Anda di halaman 1dari 23

BAB 5 FLAP OTOT DAN SUPLAI DARAH

Stephen J Mathes dan James Levine


FLAP
Flap merupakan unit jaringan yang dapat ditransfer dari lokasi donor ke lokasi
resipien dengan mempertahankan suplai darahnya. Terdapat sejumlah tipe flap dan
klasifikasinya. Flap dikarakteristikkan dengan bagian dari flap tersebut (misalnya,
kutan, muskulokutan, osseokutan), hubungan khusus mereka dengan defek (lokal,
regional, atau jauh), asal suplai darah (random vs aksial), atau perpindahan flap
(misalnya, maju, pivot, transposisi) untuk menempati defek. Bab ini fokus pada flap
otot berpola aksial; yang merupakan flap dengan pembuluh darah yang berjalan
longitudinal dalam flap.

SEJARAH
Kulit dan jaringan subkutan awalnya diambil sebagai flap pola "acak" dari
lokasi sekitar luka atau dari lokasi yang jauh. Karena sedikitnya dan inkonsistensi
dari vaskularisasi, flap-flap ini seringkali mengalami nekrosis sebagian atau
seluruhnya. Selanjutnya, pedikel vaskular diidentifikasi pada lokasi kutaneus yang
dipilih (misalnya, flap inguinal, dorsalis pedis). Karena flap ini dapat diambil dengan
pedikel penyertanya, menjadi hal mungkin untuk menggunakan flap dengan ukuran
yang lebih besar dibandingkan dengan flap pola acak. Flap aksial awal ini merupakan
sebuah perkembangan signifikan terkait dengan ukuran dan ketahanannya, namun
terbatas pada lokasi topografi yang spesifik. Namun, flap-flap ini berpengaruh besar
dalam pembedahan rekonstruktif.
Identifikasi flap otot sebagai sumber jaringan menawarkan fleksibilitas yang
sangat baik dan lebih banyak pilihan secara anatomi untuk menutupi luka dan
rekonstruksi defek. Otot terdapat pada hampir seluruh area topografi tubuh. Karena
anatomi vaskular pada otot tersebar luas maka mungkin untuk menempelkan origo
otot, insersi atau keduanya, atau untuk mentransfer otot ke lokasi yang baru sebagai

flap sambil mempertahankan perfusi vaskular. Pilihan otot mana yang paling baik
untuk menutupi defek bergantung pada berbagai faktor, meliputi ukuran dan lokasi
defek, kerusakan jaringan regional, dan adanya struktur vital yang terpapar. Potensi
penggunaan otot untuk menutupi defek telah mengubah cara dokter untuk menangani
berbagai variasi luka yang kompleks.
Peningkatan perhatian pada sirkulasi otot menyebabkan pengenalan kontribusi
sirkulasi flap otot pada kulit yang di atasnya, yang meningkatkan kemampuan kami
unutuk menutup defek komposit dan kompleks dengan perbaikan fungsi, kosmetik
dan variasinya terhadap pilihan donor. Setiap otot superfisial memiliki koneksi
vascular melalui pembuluh darah perforantes muskulokutan pada kulit yang di
atasnya.

Identifikasi

koneksi

vaskular

pada

kulit

memungkinkan

untuk

mengikutsertakan segemn kulit dalam flap otot. Sebelum identifikasi area kulit otot,
yang didesain sebagau flap muskulokutan, flap otot dimasukkan ke dalam luka dan
bagain yang terpapar diberikan skin graft untuk penutupnya. Dengan gabungan otot
dan kulit di atasnya, penutupan defek dapat disempurnakan dengan otot, jaringan
subkutan dan kulit. Karena pemahaman suplai darah kutaneus meningkat, flap
fasiokutan juga telah dijelaskan. Pada akhirnya, Ian Taylor mampu, melalui analisis
injeksi tinta, untuk meletakkan berbagai konsep sirkulasi kulit bersamaan dalam
bentuknya yang paling masuk akal, yang selanjutnya mendefinisikan konsep
angiosome. Penelitian ini telah membantu menentukan area vaskular lebih dari 300
perforator kutenus yang ditemukan di seluruh tubuh, sehingga menyediakan pedoman
terpercaya untuk desain flap gabungan pada anatomi vaskular kutaneus.
SUPLAI DARAH
Flap Acak (Free flap)
Semua flap membutuhkan suplai darah intak saat transfer untuk menjamin viabilitas
dan perbaikan sempurna. Flap kutan acakdidasarkan pada kontribusi nondominan,
acak dari pleksus dermal dan subdermal. Gabungan dari penelitian eksperimental dan
klinis menghasilkan observasi bahwa rasio panjang terhadap lebar flap sangat penting

untuk ketahanan flap. Keterbatasan ini membatasi kemampuan mereka untuk


menutupi defek luas. Ketika digunakan secara tepat dan keterbatasan mereika
diperhatikan, flap acak merupakan pilihan pertama untuk menutupi defek yang lebih
kecil di seluruh tubuh.
Flap Axial
Berkebalikan dengan flap pola acak, flap pola aksial didasarkan pada daerah vaskular
yang tegas secara anatomi yang berjalan longitudinal dalam flap dan memanjang
hingga dasar flap. Sejak deskripsi flap aksial pertama (flap deltopektoral) sekitar 40
tahun yang lalu, pengetahuan mengenai berbagai angiosom kulit dan selanjutnya
pemanfaatan flap aksial telah berkembang pesat. Perkembangan ilmu anatomi
meningkatkan

kepercayaan

akan

flap

aksial

dan

selanjutnya

membantu

perkembangan transfer flap acak mikrobedah. Karena kepercayaan akan penggunaan


flap ini meningkat signifikan, flap aksial lebih dipilih untuk menutupi defek sedang
hingga luas.
Ketahanan dan volume jaringan yang dipindah ke sebuah defek lebih besar
daripada flap dengan sirkulasi pola acak manapun. Karena sirkulasi yang terletak
aksial, prosedur delay seringkali tidak diperlukan ketika memindahkan sejumlah
besar volume jaringan pada satu prosedur saja karena sirkulasi langsung ini. Flap
aksial telah memiliki pengaruh yang signifikan pada bedah rekonstruktif dan telah
merevolusi terapi defek jaringan komposit luas. Satu keterbatasan mereka, pedikel
memiliki lengkung topografi rotasi yang terbatas. Keterbatasan ini telah diatasi
dengan teknik transfer jaringan bebas mikrovaskular, dimana satu-satunya
keterbatasannya adalah ketersediaan pembuluh darah lokasi resipien.
Delay Phenomenon
Untuk memperluas ukuran flap acak yang agak terbatas,ahli bedah bergantung pada
delay phenomenon. Delay vascular ini paling umum dicapai dengan memotong
bagian dari suplai pembuluh darah normal pada flap tanpa mentansfer flap dari posisi

aslinya. Iskemia subletal terkait menghasilkan (a) pembukaan pembuluh darah


ventil yang normlanya tertutup, membiarkan aliran darah ke area flap yang
mengalami iskemik, (b) reorienteasi pembuluh darah dalam flap menjadi pola yang
lebih longitudinal, dan (c) pertumbuhan pembuluh darah baru dalam flap melalui
angiogenesis, dan mungkin, melalui vaskulogenesis.
Menggabungkan fenomena delay yang terencana dapat secara signifikan
memperbaiki kesempatan survival dari flap kulit berpola acak yang luas pada pasien
dengan mikrosirkulasi terganggu, seperti perokok dan penderita diabetes. Selain itu,
fenomena delay sebaiknya selalu dipertimbangkan jika flap menunjukkan tanda
iskemi atau kongesti vena setelah diambil. Rekonstruksi pada kasus seperti ini paling
baik dilakukan bertahap, mengikuti periode delay.
Delay vaskular dapat juga digunakan untuk memaksimalkan survival dari
extended axial-type flap. Delay yang signifikan dan maksimalisasi jaringan pada flap
aksial dengan pedikel akan terjadi baik sebelum insisi kulit dan jaringan subkutan
pada flap muskulokutan atau fasikutan, atau dengan membagi pedikel vaskular
nondominan atau kodominan. Satu contoh adalah delay dari flap transverse rectus
abdominis musculocutaneus (TRAM) dengan pedikel. Karena pembuluh darah
epigastrik inferior merupakan suplai darah primer pada TRAM, pembagian pedikel
dan flap ini berdasarkan pedikel superior yang mengarah pada area kongesti atau
iskemia kulit di sekitarnya. Dengan meligasi pembuluh darah epigastrik inferior
dengan atau tanpa insisi jaringan kulit satu hingga dua minggu sebelum rekonstruksi
payudara, jaringan kulit yang lebih besar dan lebih tahan dapat ditransfer.

POLA SIRKULASI OTOT


Sistem paling diterima yang secara universal untuk suplasi pembuluh darah flap otot
dikembangkan oleh Mathes dan Nahai. Setiap otot, sebagian atau seluruh, memiliki
potensi untuk digunakan sebagai flap otot. Sirkulasi otot didasarkan pada pedikel

spesifik yang memasuki oto antara origo dan insersinya dan terdiri dari artery dan
satu atau pasangan vena komitan. Posisi, jumlah, dan ukuran pedikel vaskular
mempengaruhi baik kemungkinan survival dan desain flap. Kepentingan relatif setiap
pedikel vaskular pada sirkulasi otot telah ditemukan pada kadaver melalui injeksi
barium dan lateks berwarna, memberikan evaluasi setiap pedikel vaskular
berdasarkan panjang, diameter, lokasi dan sumber regionalnya. Selanjutnya,
penggunaan otot sebagai flap telah memastikan kepentingan relatif dari tiap pedikel
terhadap survival otot dan potensi berbagai modifikasi flap. Jika satu pedikel pada
sebuah otot penting untuk survival otot berdasarkan ukuran dan distribusinya pada
arsitektur vaskular internal otot, pedikel tersebut dikatakan dominan (dimana terdapat
beberapa pedikel) atau mayor (dimana ada lebih dari satu pedikel dominan). Pedikel
nondominan disebuut sebagai pedikel minor. Ketika sekelompok pembuluh darah
kecil segmental diidentifikasi yang dapat mendukung survival flap otot di samping
ligasi pedikel dominan atau mayor, pedikel minor ini dianggap sebagai pedikel
sekunder. Variasi anatomi pedikel mayor dan dominan tidaklah umum, walaupun
lokasid an jumlah pedikel minor cukup bervariasi.
Lima pola sirkulasi pada otot telah diidentifikasi dan merupakan dasar sistem
klasifikasi menggunakan anatomi vaskular (gambar 5.1): tipe I, II, III, IV, dan V.

Gambar 5.1. Jenis anatomi vaskular: tipe 1, pedikel vaskular tunggal; tipe II, pedikel
vaskular dominan dan pedikel vaskular minor; tipe III, pedikel dominan ganda; tipe

IV, pedikel vaskular segmental; tipe V, pedikel vaskular dominan dan pedikel
vaskular segmental sekunder (From Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular
anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg.
1981;67:177)

Tipe I: Pedikel Vaskular Tunggal


Pedikel vaskular tunggal memasuki otot. Otot dapat dengan aman diambil pada
pedikel ini. Otot yang diidentifkasi dengan pola sirkulasi ini meliputi abduktor digiti
minimi (tangan); abduktor pollicis brevis; anconeus; interoseus dorsalis pertama;
gastrocnemiusl genioglosus; hyoglosus; longitudinal lingua; styloglossus; tensor fasia
lata (TFL); transversus dan verticalis lingua; dan vastus lateralis.
Tipe II: Pedikel Vaskular Dominan dan Pedikel Vaskular Minor
Penggunaan flap tipe II umumnya membutuhkan pembagian dari sebagian atau
seluruh pedikel minor dengan mempertahankan pekdikel dominan. Ketahanan otot
saat diangkat berdasarkan pedikel vaskular dominan. Otot dengan pola vaskular tipe
II meliputi berikut: abduktor digiti minimi (kaki); abduktor hallucis; brachioradialis;
coracobrachialis; fleksor carpi ulnaris; flexor digitorum brevis; gracilis; hamstring
(biceps femoris); peroneus brevis; peroneus longus; platysma; rectus femoris; soleus;
sternocleidomastoideus; trapezius; triceps. Dan vastus medialis.
Tipe III: Pedikel Dominan Ganda
Otot tipe III mengandung dua pedikel vaskular besar, masing-masing dapat
mendukung seluruh otot. Otot dengan pola vaskular tipe III meliputi: gluteus
maksimus; interkostal; orbicularis oris; pectoralis minor; rectus abdominis; serratus
dan temporalis.
Tipe IV: Pedikel Vaskular Segmental
Kelompok otot ini tersusun dari sekelompok pedikel segmental umumnya
berukuran sama yang memasuki otot di sepanjang jalurnya. Tiap pedikel segmental

menyediakan sirkulasi pada satu bagian (segmen) otot. Umumnya, pembagian dua
atau lebih pedikel memungkinkan untuk transposisi satu bagian otot sebagai flap.
Namun otot umumnya tidak akan bertahan jika sejumlah pedikel segmental dibagi
selama pengangkatan flap. Otot dengan pola vaskular tipe IV meliputi: ekstensor
digitorum longus; ekstensor hallucis longus; oblik eksternal; fleksor digitorum
longus; fleksor hallucis longus; sartorius dan tibialis anterior.
Tipe V: Pedikel Vaskular Dominan dan Pedikel Vaskular Segmental Sekunder
Pada pola sirkulasi ini, otot mendapatkan satu pedikel vaskular besar yang dapat
memberikan sirkulasi pada oto jika diangkat bersama pedikel vaskular ini. Namun,
oto memiliki pedikel vaskular sekunder, yang secara umum memasuki otot dari ujung
lainnya yang berlawanan dengan pedikel vaskular dominan. Pedikel sekunder ini juga
mendukung otot jika pedikel vaskular dominan dipotong. Dengan demikian, otot
dapat digunakan sebagai flap berdasarkan dua sumber sirkulasi yang terpisah. Otot
dengan pola vaskular tipe V meliputi: oblik internal, latissimus dorsi dan pektoralis
mayor.

LENGKUNG ROTASI
Tiap flap otot dan miokutaneus memiliki lengkung rotasi yang terbatas ketika
dianggap sebagai flap pedikel. Keterbatasan ini didasarkan pada masalah sirkulasi
pedikel pada regio otot atau kulit terjauh yang diangkat. Sebuah otot dengan pedikel
vaskular dominan dapat menjangkau area sekitarnya yang berada dalam radius
sirkulasi pedikel dan bagian paling distal oto yang disuplai oleh sirkulasi tersebut.
Umumnya, otot dibebaskan dari origo atau insersinya. Otot kemudian diangkat ke
titik rotasi, umumnya dimana lokasi pedikel mayor atau dominan. Untuk menghindari
cedera dan kekusutan dalam pengangkatan flap pedikel, pedikel tidak ditempel ke
tulang (skeletonized). Keterbatasan ini sebaiknya dimasukkan ke dalam rencana
bedah sehingga penutupan defek dapat dimaksimalkan. Dengan perpindahan pedikel

yang progresif, lengkung rotasi flap menjadi meningkat. Pelepasan perlekatan tulang
di atas titik masuk pedikel vaskular menyebabkan pengangkatan otot sebagai island
flap berdasarkan pedikel vaskularnya, dengan peningkatan selanjutnya pada lengkung
rotasinya tersebut (Gambar 5.2).

Gambar 5.2. Lengkung rotasi. A: lengkung rotasi dengan elevasi tertutup sebagai
penunjuk keluar masuknya pedikel vaskular. B: lengkung rotasi yang luas pada
elevasi tertutup dengan diseksi pedikel regional. C: lengkung rotasi yang luas pada
elevasi tertutup dengan diseksi pedikel dan pelepasan fascia proximal dan/atau insersi
otot.
Pengetahuan anatomi yang spesifik, meliputi insersi dan origo oto dan dimana
pedikel vaskuler memasuki otot, memungkinkan perencanaan penutupan defek yang
lebih baik. Sebuah contoh dapat dibuat dari defek dan kemudian lengkung rotasi dari
kandidat otot regional dapat disesuaikan. Berdasarkan pencocokan ini, penutupan
yang paling sesuai dapat dipilih untuk suatu defek. Beberapa defek membutuhkan dua
atau lebih flap regional, namun pengetahuan yang baik dari anatomi otot
memungkinkan ahli bedah untuk membuat rencana penutupan berdasarkan prinsip
ini. Pengangkatan flap oto dengan pedikel dominan didesain sebagai flap standar.
Sebuah flap otot diangkat pada pedikel sekundernya, yang membutuhkan
pemotongan pedikel dominannya, diklasifikasikan sebagai reverse flap. Satu contoh
dari flap ini adalah menggunakan flap M. Pectoralis, yang normalnya diangkat pada

pedikel aksial dominannya pembuluh torakoakromial namun kini diangkat dari


sikulasi mamaria interna, untuk menutupi defek sternal medial.
Pada rotation advancement flap seperti flap gluteal untuk penutupan luka
sakral, lengkung rotasi didasarkan pada titik pivot insisi kutan dan potongan lainnya
dibandingkan hanya pedikel vaskular itu sendiri. Nyatanya, flap ini dibatasi oleh
jarak, karena bagian besar kutan masih menempel.

AREA KULIT
Flap muskulokutan merupakan flap aksial komposit yang terdiri dari otot dan
jaringan subkutan dan kulit di atasnya. Pada kebanyakan pembuluh darah dominan,
yang memberikan satu atau lebih pembuluh darah perforantes untuk mensuplai
jaringan subkutan dan kulit di atasnya. Dua contoh dari flap muskulokutan adalah
flap TRAM dan flap latissimus dorsi. Secara topografis, dekatnya otot pada lokasi
subkutan secara langsung menyediakan perforator pada kulit baik secara langsung
menembus atau di sekitar otot. Jaringan subkutan dan kulit di atasnya dapat
dimasukkan dalam jenis rekonstruksi multilayer. Area kulit dari tiap otot superfisial
secara anatomi ditetapkan sebagai segmen dari kulit yang meluas dari origo dan isersi
otot, dan bahkan dapat diperluas melebihi area ini. Flap muskulokutan berpedikel
dapat didesain dengan flap dengan kulit intak (flap rotasi kulit) pada dasar flap; atau
pilihan lainnya, skin island (skin island flap) dapat didesain di atas flap. Umumnya,
otot yang lebih pendek, seperti gracilis, memiliki keterbatasana yang lebih besar pada
area kulit karene penurunan jumlah pembuluh darah perforantes ke kulit di atasnya
dan peningkatan kepentingan pembuluh darah septokutan ke area kulit proksimal dari
otot.
Flap muskulokutan ini dapat diangkat sebagi flap bebas. Selain itu, skin island
ini dapat diangkat tanpa otot sebagai perforator flap. Teknik ini didiskusikan
selanjutnya pada bab ini (lihat bagian Perforator Flap).

MODIFIKASI FLAP
Tujuan bedah rekonstruktif meliputi keamanan serta restorasi bentuk dan fungsi.
Lokasi donor juga hrus dipertimbangkan ketika merencanakan rekonstruksi.
Perbaikan defek pada suatu regio dengan cara membuat defek yang hampir sama
pada lokasi donor bukanlah pertukaran yang memuaskan. Pengetahuan anatomi dari
area vaskular dari otot donor berdasarkan suplai dominan atau segmental membantu
mengetahui

bagian

otot

mana

yang

dapat

ditransfer

dengan

baik

atau

mempertahankan mobilisasi regional. Keterbatasan dari penanaman fascia dan diseksi


otot dapat menawarkan keuntungan fungsional untuk menentukan regio donor dan
sebaiknya dipikirkan ketika mendesain rekonstruksi. Contoh klasik yaitu penanaman
otot dan fascia pada flap TRAM dan risiko kelemahan dinding abdomen. Walaupun
desain standar flap otot sering menunjukkan metode yang paling tepat untuk
mencapai tujuan, perubahan pada desain flap mungkin dapat menghindari masalah
pada lokasi donor. Pendekatan pemisahan otot dan perforator membantu mengurangi
morbiditas dinding abdomen terkait dengan jenis penanaman flap ini, dan
meminimalisir perlunya rekonstruksi alloplastik (mesh) pada lokasi donor.
Flap Segmental
Seperti yang tertera di atas, penggunaan bagian otot memiliki keuntungan yang
potensial, seperti mempertahankan fungsi, mengurangi besarnya jumlah flap yang
dibutuhkan pada lokasi resipien, dan penggunaan otot yang tersisa sebagai flap
sekunder. Otot tipe III, khususnya gluteus maksimus, sangat idela digunkana untuk
desain segmental karena otot ini memiliki dua suplai darah. Kemusian, juga
memungkinkan untuk membagi otot, meninggalkan separuhnya melekat pada origo,
insersi dan nervus motoriknya. Sebagian otot lainnya dapat diangkat sebagai flap
transposisi. Jenis modifikasi flap otot ini dapat dapat digunakan pada otot tipe I dan II
karena otot dibagi berdasarkan cabang pedikel vaskular dominannya.
Otot tipe IV, khususnya, membutuhkan pengangkatan sebagai flap segmental,
karena seluruh flap umumnya tidak mampu bertahan karena hanya memiliki pedikel

10

vaskular segmental tunggal. Hanya stau bagian otot yang dapat dibagi dan digunakan
sebagai fla transposisi. Penggunana bagian superior M. Sartorius untuk penutupan
pembuluh darah inguinal adalah sebuah contoh dari desain flap otot segmental.
Sartorius diangkat dengan meligasi satu atau dua perforator (sebanyak yang
diperlukan) danmerotasi otot proksimal untuk menutupi pembuluh darah femoral.
Ligasi tambahan dari perforator distal dapat membahayakan suplai darah ke flap
proksimal , yang membutuhkan penutupan pembuluh darah.
Distally Based Flap
Desain flap pada pedikel minor yang berlokasi berlawanan dengan dasar flap standar
diklasifikasikan sebagai distally based flap. Umumnya, seluruh otot tidak akan
mempertahankan pembagian pedikel dominan dan selanjutnya hanya sebagian kecil
otot diangkat pada pedikel minor teridentifikasi yang spesifik. Penundaan bedag pada
pedikel dominan dengan meligasi sebelum elevasi flap membantu keberhasilan
pengangkatan dari distally based flap, meliputi otot proksimal. Masalah utama
distally based flap ini mungkin adalah aliran vena, khususnya pad aekstremitas
inferior. Pengangkatan pada ekstremitas menyebabkan penundaan bedah dan aliran
postural, seperti yang telah disebutkan di atas, dapat membantu distally based flap
untuk beradaptasi dengan sirkulasi vena terhadap jalur barunya.
Neurotized-Functional Muscle Flap
Suatu flap otot dapat digunakan untuk meberikan fungsi motorik pada lokasi
rekonstruksi. Desain flap perlu mempertahakan pedikel vaskular dominan dan nervus
motorik (misalnya latisimus dan gracilis). Untuk menjaga efektivitas fungsi otot, otot
harus diselipkan sehingga panjang dan tegangan istirahatnya sama dengan saat berada
di lokasi donor. Sebuah otot dapat didesain untuk menyediakan penutupan defek
serta mengembalikan fungsi pada lokasi defek. Sebuah contoh yaitu penggunaan M.
Latissimus dorsi pada ekstremitas superior. Pada regio biceps lengan atas, otot itu
dapat digunakan sebagai pedicled flap dan unit motoriknya (nervus torakodorsal) atau

11

anastomosis dengan nervus muskulokutaneus. Pada regio lengan bawah, otot ini
dapat digunakan sebagai free flap (Gambar 5.3)

Gambar 5.3. Modifikasi fungsi otot. A: Pasien penderita trauma avulsi otot bicep,
kulit, dan jaringan. B: memperlihatkan bagian posterior kulit musculus latissimus
dorsi untuk persiapan donor fungsi otot. C: transposisi musculocutaneus latissimus
dorsi tertutup hingga posisi menutupi ekstremitas atas dan memperbaiki kembali otot
di proksimal ulna. D: pasien memperlihatkan fleksi aktif pada siku setelah transfer
fungsional otot.

Sensory Flap
Reinervasi sensorik dari cutaneous island setelah transfer tidak dapat diperdiksi. Flap
muskulokutan dapat didesain untuk memasukkan nervus sensorik pada bagian kulit

12

flap. Jika nervus sensorik tidak memasuki area kulit sekitar flap menuju pedikel
vaskular mayor atau dominan, bervus ini mungkin membutuhkan pembagian atau
pemotongan selama pengangkatan pedicled flap atau free flap. Jika dibagi, neurorafi
dilakukan pada nervus sensorik lainnya pada lokasi resipien. Contohnya terdapat
dapat rekonstruksi payudara. Nervus interkostal sebelas, yang terlibat dalam sensasi
flap miokutane rektus, dan cabang kutaneus dari nervus torakal ketujuh, yang
menyediakan sensasi komponen kutan dari flap latissimus, dapat dianastomosiskan
dengan cabang kutaneus lateral darinervus interkostal keempat, yang memberikan
kontribusi besar untuk sensasi payudara. Penelitian klinis telah menunjukkan lebih
banyak efek sensorik yang kembali pada lokasi resipien ketika neurorafi sendorik
dilakukan. Kesulitan pada pendekatan ini adalah kembalinya sensorik bukan
kebutuhan fungsional pada seluruh bagian tubuh. Bahkan pada area seperti plantar
kaki, dimana sensasi penting untuk proteksi dan propriosepsi, fungsinya dapat tetap
dipertahankan tanpa rekonstruksi sensorik. Selain itu, nervus sensorik menyuplai area
kutaneus yang mungkin tidak jelas atau tidak konsisten untuk dilakukan diseksi
nervus. Indikasi rekonstruksi sensorik pada flap ini tergantung individu dan sebaiknya
direncanakan untuk membantu dalam memandu diseksi flap dan harapan pasien.
Pembagian nervus ensorik harus dilakukan secara tepat untuk menghindari
pembentukan neuroma. Disestesia regional merupakan efek samping potensial
dengan cedera pada nervus sensorik yang menyuplai area kulit.
Vascularized Bone
Koneksi vaskular antar otot dan tulang secara umum tampak pada hubungan otottulang. Jika koneksi vaskular ini dipertahankan, maka mungkin untuk mengangkat
satu segmen vascularized bone dengan flap. Satu segmen dari costae keenam dengan
M. Pectoralis mayor dan satu segmen os iliaka dengan M. Oblik internal (flap arteri
iliaka sirkumfleksa profunda) merupakan contoh flap otot yang melibatkan tulang.
Ketika melakukan penanaman free fibula flap, fleksor hallucis longis diperdarahi oleh
pembuluh peroneal dan dihubungan melalui vaskularisasi ini dengan tulang fibula
(Gambar 5.4). Walaupun diseksi otot dapat dibatasi selama penanaman flap,

13

seringkali digabungkanvuntuk menyuplai penutupan kulit atau ekstra internal, daerah


yang luas dan suplai vaskular.

Gambar 5.4. penanaman fibula untuk rekonstruksi mandibula yang merupakan


bagian dari musculus hallucis longus, yang disuplai oleh vaskularisasi peroneal. B:
fibula osteotomized dan berlapis , namun tetap melekat pada pedikel in situ. C:
transfer fibula dan revaskularisasi. Pemasukan tulang telah dilakukan dan pemasukan
jaringan akan dilakukan. Disertakan kulit (osteomyocutaneus) untuk rekonstruksi
intraoral.

Ekspansi Jaringan
Walaupun jarang digunakan karena tingkat kesulitan bedah dan risiko komplikasi,
insersi ekspander jaringan dalam flap muskulokutan dapat mingkatkan dimensi skin
island dan membantu penutupan lokasi donor. Pada bedah penutupan, ekspansi
jaringan lebih umum digunakan dalam persiapan fasciocutaneous advancement flap.

14

Ekspansi jaringan dapat digunakan untuk meningkatkan skin island

yang dapat

digunakan pada flap muskulokutan latissimus dan memberikan penutupan primer


pada defek. Ketika digunakan untuk rekonstruksi payudara, ekspander jaringan
meningkatkan dimensi penutup kulit dan otot pectoralis major di atasnya.
Free Flap
Free flap merupakan pengembangan alami dari flap otot dan muskulokutan serta
meningkatkan kemampuan kami untuk memberikan pilihan rekonstruktif. Pedicled
flap terbatas pada regional lengkung rotasinya, dimana transfer jaringan bebas
mikrovaskular melebarkan pemanfaatan flap pada semua area tubuh. Tansfer jaringan
bebas sebaiknya, seperti semua teknik rekonstruktif, dapat dilakukan dengan
perencanaan yang baik dan tidak seharusnya dilakukan sebagai pilihan pengganti
regional. Alasan menggunakan otot sebagai free flap yaitu karena empat hal penting.
Pertama, pada kasus dimana pilihan regional terbatas untuk rotasi otot, seperti pada
defek kaki dan sepertiga distal tibia. Kedua, volume defek lebih luas dibandingkan
dengan jaringan lokal yang dapat direkonstruksi. Transplantasi mikrovaskular
seringkali digunakan pada regio kepala dan leher dimana terdapat kekurangan otot
yang dibutuhkan untuk rekonstruksi pada kombinasi defek wajah, mulut dan kavum
nasi. Ketiga, ketika defisit fungsional dari suplai otot regional membatasi hasil, oto
yang tidak terlalu penting dapat digunakan dari lokasi yang jauh dan
mempertahankan hasil fungsional. Keempat, untuk penutupan infeksius atau protesis
bahkan ketika penutupan fasikutan lokal dapat dilakukan. Pada kasus dimana
pengangkatan kembali flap dilakukan utuk menyediakan penutupan yang lebih luas
sehingga penutupan pada re-eksplorasi dapat terjamin.
Desain flap sama pentingnya untuk transposisi regional dan transplantasi flap
otot dan muskulokutan. Kebutuhan rekonstruktif dianalisa dan diterapi pada bagian
komposit. Jaringan dipilih untuk merekonstruksi defek untuk tujuan fungsional dan
estetika. Pedikel vaskular panjang yang tetap pada otot tipe I, II dan V menyebabkan

15

elevasi yang cepat dari otot dengan pedikel vaskularnya untuk digunakan dalam
transplantasi mikrovaskular (Gambar 5.5)

Gambar 5.5. A: luka terbuka pergelangan kaki setelah trauma ortopedi. Tulang dan
jaringan terkena setelah debridement. B: gambaran sameleg gracilis flap dengan
ukuran kerusakan yang baik dengan terbatasnya donor. C penanaman gracilis flap
(tipe II). D: gambaran intraoperativ dari kerusakan kecil denga vaskularisasi otot
yang baik. E: beberapa bulan post operatif menunjukkan perbaikan yang bagus.

16

Perforator Flap
Pembuluh darah aksial otot menyediakan perforator dimana cabang pertama dan
menyuplai otot dan kemudian berjalan ke superfisiak untuk memperdarahi jaringan
kulit dan subkutan di atasnya.Pembuluh darah ini dapat dipotong bebas dengan teliti
dari otot sekitarnya untuk menghasilkan flap perforator kutaneus langsung (Gambar
5.6). Flap perforator ini merupakan flap kutaneus yang didasarkan pada pembuluh
darah yang diketahui melintasi berbagai flap otot, seperti pembuluh darah epigastrik
inferior, torakodorsal dan gluteal superior. Flap ini juga menunjukkan pembuluh
darah kutan/perforator yang tak bernama dari pembuluh darah besar yang memiliki
nama dan berjalan melalui otot atau septum oto untuk menyuplai area kulit yang luas.
Ketahanan flap ini lebih baik daripada yang diduga. Masalah variasi anatomis pada
perforator kulit ini lebih besar dibandingkan pada area ototo. Flap perforator,
walaupun secara teknis menantang, dapat mengurangi morbiditas fungsional terkait
dengan penanaman otot dan fasio otot di atasnya pada penanaman flap miokutam.
Flap ini secara luas digunakan untuk rekonstruksi payudara namun dapat juga
digunakan di seluruh tubuh.

Gambar 5.6. perforator TRAM flap yang beranastomosis dengan pembuluh mamary
internal

17

Prefabricated Flap
Prefabrication menunjukkan masa depan rekontruksi menggunakan flap dan sedang
dikembangkan jaringan secara in vivo. Tujuan rekonstruksi ini adalah mneyediaka
seluruh komponen yang hilang dari defek dengan mendukung posisi dan jaringan
penutup pada posisi yang telah ditentukan dan memberikan vaskularisasi sebelum
ditransfer. Deskripsi prefabrication telah banyak berfokus pada regio kepala dan
leher, namun dapat digunakan pada seluruh bagian tubuh. Kompleksitas regio kepala
dan leher dengan jaringan multilayer menghasilkan defek yang dapat melibatkan
kehilangan mukosa nasal, oral dan kavum faring, kehilangan struktural tulang atau
kartilago, dan kehilangan kulit. Untuk defek luas tidak ada flap yang bisa digunakan
untuk rekonstruksi seluruh lapisan yang hilang. Tepatnya, flap prefabrication
terencana dapat merekonstruksi defek ini. Saat ini, penggunaan flap tipis dengan
penempatan elemen struktural autolog atau biomekanik seperti tulang dan kartilago
dengan pregrafting dan pembuatan vaskular baru dan perkembangan klinis in vivo
dan ex vivo teknik jairngan adalah masa depan bedah rekonstruksi.

LUKA KOMPLEKS
Flap otot dan muskulokutan tampaknya ideal untuk mengobat infeksi jairngan lunak,
tulang dan prostetik. Walaupun terpai untuk mengurangi inokulasi bakteri di bawah
106 per gram jaringan memungkinkan, selanjutnya penutupan dengan otot
bervaskularisasi baik tmapknya mengurangi jumlah bakteri, melindungi dari infeksi
dan menjadga penutupan luka. Terapi luka kompleks dengan debridement berthahap
agar viabel, meminimalisir infeksi jaringan, menyediakan vasularisasi jaringan dan
terapi yang tepay dengan antibiotik telah merevolusi manajemen luka dan merupakan
standar

perawatan

pada

kebanyakan

kondisi.

Penelitian

eksperimental

membandingkan resistensi bakteri pada flao muskulokutan dengan kutan dan


fasiokutan menunjukkan resistensi superior invasi bakteri dan selanjutnya nekrosis
flap pada flap otot dan muskulokutan. Karena flap otot tampaknya memberikan

18

perlindungan dari infeksi bakteri pada jaringan lunak dan memperbaiki vaskularisasi
jaringan, flap otot memperbaiki manajemen luka kompleks yang secara tradisional
tidak berespon denga baik pada perawatan luka lokal.
Osteomielitis
Setelah debridement tulang terinfeksi yang terkait dengan osteomielitis kronis, flap
otot ditransposisikan sebagai flap regional atau ditransplantasikan dengan teknik
mikrovaskular pada defek. Flap mengisi area debridement tulang dengan jaringan
bervaskularisasai baik dan menyediakan penutupan luka yang stabil. Seperti yang
tertulis di atas, terapi antibiotik spesifik kultur jangka pendek dapat digunakan.
Pendekatan ini menghasilkan keberhasilan manajemen infeksi kronik dari lokasi
cedera tulang atau kartilago (Gambar 5.7). Debridement dapat dilakukan bertahap
bergantung pada jumlah infeksi dan stabilitas psien. Penutupan dengan flap otot
sebaiknya direncanakan segera setelah debridement etrakhir. Terapi di atas dengan
debridement serail, antibiotik dan penutupan, umunya dengan flap otot seperti
pektoralis dan/atau rektus, diperlukan untuk penutupan luka yang baik, stabilisasi
dinding dada dan ketahanan pasien.

19

Gambar 5.7. A: besar, kronik, kerusakan trochanter dengan osteomielitis yang


membutuhkan debridemen, reseksi kepala femoral proximal, dan penutupan flap
menggunakan TFL (tensor fascia lata) dan flap elevasi otot vastus lateralis utuk
mengisi cavity trochanter dan bagian superficial dengan myocutaneus TFL flap. C:
gambaran lengkap dengan flap dan skin graft pada donor cutaneus.

Insufisiensi Vaskular
Luka yang tidak pulih terkait dengan insufisiensi vaskular seringkali membutuhkan
amputasi ekstremitas. Revaskularisasi tungkai dapat menyelematkan ekstremitas
tersebut, namun perawatan luka akan tetap membutuhkan penutupan. Walaupun
revaskularisasi memberikan aliran darah yang banyak pada ekstremitas, area yang
spesifik luka masih tidak mencukupi perfusi jaringan mikrovaskuler atau mungkin
terlalu besar defek yang akan dipulihkan. Penempatan flap otot memberikan

20

mikrosirkulasi yang ditransplantasikan dan jaringan yang memungkinkan luka ini


untuk pulih secara fungsional dan menyelamatkan ekstremitas tersebut. Baik
transplantasi flap otot langsung atau ditunda akan tetap mempertahankan ekstremitas
secara fungsional selain kompleksitas luka (Gambar 5.8).

Gambar 5.8. Transplantasi otot pada luka kompleks dengan revaskularisasi


ekstremitas. A: pasien diabetes dengan transplantasi renal dengan penyakit vaskular
perifer. B:nonhealing tranmetatarsal amputasi. C: gambaran lateral. Posoperatif
setelah 6 bulan transfer microvaskular pada otot serratus pada bagian amputasi hingga
anastomosis pembuluh tibia posterior. D: gambaran anterior. Insufisiensi vaskular,
penyembuhan setelah amputasi

Luka Radiasi Kronik


Luka yang terkait dengan cedera radiasi tidak merespon pada perawatan luka lokal
dan dapat menjadi luka yang paling sulit disembuhkan. Jaringan yang terkena terapi
radiasi berionisasi dosis tinggi memiliki keterbatasan untuk beregenerasi. Efek dari
jenis radiasi ini sulit dipahami. Jaringan yang terkena radiasi dapat tetap intak selama
bertahun-tahun, namun apapun bentuk cedera atau stres jaringan dapat membentuk
luka kronik dengan struktur penting yang tampak. Terapi dari luka ini biasanya
membutuhkan debridement luas dari kulit yang nekrosis, jaringan kunak yang terkena
dan tulang terinfeksi yang sklerotik, dan menghasilkan luka kompleks yang terkait

21

dengan terpaparnya struktur vital. Jika otot sekitarnya memiliki pedikel vaskular
dekat dengan lokasi radiasi, flap otot regional seringkali berguna dan diperukan untuk
penutupan bervaskularisasi. Pada area dengan ketersediaan otot lokal yang buruk,
transplantasi mikrovaskular dari flap otot umumnya digunakan untuk menutup luka
(Gambar 5.9).

Gambar 5.9. transposisi otot untuk manajemen osteoradionecrosis kronik.


Protesis Yang Terlihat Atau Terinfeksi
Ketika penutupan luka di atas lokasi vaskular atau protesis ortopedi gagal,
debridement awal, penutupan dengan flap otto dan terapi antibiotik spesifik kultur
seringkali menyelamatkan prostesis sambil menyediakan penutupan defek yang
stabil. Sekali infeksi terjadi pada protesis, bagaimanapu juga, seringkali harus
membuang protesis tersebut. Area yang lebih umum terpapar graft vaskularnya adalah
inguinal dan ekstremitas inferior. Penutupan inguinal biasanya mneggunakan flap otot
sartorius, namun flap yang lebih besar dapat diambil jika perlu. Alat ortopedi lebih
umum terpapar pada garis tengah dari bedah saraf atau pada sendi dengan penutup
yang tipis seperti lutut. Alat pad atulang belakang umumnya dapat tertututpi dengan
baik menggunakan myocutaneous advancement flap, sedangkan penutupan sendir
membutuhkan flap rotasi seperti M. Gastrocnemius. Akhirnya, paparan alat ortopedi

22

dapat terjadi dengan kombinasi trauma seperti pada cedera ekstremitas bawah setelah
radiasi menyebabkan paparan tulang atau prostesis vaskular. Pada kasus seperti ini,
rekonstruksi dengan flap otot bebas atau lokal hampir selalu diindikasikan.

KESIMPULAN
Flap otot dan muskulokutan tersedia pada seluruh bagian tubuh. Dengan pemilihan
otot dengan pedikel vasular yang cocok, otot dapat diangkat dengan aman untuk
menyediakan penutupan dan selnajutnya mengembalikan bentuk dan fungsi.
Pengetahuan anatomi otot, sirkulasi varkular dan lengkung rotasi dibutuhkan untuk
memilih unit otot yang spesifik terhadap defek di seluruh tubuh. Ketika flap otot
regional tidak tersedia atau tidak diinginkan. Ahlli bedah dapat memilih untuk
mentransfer flap otot atau muskulokutan secara mikrobedah. Flap otot dan
muskulokutan juga memberikan metode mengobati luka kompleks seperti
osteomielitis dan nekrosis radiasi untuk perawatan luka. Penggunaan flap otot dan
muskulokutan memperluas pilihan untuk penutupan luka pada tiap area tubuh.
Hampir setiap defek dapat ditutup dengan analisis cermat dan pendekatan terencana
untuk rekonstruksi. Rekonstruksi flap berlanjut dengan penggunaan perforator flap
dan flap prefabrication.

23