang akan disuntik tidak dalam keadaan tegang
e) Tusuklah kulit dengan cepat
f) Jangan merubah arah suntikan selama menyuntikan atau mencabut suntikan
g) Jangan gunakan jarum yang sudah tampak tumpul.9-10
Efek samping insulin:
a. Efek samping utama insulin adalah hipoglikemia. Ini dapat menyebabkan kerusakan
otak. Terapi insulin intensif dapat menyebabkan hipoglikemia berat 3 kali lebih
tinggi. Terapi hipoglikemia adalah minum air gula atau jika penderita tidak sadar
dapat diberikan glukosa intravena atau glukagon intramuskular.
b. Hiperglikemia kambuhan (Sontogyi effect) yang disebabkan oleh pemberian insulin
berlebihan. Ini adalah akibat dari insulin-opposing atau counter-regulatory hormones
dalam respons
menimbulkan

terhadap

insulin

hiperglikemia

yang

sebelum

menimbulkan

sara

pan

yang

hipoglikemia.
mengikuti

Dapat

serangan

hiperglikemia selama tidur fajar. Perlu mengenal ini untuk mencegah kesalahan
dosis insulin pada situasi ini.
c. Alergi terhadap insulin berupa reaksi lokal atau sistemik. Jarang terjadi resisiensi
insulin yang berat sebagai konsekuensi pembentukan antibodi. Hal ini lebih sering
terjadi pada penderita yang mendapat insulin yang berasal dari hewan. Insulin dari
manusia (Human recombinan DNA) kurang bersifat immunogenik dari pada insulin
yang berasal dari hewan.9-10
Penilaian hasil terapi:

35

1. Pemeriksaan glukosa darah


2. Pemeriksaan A1C
3. Pemeriksaan glukosa darah mandiri
4. Pemeriksaan glukosa urin
5. Penentuan benda keton pengendalian urin9-11
Tabel 2.17 Kriteria pengendalian DM9-11
Indikator
GD puasa

Baik
80-109

Sedang
110-125

Buruk
126

GD 2 jam PP

80-144

145-179

180

A1C

<6,5

6,5-8

>8

Kolesterol total

<200

200-239

240

Kolesterol LDL

<100

100-129

130

Kolesterol HDL

>45

Trigliserida

<150

150-199

200

IMT

18,5-22,9

23-25

>25

Tekanan darah

<130/80

130-140/80-90

> 140/90

2.10 Komplikasi
1. Akut
A. Hipoglikemi
1. Definisi
Hipoglikemia merupakan kumpulan gejala klinis yang disebabkan
konsentrasi glukosa darah yang rendah.

15

Hipoglikemia secara harfiah berarti

konsentrasi glukosa darah dibawah harga normal. Walaupun kadar glukosa


plasma puasa pada orang normal jarang melampaui 99mg% (5,5 mmol/L), tetapi
kadar <108mg% (6mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma
kira-kira 10% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah
keseluruhan (whole blood) karena eritrosit mengandung kadar glukosa yang
relatif rendah. Kadar glukosaarteri lebih tinggi dibandingkan dengan vena,
sedang kadar glukosa darah kapiler di antara kadar arteri dan vena. 16
Batas konsentrasi glukosa darah untk mendiagnosis hipoglikemia tidak
sama untuk setiap orang. Sehingga, untuk mendiagnosis digunakan Triad
Whipple, yang terdiri gejala-gejala hipoglikemia, konsentrasi glukosa plasma

36

yang rendah, dan hilangnya gejala hipoglikemia setelah konsentrasi glukosa


plasma meningkat.15
Tabel 2.18 Tanda dan gejala umum hipoglikemia15
Gejala adrenergik
Pucat
Keringat dingin
Takikardi
Gemetaran
Lapar
Cemas
Gelisah
Sakit kepala
Mengantuk

Tanda neuroglikopenik
Bingung
Bicara tidak jelas
Perubahan sikap perilaku
Lemah yang berat
Disorientasi
Penurunan kesadaran
Kejang
Mata sembab
Penurunan respon terhadap stimulus bahaya

2. Klasifikasi
Tabel 2.19 klasifikasi hipoglikemia 15
Klasifikasi
Ringan
Sedang

Tanda dan gejala


Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada
gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata
Simtomatik,
dapat
diatasi
sendiri,
menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari

Berat

yang nyata
Sering (tidak selalu) simtomatik, karena
gangguan

kognitif

pasien

tidak

dapat

mengatasi sendiri
Membutuhkan terapi parenteral (glukagon,
intramuskular atau glukagon intravena)
Disertai dengan koma atau kejang

3. Etiologi
Tabel 2.20 etiologi hipoglikemia 15
Hipoglikemia puasa (pasca absorbs)
Obat-obatan
Paling sering : insulin, sulfonilurea, etanol
Kadang-kadang : gol. Quinine, pentamidine
Jarang : salisilat, sulfonamide
Keadaan sakit berat
Gagal hati, ginjal, atau jantung
Sepsis
Koma
Defisiensi hormon

37

Kortisol, growth hormone, atau keduanya


Glukagon dan epinefrin (pada diabetes dengan defisiensi insulin)
Tumor non sel
Hiperinsulin endogen
Insulinoma
Penyakit sel lainnya
Insulin secretagogue (sulfonilurea dan lainnya)
Autoimun (autoantibodi pada insulin atau insulin reseptor)
Sekresi insulin ektopik
Penyakit pada neonatus dan balita
Transient intolerance of fasting
Hiperinsulin kongenital
Defisiensi enzim turunan
Hipoglikemia reaktif (postpandrial)
Alimentary (postgastrektomi)
Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome
Tanpa riwayat operasi sebelumnya
Setelah operasi Roux-en-Y-gastric bypass
Penyebab lain dari insulin hiperinsulin endogen
Intoleransi fruktosa bawaan, galaktosemia
Idiopatik
Tabel 2. 21Faktor predisposisi atau mempresipitasi hipoglikemia16
Faktor predisposis atau mempresipitasi hipoglikemia
1 Kadar insulin berlebihan
- Dosis berlebihan : kesalahan dokter, farmasi, pasien ; ketidak sesuaian dengna
-

kebutuhan pasien atau gaya hidup ; deliberate overdose (factitious hipoglikemia)


Peningkatan bioavabilitas insulin : absorbsi yang lebih cepat (aktivitas jasmani,
suntik di perut, perubahan ke human insulin; antibodi insulin, gagal ginjal

(clearance insulin berkurang)


Peningkatan sensitifitas insulin
- Defisiensi hormon counter-regulatory : penyakit addison; hipopituitarisme
- Penurunan berat badan
- Latihan jasmani, postpartum; variasi siklus menstruasi
Asupan karbohidrat kurang
- Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang
- Diet slimming, anorexia nervosa
- Muntah, gastroparesis
- Menyusui
Lain-lain
- Absorbsi yang cepat, pemulihan glikogen otot
- Alkohol, obat (salisilat, sulfonamid meningkatkan kerja sulfonilurea; penyekat
non selektif; pentamidin)

4. Patofisiologi
Keseimbangan konsentrasi glukosa dan mekanisme kontraregulator

38

Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme utama untuk otak. Selain


itu otak tidak dapat mensintesis glukosa dan hanya menyimpan cadangan
glukosa (dalam bentuk glikogen) dalam jumlah yang sangat sedikit. Oleh karena
itu, fungsi otak normal sangat tergantung pada konsentrasi asupan glukosa dan
sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa yang berlangsung lebih dari beberapa
menit dapat menimbulkan disfungsi sistem saraf pusat, gangguan kognisi dan
koma.
Konsentrasi glukosa plasma normalnya dipertahankan pada batas normal
70-110 mg/dL (3,9-6,1 mmol/L) pada saat puasa disertai adanya perubahan
sesaat yang mencolok sesaat setelah makan, ataupun peningkatab yang
bervariasi pada saat mendapatkan glukosa eksogen (dari makanan) disertai
produksi gula endogen (saat olahraga). Diantara waktu makan dan saat puasa,
konsentrasi glukosa plasma dipertahankan tubuh dengan cara produksi glukosa
endogen, glikogenolisis hepatik, glukoneogenesis hepatik (dan renal). Cadangan
glikogen hepatik dapat menjaga konsentrasi glukosa plasma dalam batas normal
selama kurang lebih 8 jam, tetapi pada keadaan tertentu seperti olahraga
(dimana glukosa yang terpakai bertambah banyak) atau pada saat cadangan
glikogen terbatas (contohnya saat sakit atau puasa) cadangan glikogen tersebut
hanaya dapat bertahan beberapa saat. 15
Penurunan konsentrasi glukosa plasma akan memicu respon tubuh yaitu
penurunan konsentrasi insulin secara fisiologis seiring dengan turunnya
konsentrasi glukosa plasma yang masih dalam batas fisiologis, peningkatan
konsentrasi glukagon dan epinefrin sebagai respon neuroendokrin pada
konsentrasi glukosa plasma sedikit dibawah batas norma, dan timbulnya gejala
neurogenik (autonom) dan penurunan kesadaran pada konsentrasi glukosa darah
dibawah batas normal. Batas konsentrasi glukosa plasma yang dimaksud adalah
konsentrasi glukosa normal pada orang sehat. Konsentrasi glukosa plasma yang
masih dapat diterima tubuh sangat bervariasi. Konsentrasi glukosa plasma
normal pada subjek DM dengan glukosa darah yang tidak terkontrol akan lebih
tinggi daripada subjek DM yang glukosa darahnya terkontrol baik dan orang
sehat. Sedangkan pada orang yang sering mengalami episode hipoglikemia
berulang, konsentrasi glukosa plasma normal akan lebih rendah dari orang
sehat. 15
Konsentrasi glukosa darah berkaitan erat dengan sistem hormonal,
persarafan dan pengaturan produksi glukosa endogen serta penggunaan glukosa

39

oleh organ perifer. Insulin memegang peranan yang utama dalam pengaturan
konsentrasi glukosa darah. Saat puasa, konsentrasi glukosa darah turun secara
fisiologis dan sekresi insulin oleh sel pankreas ikut turun. Hal ini akan
mengakibatkan glikogenolisis hepatik dan glukoneogenesis hepatik (dan renal).
Konsentrasi insulin yang rendah juga mengurangi penggunaan glukosa pada
jaraingan perifer, merangsang lipolisis dan proteolisis, serta melepaskan
prekursor glukoneogenik. Oleh karena itu, pengurangan sekresi insulin
merupakan mekanisme kontrareglukosasi yang pertama untuk menanggulangi
yang pertama untuk menanggulangi hipoglikemia. 15
Apabila konsentrasi glukosa darah menurun melewati batas bawah
konsentrasi normal, hormon-hormon kontraregulasi akan dilepaskan. Dalam hal
ini, glukagon yang diproduksi oleh sel pankreas berperan penting sebagai
pertahanan utama terhadap hipoglikemia. Selanjutnya epinefrin, kortisol, dan
hormon pertumbuhan juga berperan meningkatkan produksi dan mengurangi
penggunaan glukosa. Glukagon dan epinefrin merupakan dua hormon yang
yang disekresi pada kejadian hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja di
hati. Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian
glukoneogenesis.

Epinefrin

selain

meningkatkan

glikogenolisis

dan

glukoneogenesis di hati juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta


glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino
(alanin dan aspartat) merupakan bahan baku (precursor) glukoneogenesis hati.
Epinefrin juga meningkatkan glukogenogenesis di ginjal, yang pada keadaan
tertentu merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Kortisol dan growth hormon
berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung lama, dengan cara
melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan otot) serta meningkatkan
glukoneogenesis. 15
Mekanisme kontraregulator pada subjek DM
Pada diabetes yang sudah lama sering dijumpai respon simpatoadrenal
yang berkurang walaupun dengan tingkat gangguan bervariasi. Respon epinefrin
terhadap rangsang yang lain, seperti latihan jasmani tampaknya normal. Seperti
pada gangguan respon glukagon, kelainan tersebut merupakan kegagalan
mengenai hipoglikemia yang selektif.
Pada diabetes dengan respon glukagon dan epinefrin yang berkurang
paling rentan terhadap hipoglikemia. Hal tersebut terkait dengan hipoglikemia

40

yang tidak disadari karena hilangnya mekanisme kontraregulator dan gangguan


respon simpatoadrenal. 15

Gambar 2.3 mekanisme kontraregulator pada pasien DM 15

5. Diagnosis
Gejala dan tanda klinis :
- Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah rutin
- Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan
menghitung sementara
- Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar
- Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
Anamnesis :
- Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral : dosis terakhir,
-

waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis


Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya
Lama menderita DM, komplikasi DM, penyakit penyerta : ginjal, hati
Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik adrenergik

Pemeriksaan fisik :
Pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, penurunan
kesadaran, defisit neurologik fokal transien
Pemeriksaan penunjang

41

Kadar glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, C-peptide
Trias Whiiple secara umum :
5 Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
6 Kadar glukosa plasma rendah
7 Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
6. Diagnosis banding
Hipoglikemia karena :
- Obat
(sering) : insulin, sulfonilurea, alkohol
(kadang) : kinin, pentamidine
(jarang) : salisilat, sulfonamid
- Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kelainan sel jenis lain,
sekretagogue (sulfonilurea), autoimun, sekresi insulin ektopik
7. Terapi non farmakologik
Penatalaksanaan utama

pada

hipoglikemia

adalah

mengatasi

hipoglikemia dan mencari penyebabnya, penilaian keadaan pasien yang meliputi


keadaan umum pasien, tingkat pasien, tingkat kesadaran, tanda vital (tekanan
darah, frekuensi pernapasan, frekuensi nadi, dan suhu), pengukuran konsentrasi
glukosa darah, pemasangan

jalur IV, riwayat penggunaan insulin dan obat

antidiabetik oral (waktu dan jumlah yang diberikan) dan penilaian riwayat
nutrisi yang diberikan kepada serta tatalaksana sesuai dengan alur pengelolaan
hipoglikemi harus segera dilakukan. Terapi insulin atau obat antidiabetik lain
yang menyebabkan hipoglikemia segera dihentikan.
Jika pasien masih sadar dapat diterapi menggunakan sumber
karbohidrat oral, pilihlah jenis terapi yang tepat atau menggunakan terapi yang
paling sederhana yaitu menggunakan larutan glukosa murni 20-30 gram. Bila
pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaaan tidak terlalu gawat,
pemberian made atau gel glukosa lewat mukosa bucal mungkin dapat dicoba.
8. Terapi farmakologik
Jika pasien tidak sadar atau tidak dapat mengkonsumsi apapun melalui
oral (nil per os- NPO), jalur IV harus terpasang. Pemberian 50 cc dekstrosa 40%
secara bolus merupakan terapi awal yang dianjurkan. Terapi ini diteruskan
setiap 10-20 menit jika pasien belum sadar sampai pasien sadar. Selain itu
diberikan cairan dekstrosa 10% per infus 6 jam per kolf untuk mempertahankan
glukosa darah dalam nilai normal disertai pemantauan glukosa darah. Apabila
pasien tetap tidak sadar tetapi glukosa darah sudah dalam batas normal, maka

42

dilakukan pemberian hidrokortison 100mg per 4 jam selama 12 jam atau


deksametason 10 mg IV bolus, dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol IV 1 2g/kgBB setiap 6-8 jam. Selnjutnya cari penyebab lain dari hipoglikemia.
Yang perlu ditekankan pada terapi hipoglikemia yaitu mencegah
timbulnya hipoglikemia berulang. Oleh karena itu, setiap selesai menatalaksana
pasien DM dengan hipoglikemia, perlu dilakukan pencarian penyebab
timbulnya hipoglikemia, atasi penyebab tersebut, dan jika terdapat indikasi,
dapat dilakukan evaluasi dosis dan waktu pemberian insulin atau obat
antidiabetik oral. Selain itu perlu diperhatikan jumlah dan waktu pemberian
nutrisi dan olahraga pada pasien.
Stadium permulaan (sadar)
- Berikan glukosa murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirup/ pemen
glukosa murni (bukan pemanis pengganti glukosa atau glukosa diet/
-

glukosa diabetes) dan makanan mengandung hidrat arang


Stop obat hipoglikemik sementara, periksa GDS

Stadium lanjut (koma hipoglikemia)


-

Penanganan harus cepat


Berikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon melalui vena setiap 10-

20 menit hingga pasien sadar


Berikan cairan dekstrosa 10% per infus 6 jam per kolf untuk
mempertahankan glukosa darrah dalam nilai normal atau di atas normal

disertai pemantauan glukosa darah


Bila hipoglikemia belum teratasi, berikan antagonis seperti : adrenalin,

kortison dosis tinggi


Pemantauan konsentrasi glukosa darah

Sebelum dipulangkan, pasien harus mendapat edukasi baik secara verbal,


maupun tulisan mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk menunjang terapi
DM dan mencegah kompliaksi DM terutama hipoglikemia berulang.
9. Komplikasi
Kerusakan otak, koma, kematian
Gambar 2.5 algoritma pasien curiga/tampak hipoglikemia 15

43

Gambar 2.6 Algoritma tatalaksana pasien hipoglikemia15

44

B. Hiperglikemia
1. Ketoasidosis Diabetik
Diabetes Mellitus merupakan sekumpulan sindrom metabolik yang
ditandai dengan adanya peningkatan gula darah di atas normal. Beberapa tipe
DM disebabkan oleh interakasi kompleks dari genetic, factor lingkungan dan

45

gaya hidup. Berdasarkan etiologi DM factor yang menyebabkan hiperglikemia


adalah penurunan sekresi insulin, peningkatan resistensi insulin dan
peningkatan utilisasi glukosa. 15
Merupakan keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai
dengan trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh
defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan
komplikasi akut DM yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat
darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat
dan bahkan dapat samapai menyebabkan shock15
1) Etiologi dan Patofisiologi
KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau
relatif dan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, ketokolamin,
kortisol, dan hormon pertumbuhan); keadaan tersebut menyebabkan
produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh
menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Keadaan hiperglikemia sangat
bervariasi dan tidak menentukan berat-ringannya KAD. Adapun gejala
dan tanda klinis KAD dapat dikelompokkan menjadi dua bagian yaitu:
Akibat hiperglikemia
Akibat ketosis15

Gambar 2.7 Patofisiologi KAD15


Pada KAD terjadi defisiensi insulin absolut atau relative terhadap
hormone kontra regulasi yang berlebihan. Defisiensi insulin dapat

46

disebabkan oleh resistensi insulin atau suplai insulin endogen atau


eksogen

yang

berkurang.

Defisiensi

aktivitas

insulin

tersebut,

menyebabkan 3 proses patofisiologi yang nyata pada 3 organ, yaitu sel-sel


lemak, hati dan otot. Perubahan yang terjadi terutama melibatkan
metabolisme lemak dan karbohidrat.
Diantara hormone-hormon kontraregulator tersebut, glucagon yang
paling berperan dalam pathogenesis KAD. Glukagon menghambat proses
glikolisis dan menghambat pembentukan malonyl CoA yang merupakan
suatu penghambat cretinin acyl transferase yang bekerja pada transfer
asam lemak bebas kedalam mitokondria. Peningkatan glucagon akan
merangsang oksidasi beta asam lemak dan ketogenesis. 15
Pada DM tipe 1, kadar glucagon darah tidak teregulasi dengan baik.
Bila kadar insulin rendah maka kadar glucagon darah sangat meningkat
serta mengakibatkan reaksi kebalikan respon insulin pada sel-sel lemak
dan hati. Kadar epinefrin dan kortisol darah meningkat pada KAD.
Hormone pertumbuhan (GH pada awal terapi kadarnya kadang-kadang
meningkat dan lebih meningkat lagi dengan pemberian insulin. Keadaan
stress sendiri akan meningkatkan hormone kontraregulasi yang pada
akhirnya

akan

menstimulasi

pembentukan

benda-benda

keton,

gluconeogenesis serta potensial pencetus KAD. 15


Inward dan Chambers melaporkan bahwa terdapat bukti kuat deplesi
cairan mengakibatkan pelepasan hormone-hormon counterregulasi di
antaranya katekolamin, GH, kortisol, renin, aldosterondan vasopressin
arginine. Hormone-hormon ini yang bertujuan adalah untuk retensi cairan
juga mengakibatkan resistensi insulin. Efek dari suplementasi cairan
adalah mengurangi stimulus sekresi dari hormone-hormon ini, sehingga
resistensi insulin menjadi berkurang. 15
Faktor Pencetus lain

KAD terjadi saat sel-sel otot sangat kekurangan energi, sehingga


terjadi pemecahan lemak sebagai sumber energi menyebabkan ada
benda-benda keton.

47

Dapat disebabakan oleh stress atau suatu penyakit, seperti IMA,

pankreatitis akut
Infeksi menyebabkan tubuh mengeluarkan adrenalin kerjanya

bertentang dengan insulin


Pada pasien DM yang lupa memakai Insulin, mencoba menghentikan

atau mengurangi dosis insulin.


Penggunaan obat golongan steroid. 15

2) Diagnosis
Sekitar 80% pasien KAD adalah pasien DM yang sudah di kenal.dan
ini sangat membantu untuk mengenalai KAD akan lebih cepat sebagai
komplikasi akut KAD dan segera mengatasinya.Pada pasien KAD di
jumpai pernafasan cepat dan dalam (kussmaul),derajat dehidrasi (turgor
kulit berkurang,lidah dan bibir kering),kadang kadang di sertai
hipovolimia sampai syok dan bau aseton dari nafas tidak terlalu tercium. 15
Aretaeus menjelaskan gambaran klinis KAD sebagai berikut, keluhan
poliurin dan polidipsi. Sering kali terdapat riwayat menghentikan insulin,
demam atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering di
temui terutam pada anak, dan dapat pula di jumpai nyeri perut yang
menonjol hal itu berhubungan dengan dilatasi lambung. 15
Derajat kesadaranya dapat di jumpai mulai dari kompos mentis,
delirium atau depresi sampai koma.Infeksi merupakan faktor pencetus
yang paling sering. Infeksi yang paling sering di temukan ialah infeksi
saluran kemih dan pneumonia,walaupun begitu kebanyakan pasien tak
mengalami demam.Bila di jumpai adanya nyeri abdomen, perlu di fikirkan
kemungkinan kolesistisis, iskemia usus,apendistis, diverkulitis, atau
perforasi usus.bila pada pengobatan pasien tidak mengalami kemajuan
maka perlu di cari adanya kemungkinan lain yaitu kemungkinan terinfeksi
tersembunyi (sinusitis,abses gigi,abses perirectal). 15
Ketoasidosis diabetic perlu dibedakan dengan ketosis diabetic ataupun
hiperglikemia

hiperosmolar

nonketotik.

Beratnya

hiperglikemia,

ketodemia dan asidosis dapat dipakai dengan criteria diagnosis KAD.


Walaupun demikian penilaian kasus per kasus selalu diperlukan untuk
menegakkan diagnosis. 15

48

3) Langkah-langhkah diagnosis :
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cepat dan teliti dengan
terutama memperhatikan patensi jalan nafas, status mental, status
ginjal dan kardiovaskular, dan status dehidrasi. Langkah-langkah ini
harus dapat menetukan jenis pemeriksaan laboratorium yang harus
segara dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera dimulai
tanpa adaanya penundaan. 15
2. Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dan mudah adalah
pemeriksaan kadar glukosa darah dengan glucose sticks dan
pemeriksaan urine dengan menggunakan urine strip untuk melihat
secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam
urine. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai
karakteristik dan tingkat keparahan KAD meliputi kadar HCO3
anion gap, pH darah dan juga idealnya dilakukan pemeriksaan kadar
AcAc dan laktat serta 3HB.15

Tabel 2.22 Hasil pemeriksaan laboratorium pada KAD15


Laboratorium
Glukosa
Natrium
Kalium
Magnesium
Klorin
Fosfat
Kreatinin
Osmolaritas
Keton plasma
Bikarbonat Serum
pH arteri
pCO2
Anion gap (Na-(Cl+HCO3)

Hasil
13,9-33,3 (250-600)
125-135
Normal atau meningkat
Normal
Normal
Turun
Sedikit naik
300-320
++++
< 15 mEq/L
6,8-7,3
20-30
Peningkatan

4) Diagnosis Banding
Tiga gejala utama utama dari ketoasidosis diabetic adalah hiperglikemia,
ketosis, dan asidosis. Kondisi ini menyebabkan ketidaknormalan
metabolism saling tumpang tindih satu sama lain. Diagnoisi diferensial
utama

untuk

hiperglikemia

adalah

hiperglikemia

hyperosmolar.

Diferensial diagnosis lain adalah kondisi lain yang mengakibatkan ketosis

49

yaitu alkoholisme dan kelaparan, selain itu juga kondisi lain yang
menyebabkan kondisi asidosis termasuk asidosis laktat dan konsumsi
obat-obatan seperti salisilat dan methanol. Nyeri perut mungkin
merupakan gejala ketoasidosis. Apendisitis atau kolesistitis dapat menjadi
diferensial diagnosis untuk gejala ini.15
5) Tatalaksana
Prinsip pengelolaan utama adalah dengan segera menangani KAD dengan
cara

Penggantian cairan dan garam yang hilang

Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati


dengan pemberian insulin

Mengatasi stress sebagai pencetus KAD

Mengembalikan

keadaan

fisiologi

normal

dan

menyadari

pentingnya pemantauan serta penyesuain pengobatan15


Ada 6 hal yang harus diberikan 5 diantaranya ialah cairan, garam, insulin,
kalium, glukosa dan yang sangat menentukan adalah asuhan keperawatan.
15

Cairan
Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Pada
jam pertama diberikan 1-2 liter, jam ke 2 diberikan 1 liter dan
selanjutnya sesuai protocol. 15
Tujuannya

ialah

untuk

memperbaiki

perfusi

jaringan

dan

menurunkan hormone kontraregulator insulin, menurunkan kadar


gula darah dan memperbaiki prfusi ginjal.. Bila kadar glukosa
kurang dari 200 mg% maka perlu diberikan larutan yang
mengandung glukosa(dekstrosa 5% / 10%)15

Insulin
Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD
dan rehidrasi yang memadai. Pemberian insulin akan menurunkan
konsentrasi hormone glucagon, sehingga dapat menekan produksi
benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan

50

lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan


utilisasi glukosa oleh jaringan. 15
Tujuan pemberian insulin di sini bukan hanya untuk mencapai
konsentrasi glukosa normal, tetapi untuk mengatasi keadaan
ketonemia. Oleh karena itu, bila konsentrasi glukosa kurang dari
200 mg%, insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia
diberi cairan mengandunmg glukosa sampai asupan kalori oral pulih
kembali. 15
Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah berikatan
dengan reseptor. Kemudian reseptor yang telah berikatan akan
mengalami internalisasi dan insulin akan mengalami destruksi.
Dalam keadaan hormone kontraregulator masih tinggi dalam darah,
dan untuk mencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesi, pemberian
insulin tidak boleh dihentikan tiba-tiba dan perlu dilanjutkan
beberapa jam setelah koreksi hiperglikemia tercapai bersamaan
dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk mencegah
hipoglikemia.

Kalium
Ion kalium terutama terdapat pada intraseluler dan pada keadaan
KAD biasanya konsentrasi ion K serum meningkat. Hal ini
membuat ion K bergerak ke luar sel yang selanjutnya dikeluarkan
melalui urin.
Total deficit ion K yang terjadi selama KAD diperkirakan mencapai
3-5 mEq/kg BB. Selama terapi ion K akan kembali ke dalam sel.
Untuk mengantisipasi masuknya ion K ke dalam sel serta
mempertahankan konsentrasi K serum dalam batas normal, perlu
pemberian Kalium. Pada pasien tanpa gagal ginjal serta tidak
ditemukan

gelombang

yang

lancip

dan

tinggi

pada

elektrokardiogram, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah


urin cukup adekuat. 15
Jika tidak dijumpai gangguan miksi maka sejak awal pasien sudah
harus mendapat kalium yaitui 40 mEq/L (BB<30Kg) atau 80 mEq/L
(BB>30 Kg) 15

51

Glukosa
Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya konsentrasi glukosa
darah akan menurun. Selanjutnya dengan pemberian insulin
diharapkan terjadi penurunan konsentrasi glukosa sekitar 60 mg%/
jam. Jika konsentrasi glukosa mencapai < 200 mg% maka dapat
dimulai infuse mengandung glukosa.17-19

Bikarbonat
Pemberian bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat.
Adapun alas an keberatan pemberian bikarbonat adalah :
1. Menurunkan pH intraseluler akibat difusi CO2 yang dilepas
bikarbonat
2. Efek negative pada dissosiasi oksigen di jaringan
3. Hipertonis dan kelebihan natrium
4. Meningkatkan insidens hipokalemia
5. Gangguan fungsi serebral dan
6. Terjadi alkaliemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keton
Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1
walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia
yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat.1719

Pengobatan umum KAD terdiri atas :


1) Antibiotic yang adekuat
2) Oksigen bila pO2 < 80 mmHg
3) Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (> 380 mOsm/l) 15
6) Pemantauan
1. kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer
2. elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan
3. analisi gas darah bila pH kurang dari 7
4. tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu setiap jam
5. keadaan hidrasi, balans cairan
6. waspada terhadap kemungkinan DIC 17-19
7) Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan KAD adalah edem
paru, hipertrigliserida, IMA, komplikasi iatrogenic (hipoglikemia,
hipokalemia, edem otak, hipokalsemia).

17-19

52

2. Hyperosmolar Hyperglycemic State


Merupakan komplikasi akut / emergensi diabetes melitus yang ditandai dengan
dengan hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Gejala klinis
utamanya adalah hiperglikemia berat serta sering kali disertai dengan gangguan
neurologis dengan atau tanpa ketosis. Perjalanan klinis penyakit ini berlangsung
dalam jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa minggu), dengan gejala
khas meningkatnya rasa haus disertai poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan.
Koma hanya ditemukan pada 10% kasus. Diagnosis HHS meliputi:

Glukosa plasma 600 mg/dl atau lebih


Osmolalitas serum 320 atau lebih
Dehidrasi berat (biasanya 8-12 L)
Ketouria minimal, tidak ada ketouria
Bikarbonat > 15 mEq/L
Perubahan dalam kesadaran17-19

Komplikasi ini dapat terjadi pada orang tua dengan DM, yang memiliki penyakit
penyerta yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan. Faktor pencetusnya
dibagi atas enam kategori yaitu infeksi, pengobatan, noncompliance, DM tidak
terdiagnosis, penyalahgunaan obat, dan penyakit penyerta17-19
1) Patofisiologi
Faktor yang memulai timbulnya HHNK adalah diuresis glukosuria.
Glukosuria mengakibatkan kegagalan pada kemampuan ginjal dalam
mengkonsentrasikan urin, yang akan semakin memperberat derajat
kehilangan air. Pada keadaan normal, ginjal berfungsi mengeliminasi
glukosa di atas ambang batas tertentu. Hilangnya air yang lebih banyak
dibandingkan natrium menyebabkan keadaan hiperosmolar. Insulin yang
ada tidak cukup untuk menurunkan kadar glukosa darah, terutama jika
terjadi resistensi insulin.17-19
Tidak

tercukupinya

kebutuhan

insulin

menyebabkan

timbulnya

hiperglikemia. Penurunan pemakaian glukosa oleh jaringan perifer


termasuk oleh sel otot dan lemak, ketidakmampuan menyimpan glukosa
sebagai glikogen pada otot dan hati, serta stimulus glukagon pada sel hati
untuk glukogenesis mengakibatkan semakin naiknya kadar glukosa darah.

53

Pada keadaan dimana insulin tidak mencukupi, maka besarnya kenaikan


kadar glukosa darah juga tergantung dari status hidrasi dan masukan
karbohidrat oral.17-19
Hiperglikemia

mengakibatkan

timbulnya

diuresis

osmotik,

dan

mengakibatkan menurunnya cairan tubuh total. Dalam ruang vaskular,


dimana glukoneogenesis dan masukan makanan terus menambah glukosa,
kehilangan cairan akan semakin mengakibatkan hiperglikemia dan
hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi
protein

plasma

yang

mengikuti

kehilangan

cairan

intravaskular

menyebabkan keadaan hiperosmolar yang memicu sekresi hormon


antidiuretik serta menimbulkan rasa haus. Jika hilangnya caoran ini tidak
di kompensasi, maka akan timbul dehidrasi dan kemudian hipovolemia
yang nantinya dapat mengakibatkan terjadinya hipotensi serta gangguan
perfusi jaringan. Keadaan koma merupakan stadium akhir proses
hiperglikemia ini, dimana telah timbul gangguan elektrolit berat dalam
kaitannya dengan hipotensi.17-19

2) Diagnosis
Karakteristik pasien HHNK, umumnya beruasia lanjut, belum
diketahui memiliki DM, dan pada pasien DM tipe 2yang mendapat
pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Sering dijumpai kasus
dengan pengguanan obat yang semakinmemperberat masalah misalnya
diuretic.17-19
Keluhan pasien HHNK adalah rasa lemah, gangguan penglihatan atau
kaki kejang. Dapat pula ditemukan keluhan mual dan muntah, namun
lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD. Kadang pasien datang
dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparese,
kejang, atau koma. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda
dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering, mata
cekung, ekstremitas dingin dan denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat
ditemukan distensi abdomen jika terjadi gastroparesis. 15

54

Perubahan status mental berkisar dari disorientasi dampai koma. Koma


terjadi jika serum telah mencapai > 350 mOsm per kg. Secara klinis
HHNK sulit dibedakan dengan KAD terutama bila hasi laboratorium
seperti kadar glukosa darah, keton, dan analisa gas darah belum ada
hasilnya. Berikut beberapa gejala yang dapat menjadi pegangan, yaitu :15,18
-

Sering ditemukan pada usia > 60 tahun


Hampir semua pasien tak memiliki riwayat DM atau DM tanpa

insulin
Mempunyai penyakit dasar lain, seperti ginjal atau kardiovaskular,

akromegali, tirotoksikosis, dan cushing disease


Sering disebabkan oleh obat-obatam seperti tiazid, furosemid,

manitol, digitalis, reserpin, steroid, CPZ, hidralazin, simetidin, HLD


Memiliki faktor pencetus infeksi, penyakit kardiovaskular, aritmia,
perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma
hepatik, dan operasi.

Pemeriksaan laboratorium sangat membantu dalam membedakan


HHNK dengan KAD. Biasanya pasien dengan HHNK akan ditemukan
kadar glukosa darah >600 mg/dL dan osmolaritas serum > 320 mOsm/kg,
dengan pH > 7,3 dengan atau tanpa ketonuria ringan. Kadar kalium dapat
meningkat atau normal, kadar kreatinin, blood urea nitrogen (BUN), dan
hematokrit hampir selalu meningkat. HHNK menyebabkan tubuh banyak
kehilangan berbagai macam elektrolit. Kadar natrium harus dikoreksi jika
kadar glukosa darah pasien sangat meningkat. Yang dapat dihitung dengan
rumus berikut :
Sodium (mEq/L) + 165 x (glukosa darah 100)
100
Untuk menghitung Osm serum yang efektif digunakan rumus :
(2 x sodium (mEq/L) + glukosa darah (mg/dL)
18

55

Tabel 2.23 Faktor presipitasi yang mempercepat adanya HHS15,18


1. Kondisi hiperglikemia
2. Infeksi (pneumonia, sepsis, ISK)
3. Penyakit vascular oklusif
4. Cerebral vascular accident
5. Thrombosis mesenterika
6. Infark miokard
7. Emboli paru
8. Penyakit metabolic
9. Pankreatitis akut
10. Hipotermia
11. Obstruksi usus
12. Gagal ginjal
13. Endokrin : akromegali, sindrom chusing, DM

16. Hemodialysis peritoneal


17. Rhabdomyolysis
18. Obat-obat: beta bloker, kalsium chanel
bloker,

karbamazepin,

kortikosteroid,

glukokortikoid, pentamidin, olanzapine


19. Trauma
20. Ketidakpatuhan terapi DM
21. Pasca operasi
22. Coronary artery bypass graf
23. Neurosurgery
24. Tua
25. perempuan

yang belum terdiagnosis, tirotoksikosis


14. Ketergantungan alcohol dan kokain
15. Perdarahan GI
3) Diagnosis Banding
HHS dapat dibedakan dari DKA apabila diliat dari gejala klinis dan hasil
laboratorium. Hal ini tidak menutup kemungkinan kondis HHS dan
DKA17-19
Tabel 2.24 Hasil laboratorium HHS dibandingkan DKA17-19
Diagnostik
Serum glukosa
Serum osmolality
Arterial pH value
Sodium Bikarbonat
Serum keton
Serum sodium
Serum potasium
Kreatinin serum

HHS
>600
>320
>7,3
>15
Tidak ada atau rendah
149
3,9
1,4

DKA
>250
<320
<7,2
<15
Sedang atau tinggi
134
4,5
1,1

4) Tatalaksana
Penatalaksanaan HHNK meliputi beberapa pendekatan, yaitu :

56

1. Rehidrasi cairan
Pertimbangkan defisit cairan. Cairan yang bisa diberikan yaitu cairan
isotonic maupun hipotonic. Sebaiknya untuk awal diberikan 1L
normal saline/jam sampai ciran intravaskular dan perfusi jaringan
mulai membaik, kemudian pertimbangkan kekurangannya dan
diberikan dalam 12-48 jam. Hati-hati pemberian cairan isotonis pada
pasien dengan gagal jantung, penyakit ginjal, atau hipernatremia.
Glukosa 5% bisa diberikan saat kadar gula sekitar 200-250 mg/dL.
2. Elektrolit
Kadar kalium harus terus dipantau dan irama jantung juga harus di
monitor. Jika kadar kalium < 3,3 mEq/L, pemberian insulin ditunda
dan diberikan kalium. Sedangkan jika kadar kalium > 5,0 mEq/L
harus diturunkan.
3. Insulin
Terlebih dahulu berikan cairan yang adekuat. Jika insulin diberikan
sebelum pemberian cairan, maka cairan akan berpindah ke intrasel
dan berpotensi menyebabkan perburukan hipotensi, kolaps vaskular
atau kematian. Insulin sebaiknya diberikan bolus IV awal 0,15
U.kgBB dan diikuti drip 0,1 U/kgBB perjam sampai kadar glukosa
darah turun antara 250-300 mg/dL. Jika kadar glukosa darah tidak
turun 50-70 mg/dL perjam maka dosis insulin dapat ditingkatkan.17-19
5) Komplikasi
Komplikasi yang sering timbul dari terapi yang tidak adekuat adalah
oklusi vaskuler, infark miokad, rabdomiolisis. Overhidrasi dapat
menyebabkan respiratory distress syndrome dan edem serebri. 17-19

C. Kronis
a. Makroangiopati
1) Penyakit arteri koroner
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah arteri koroner menyebabkan
peningkatan insidens infark miokard pada penderita diabetes. Sejumlah

57

penelitian menunjukkan bahwa penyakit arteri koroner menyebabkan 50%


hingga 60% dari semua kematian pada pasien-pasien diabetes.
2) Penyakit cerebrovaskuler
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah serebral atau pembentukan
emboli ditempat lain dalam sistem pembuluh darah yang kemudian terbawa
aliran darah sehingga terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat
menimbulkan serangan iskemia sepintas dan stroke.
3) Penyakit vaskuler perifer
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada ekstremitas bawah
merupakan penyebab meningkatnya insidens penyakit osklusif arteri perifer
pada pasien diabetes. Bentuk penyakit oklusif arteri yang parah pada
ekstremitas bawah ini merupakan penyebab utama meningkatnya insidens
gangren dan amputasi pada pasien-pasien diabetes. 9-10
b. Mikroangiopati
1) Retinopati diabetik
Kelainan patologis mata yang disebut retinopati diabetik disebabkan oleh
perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah kecil pada retina mata. Ada tiga
stadium utama retinopati: retinopati nonproliferatif (background retinopathy),
praproliferatif dan retinopati proliferatif. Sebagian besar pasien diabetes
mengalami retinopati nonproliferatif dengan derajat tertentu dalam waktu 5
hingga 15 tahun setelah diagnosis diabetes ditegakkan. 9-10
2) Nefropati
Penyakit diabetes turut menyebabkan kurang lebih 25% dari pasien-pasien
dengan penyakit ginjal stadium terminal yang memerlukan dialysis atau
tranplantasi setiap tahunnya di Amerika Serikat. Penyandang diabetes memiliki
risiko sebesar 20% hingga 40% untuk menderita penyakit renal. 9-10
3) Neuropati diabetes
Neuropati dalam diabetes mengacu kepada sekelompok penyakit yang
menyerang semua tipe saraf, termasuk saraf perifer (sensorimotor), otonom dan
spinal. Kelainan tersebut tampak beragam secara klinis dan bergantung pada
lokasi sel saraf yang terkena. Prevalensi neuropati meningkat bersamaan dengan
pertambahan usia penderita dan lamanya penyakit tersebut. Angka prevalensi
dapat mencapai 50% pada pasien-pasien yang sudah menderita diabetes selama
25 tahun. Kenaikan kadar glukosa darah selama bertahun-tahun telah membawa
implikasi pada etiologi neuropati.9-10

58

2.11 Prognosis
Latihan dan penurunan berat badan membuat tubuh lebih sensitif terhadap tindakan
insulin dan dengan demikian membantu untuk mengontrol kadar glukosa darah. Hasil yang
menguntungkan dengan pengaturan kadar glukosa darah yang baik diri direkomendasikan.
Pengembangan komplikasi negatif akan mempengaruhi hasil. Diabetes terkait, kebutaan,
penyakit ginjal, dan amputasi dapat mengakibatkan cacat permanen. Meskipun diabetes tipe 2
adalah kondisi, kronis progresif dengan belum bisa disembuhkan, kondisi tersebut dapat
secara efektif dikelola dengan pendidikan pasien dan teratur, perawatan medis yang sesuai.10
2.12 Pencegahan
Berikut ini adalah beberapa strategi dalam pencegahan diabetes mellitus, yaitu:
1. Pendekatan populasi masyarakat.
Mendidik masyarakat agar menjalankan cara hidup sehat dan menghindari cara hidup
berisiko.Upaya ini bukan hanya untuk mencegah diabetes tapi juga untuk mencegah
penyakit lain.upaya ini sangat berat karena populasi yang sangat luas oleh karena itu
LSM,pemuka masyarakat dan pemuka agama harus ikut serta.
2. Pendekatan individu berisiko tinggi.
Upaya pencegahan yang di lakukan terhadap risiko penderita diabetes. Individu yang
berumur >40 tahun, gemuk,hipertensi riwayat keluarga DM,riwayat mleahirkan bayi <4
kg,riwayat DM pada kehamilan,dislipidemia.9

Adapun beberapa cara pencegahan diabetes mellitus antara lain sebagai berikut:
1. Pencegahan primer
Cara ini merupakan cara yang agak sulit karena yang menjadi saran adalah orangorang yang masih sehat.Cakupanya sangat luas.Yang bertanggung jawab bukan hanya
profesi tetapi juga seluruh masyarakat dan semua pihak harus menerapkan hidup yang
tidak berisiko.menjelaskan kepada masyarakat bahwa mencegah lebih baik dari pada
mengobati,kampanye makanan sehat yaitu makanan yang rendah lemak atau pola
makanan yang seimbang. Tempe misalnya (menurunkan kadar kolesterol).Caranya
bisa melalui guru guru,radio atau televisi.Jaga berat badan,olahraga teratur.Terutama
ada anak anak risiko diabetes.
2. Pencegahan sekunder

59

Mencegah timbulnya kompikasi,dan relative mudah karenapopulasinya kecil. Tetapi


tidak gampang memotivasi pasien untuk berobat secaa teratur, dan menerima
kenyataan

bahwa

penyakitnya

tidak

bisa

sembuh.Syarat

untuk

mencegah

komplikasinya ialah menurunkan kadar gula darah sepanjang hari,selain itu tekanan
darah dan kadar lipid harus normal dan supaya tidak ada resistensi insulin, misalnya
dengan cara diet dan olahraga teratur,tidak merokok dll.Bila tidak berhasil baru
menggunakan medikamentosa. Pada dasarnya penyuluhan pun harus di lakukan,di
tambah

dengan

peningkatan

pelayanan

kesehatan.Diperlukan

penyuluhan

kepadapasien dan keluarga tentang berbagai hal pencegahan dan komplikasi yang bisa
terjadi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan ahli seperti dokter yang sudah mendapat
pelatihan.Usaha ini akan lebih berhasil bila cakupan pasien diabetesnya sangat luas.
Oleh karena itu WHO padatahun 1994 menyatakan bahwa pendeteksian pasien baru
dengan cara skrinning dimasukkan kedalam upaya pencegahan skunder agar bisa
diketahuisecara dini,namun di Indonesia upaya ini termasuk mahal. Peran profesi
sangat di tantang untuk pasien yang tidak terdiagnosis,agar pasien tidak datang pada
kondisi yang sudah parah. 9
3. Pencegahan tersier
Upaya ini terdiri dari 3 tahap, yaitu:
a. Pencegahan komplikasi diabetes (termasuk pencegahan skunder).
b. Mencegah beranjutnya komplikasi untuk tidak menjurus ke penyakit organ.
c. Mencegah terjadinya kecacatan di sebabkan oleh karena kegagalan organ atau
jaringan. 9
BAB III
PENUTUP
3.1

Kesimpulan
Adapun beberapa kesimpulan yang dapat diambil dari penulisan referat ini adalah

sebagai berikut:
1. Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai
oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja
insulin atau keduanya.
2. Klasifikasi DM terdiri dari DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe lain, dan diabetes
gestasional.
3. Adapun beberapa faktor risiko munculnya diabetes mellitus adalah:
a. Usia > 45 tahun
b. Berat badan lebih, IMT > 23 kg/m2

60

c. Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)


d. Riwayat DM dalam keluarga
e. Riwayat melahirkan bayi > 4 kg
f. Riwayat DM pada kehamilan
g. Riwayat TGT atau GDPT
h. Penderita PJK, TBC, Hipertiroidisme
i. Kadar lemak abnormal (HDL < 35 mg/dl, kolesterol total > 250 mg/dL
4. Gejala khas diabetes mellitus adalah polidipsi, poliuri, polifagi, dan penurunan berat
badan. Selain adanya gejala khas tersebut juga diperlukan pemeriksaan gula darah
sewaktu atau gula darah puasa untuk menegakkan diagnosisnya.
5. Pilar utama dalam penanganan diabetes mellitus adalah edukasi, terapi gizi medis,
latihan jasmani (olahraga), dan terapi farmakologi.
6. Komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes mellitus terdiri dari akut (KAD,
Hipogligemik,

dan

Hiperosmolar

hiperglikemik

non-ketotik)

dan

kronis

(makroangiopati dan mikroangiopati).


7. Penyakit diabetes mellitus tidak dapat disembuhkan, melainkan hanya dapat
dikendalikan dengan mempertahankan kadar glukosa darah dalam batas normal.

3.2

Saran
Dengan diselesaikannya referat ini diharapkan dapat menambah wawasan dan sumber

informasi tentang diabetes mellitus bagi pembaca.

61

DAFTAR PUSTAKA
1. Suyono S. Diabetes melitus di Indonesia. Editor : Sudoyo A.W, Setiyohadi S, Alwi I, K.
Simadibrata M, Setiati S. Dalam : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V.
Jakarta : Interna Publishing, 2009. Hal 1873 - 1879
2. Snell R.S. Neuroanatomi Klinik Edisi 5. Jakarta : EGC. 2006.
3. Gartner L.P. Hiatt J.L Color textbook of histology. Third Ed. New York :Saunders
4.
5.
6.
7.

Elsevier. 2007
Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Jakarta: EGC. 2010
Guyton A.C. John E.H. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGC. 2007
Junquiera LC. Basic histology: text and atlas. 11th Ed. New York :Mc Graw Hill. 2005
Gardner D.G. Shoback D. Greenspans basic and clinical endocrinology. Eigth Ed. New

York : Mc Graw Hill. 2007


8. Fischer C, Faselis CJ. USMLE step 2 CK lecture notes internal medicine. New York:
Kaplan Medicine. 2006.
9. Soegondo S. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di
indonesia. Jakarta: Perkeni. 2011.
10. Soegondo, S. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus terkini dalam penatalaksanaan
diabetes melitus terpadu. Cetakan ke-7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009.

62

11. Purnamasari D. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Editor : Sudoyo A.W,
Setiyohadi S, Alwi I, K. Simadibrata M, Setiati S. Dalam : Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing, 2009. Hal 1880 - 1883
12. Price Sylvia A, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi, edisi 6. Jakarta: EGC. 2005
13. Kahn C.R. et al. Joslins diabetes mellitus. Fourteenth Ed. New York : Lippincott
William and Wilkins. 2008
14. Silbernagl S. Florian L. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC.2007.
15. Purnamasari D. Arsana PM. Hipoglikemia dan hiperglikemia : hipoglikemia. Editor :
Setyohadi B. Arsana PM. Suroto AY. Dalam EIMED PAPDI Kegawatdaruratan penyakit
dalam. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2012.
16. Soemadji DW. Hipoglikemia iatrogenik. Editor : Sudoyo A.W, Setiyohadi S, Alwi I, K.
Simadibrata M, Setiati S. Dalam : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V.
Jakarta : Interna Publishing, 2009. Hal 1900 - 1905
17. Purnamasari D. Arsana PM. Hipoglikemia dan hiperglikemia : hiperglikemia. Editor :
Setyohadi B. Arsana PM. Suroto AY. Dalam EIMED PAPDI Kegawatdaruratan penyakit
dalam. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2012.
18. Soewondo P. Ketoasidosis diabetik. Editor : Sudoyo A.W, Setiyohadi S, Alwi I, K.
Simadibrata M, Setiati S. Dalam : Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V.
Jakarta : Interna Publishing. 2009. Hal 1906 -1911
19. Soewondo P. Koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik. Editor : Sudoyo A.W,
Setiyohadi S, Alwi I, K. Simadibrata M, Setiati S. Dalam : Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing. 2009. Hal 1912 1916