Anda di halaman 1dari 18

PORTOFOLIO

PROGRAM KELUARGA BINAAN


KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UMSU
Copy Right September 2014 FK UMSU

All rights reserved.


Tahun
2014

Identitas Pemilik
Nama

: Bonita Iravany Putri

NPM

: 1308260132

Kelurahan/Desa

: Jln rawa Gang Tani 1 no3

Nama KT

: dr. Yulia afrina nasution

Nama DPL

: dr. Desi Isnayanti

Kelompok

: B 11

Nama Teman Kelompok :


1. Alfi Syahri Pinem
2. Dinda Seruni
3. Dita Khairunisa
4. Nola Agina Ginting

Page
1

DAFTAR ISI
Kata pengantar......................................................................

Rencana Kegiatan ................................................................

Hasil Kegiatan .....................................................................

Dokumentasi Kegiatan ........................................................

10

Refleksi diri ..........................................................................

12

Catatan aktivitas .................................................................

13

Masukan Dan Saran.

14

Lampiran.

15

Daftar Pustaka.

18

Page
2

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang selalu melimpahkan rahmat, bimbingan dan hidayahNya kepada kita. Shalawat berangkai salam kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW yang telah
menjadi suri tauladan dan menunjukan akhlakul karimah kepada umatnya.
Berkat bimbingan dari DPL, motivasi orang tua, dan kerjasama dari teman sekelompok
akhirnya portofolio kegiatan ini dapat terselesaikan.. Portofolio ini didasari oleh kegiatan Keluarga
Binaan Kesehatan yang merupakan salah satu program pembelajaran yang diterapkan pada blok ini.
Salah satu tujuan dari kegiatan ini adalah mahasiswa fakultas kedokteran UMSU dapat memperoleh
pembelajaran yang aktif dengan langsung terjun ke masyarakat dan melakukan perubahan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan melakukan Kemampuan Keterampilan Dasar (KKD) pada
keluarga binaan agar menjadi lebih baik lagi selain itu, program ini juga menjadi landasan untuk
meningkatkan pembelajaran kedokteran klinis yang juga bermanfaat untuk penulis agar memiliki
kemampuan dasar yang dapat dipergunakan dalam profesinya kelak.
Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang membantu dan yang
terkait di dalam kegiatan ini. Semoga Program akan semakin lancar dan besar harapan portofolio
kegiatan KBK ini bermanfaat. Amin.

Medan, 14 Desember 2014

Bonita Iravany Putri

Page
3

RENCANA KEGIATAN
Pada Blok Kardiovaskular ini kami akan lebih mengangkat tema indikator PHBS yaitu
Kebersihan Jamban . Hal ini juga disetujui oleh DPL kami dikarenakan mendengar alasan kami
mengapa memilih hal ini yang akan difokuskan pada blok ini .
Jamban yang sehat itu ialah jamban dengan jenis jamban tangki septik/leher angsa dimana
jamban tangki leher angsa adalah jamban yang berbentuk leher angsa yang penampungannya berupa
tangki septic kedap air yang berfungsi sebagai wadah proses penguraian dekomposisi kotoran manusia
yang dilengkapi dengan resapan.
Jamban harus dipelihara supaya tetap sehat , lantai jamban hendaknya selalu bersih dan tidak ada
genangan air . Bersihkan jamban secara teratur sehingga ruang jamban dalam keadaan bersih . DI
dalam jamban tidak ada kotoran yang terlihat , tidak ada serangga . Tersedianya alat pembersih seperti
sabun,sikat dan air bersih.
Dan juga syarat jamban sehat itu adalah :
1. Tidak mencemari sumber air minum (Jarak Antara sumber air minum dengan lubang
penampung minimal 10 meter).
2. Tidak Berbau dan sumpek.
3. Kotoran tidak dapat dijamah oleh serangga dan tikus.
4. Tidak mencemari tanah sekitarnya.
5. Mudah dibersihkan dan aman digunakan.
6. Dilengkapi dinding dan atap pelindung.
7. Penerangan dan ventilasi yang cukup.
8. Lantai kedap air dan luas ruangan memadai.
9. Tersedia air,sabun dan alat pembersih.
Untuk menjaga kebersihan jamban perlu kerjasama yang baik diantara setiap keluarga . Dan juga
penggunaan dan pemeliharaan jamban yang sehat dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan dan kebiasaan
keluarga (1)
Dan juga pembuangan tinja secara layak merupakan kebutuhan kesehatan yang paling
diutamakan. Pembuangan tinja secara tidak baik dan sembarangan dapat mengakibatkan kontaminasi
pada air, tanah, atau menjadi sumber infeksi, dan akan mendatangkan bahaya bagi kesehatan, karena
penyakit yang tergolong waterborne disease akan mudah terjangkit.
Yang termasuk waterborne disease adalah tifoid, paratifoid, disentri, diare, kolera, penyakit cacing,
hepatitis viral dan sebagainya.
Di Negara berkembang masih banyak terjadi pembuangan tinja secara sembarangan akibat tingkat
sosial ekonomi yang rendah pengetahuan di bidang kesehatan lingkungan yang kurang dan kebiasaan
buruk dalam pembuangan tinja yang diturunkan dari generasi ke generasi.
1.
2.
3.
4.

Menjaga Jamban agar tetap sehat dan bersih , kegiatan keluarga yang dapat dilakukan adalah :
Bersihkan dinding , lantai dan pintu ruang jamban secara teratur
Bersihkan jamban secara rutin.
Cuci dan bersihkan tempat duduk (jika ada) dengan menggunakan sabun dan air bersih.
Perbaiki setiap celah , retak pada dinding, lantai dan pintu.
Page
4

5. Jangan membuang sampah dilantai.


6. Selalu sediakan sbaun untuk mencuci tangan.
7. Yakinkan bahwa ruangan jamban ada ventilasinya.
8. Tutup lubang ventilasi jamban dengan kasa anti lalat.
9. Beritahukan pada anak-anak cara menggunakan jamban yang benar.
10. Cucilah tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir setelah menggunakan jamban.(2)
Kami memilih untuk lebih membahas masalah jamban dikarenakan kami menemukan bahwa
jamban keluarga Pak Bustami belum bisa dikatakan termasuk kriteria Jamban Sehat dengan alasan
yaitu :
1.Tidak adanya Ventilasi udara di dalam WC.
2.Tidak mempunyai Atap.
3.Wadah Penampung Airnya berjamur.
Karena 3 alasan diatas kami merasa bahwa perlu nya pembahasan lebih lanjut kepada keluarga Pak
Bustami tentang Jamban Sehat yang memenuhi Kriteria baik itu dari segi jenis jambannya,syarat
jamban sehat apa saja,cara membersihkan dan memeliharanya dll , dengan harapan keluarga Pak
Bustami agar lebih paham dan banyak mengetahui bangaimana Jamban yg Sehat itu sehingga apa yang
masih belum memenuhi kriteria jamban sehat punya keluarga Pak Bustami dapat mereka penuhi setelah
mengetahui bangaimana yang benarnya.
Pengetahuan dari Keluarga tentang jamban sehat juga sangat mempengaruhi bagaimana cara
memelihara dan menjaga kebersihan , maka dari itu kami juga akan mencari tahu sebanyak apa
pengetahuan tentang jamban sehat yang diketahui keluarga Pak Bustami.
Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan keluarga Pak Bustami tentang Jamban Sehat itu
bagaimana , kami akan melakukan wawancara dengan beberapa pertanyaan yaitu :
1. Bagaimana Jenis Jamban sehat ?
2. Bagaimana cara merawat jamban yang baik dan benar ?
3. Berapa kali biasanya jamban dibersihkan ?
4. Bagaimana pentingnya jamban yang sehat bagi kesehatan ?
5. Bagaimana posisi jamban yang benar ?
6. Pernahkah jamban ibu mengalami penyumbatan ?
7. Apakah ibu mengetahui apa-apa saja penyakit yang disebabkan oleh jamban yang tidak sehat ?
8. Apakah jamban ibu memakai septitenk ?
9. Bagaimana Pengelolaan Jamban warga sekitar ?
Kami berharap dari hasil wawancara yang kami lakukan kepada keluarga Pak Bustami, kami bisa
mengetahui sejauh mana pengetahuan keluarga tersebut tentang jamban yang sehat dan apa masalah
yang dihadapi oleh keluarga Pak Bustami , agar kami juga bisa memberikan edukasi dan solusi yang
pas dan bisa membantu dari apa yang kurang diketahui keluarga Pak Bustami.
Tidak lupa juga kami akan melakukan penilaian dengan cara melihat secara langsung bagaimana
kondisi jamban keluarga Pak Bustami dan kami akan mencatat apa saja yang masih kurang dan akan
memberitahukan kepada keluarga Pak Bustami kekurangan tersebut dengan menggunakan bahasa yang
mudah diimengerti.
Page
5

Berdasarkan konsultasi dengan DPL ,kami nantinya akan membantu keluarga Pak Bustami
dengan cara memberikan solusi yaitu dengan melakukan Penyuluhan tentang jamban sehat, nantinya
kami akan membahas tentang pengertian jamban sehat, bagaimana jamban sehat itu ?, apa saja
kriterianya , bagaimana pemeliharaan nya dan memberikan edukasi serta feed back kepada Keluarga
Pak Bustami agar apa yang sebelumnya tidak diketahui oleh keluarga Pak Bustami dapat diketahuinya
dengan bertanya dan mendengarkan penyuluhan kami.
Kami akan melakukan penyuluhan dengan menggunakan alat media agar lebih membantu yaitu kami
menggunakan Slide PPT yang dilengkapi gambar agar keluarga Pak Bustami lebih paham dan mengerti
dengan penyuluhan yang kami lakukan.
Kami juga akan mengajak beberapa tentangga keluarga Pak Bustami disaat kami melakukan
penyuluhan, karena sebelumnya Ibu Ratna pernah bercerita bahwasannya masih banyak disekitar
lingkungan dia keluarga yang belum menggunakan jamban sehat .
Maka dari itu DPL kami menyarankan agar kami juga mengajak tetangga disekitar rumah Pak Bustami
untuk ikut mendengarkan saat kami melakukan penyuluhan.

HASIL KEGIATAN
Page
6

Alhamdulillah pada pertemuan pertama kami bisa melaksanakan apa yang kami rencana kan
yaitu melakukan Pemeriksaan fisik , melakukan wawancara dan melihat secara langsung bagaimana
keadaan jamban pak Bustami.
Kami hanya bisa melakukan pemeriksaan Vital Sign terhadap ibu Ratna saja , kami mengukur suhu ,
tekanan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi, serta lingkar pinggang ibu Ratna. Untuk pemeriksaan
fisik kami tidak bisa melakukannya dikarenakan Ibu Ratna kurang bersedia dan juga saat itu Pak
Bustami sedang tidak berada dirumah.
Saat melakukan pemeriksaan vital sign , tidak lupa juga kami sambil melakukan wawancara dan
mempertanyakan pertanyaan yang sebelumnya sudah kami siapkan sebelumnya.
Berikut adalah hasil wawancara kami dengan Ibu Ratna :
Kami
Ibu Ratna

: Apakah ibu tau apa yang dimaksud dengan Jamban Sehat ?


: Iya,saya tahu jamban sehat itu adalah jamban yang sering dibersihkan tentunya.

Kami
Ibu Ratna

: Apa-apa saja kriteria jamban sehat yang ibu ketahui ?


: Biasanya jambanya bersih , tidak berbau dan juga lantainya tidak licin.

Kami
Ibu Ratna

: Kalau jenis jamban ,apa saja yang ibu ketahui ?


: Yang saya tahu jamban itu ada jamban yang jenis duduk dan jamban jongkok.Dan saya
menggunakan jamban yg jenis leher angsa.

Kami

: Apakah jamban dirumah ini memiliki tempat penampungannya buk? Atau biasanya
dikenal dengan septic tank ?
: Iya kami mempunyai septic tank . Karena itu sangat penting agar tidak mencemari
lingkungan sekitar.

Ibu Ratna
Kami
Ibu Ratna

: Bagaimana jarak sumber air bersih dengan jamban ?


: Ya jarak nya tidak terlalu dekat dan tidak mengotori sumur kami .

Kami
Ibu Ratna

: Bagaimana yang ibu tahu tentang memelihara jamban ?


: Setahu saya ya disikat , kalau kami menggunakan Harpic dan biasanya dalam
seminggu itu 3 kali dibersihkan nya.

Kami
Ibu Ratna

: Bagaimana pengelolaan Jamban warga sekitar disini buk ?


: Warga disekitar sini masih banyak yang tidak punya septic tank . Jadi,mereka biasanya
membuang kotoran-kotoran itu ya langsung ke selokan/paret , ya kadang bikin yang lain
risih juga sama bau nya.

Kami
Ibu Ratna

: Apakah ibu tahu apa saja penyakit-penyakit yang bisa ditularkan oleh jamban yang
tidak sehat ?
: Penyakit diare , gatal-gatal dan pusing yang saya tahu .

Kami
Ibu Ratna

: Apakah jamban ibu pernah mengalami penyumbatan ?


: Alhamdulillah tidak pernah , karena kami selalu membersihkannya .
Page
7

Kami
Ibu Ratna

: Apa pernah dilingkungan disini terjadi wabah seperti diare atau lainnya buk ?
: Pernah , dan ada warga sekitar sini yang sering terkena itu . Alhamdulillah keluarga
kami tidak pernah .

Dari wawancara yang kami lakukan dengan Ibu Ratna kami menyimpulkan bahwa pengetahuan
ibu Ratna sudah sangat cukup baik tentang Jamban sehat itu bagaimana .
Respon yang ditunjukkan ibu Ratna saat wawancara pun sangat bagus , Ibu Ratna sangat antusias dan
ramah dalam menjawab pertanyaan yang kami tanyakan dan Ibu Ratna pun mudah mengerti dengan
bahasa yang kami gunakan saat bertanya. Ibu Ratna juga menjawab pertanyaan kami sesuai dengan apa
yang kami tanyakan , walaupun terkadang Ibu Ratna lebih banyak menceritakan tentang tetangga
dilingkungan sekitarnya , tetapi dia juga ada bercerita bagaimana kondisi dikeluarganya.
Dan untuk lebih membuktikan nya kami meminta izin untuk melihat secara langsung
bagaimana kondisi jamban Pak Bustami.
Saat melihat secara langsung kami memang menemukan masalah yang sama dengan alasan kenapa
kami memilih untuk lebih membahas jamban sehat yaitu tidak ada nya ventilasi dan atap di dalam WC ,
dan bahkan kami menemukan wadah tempat menampung air nya pun masih berjamur. Lalu kami
meminta izin untuk mengambil foto dari kondisi WC pak Bustami.
Secara pengetahuan memang sudah cukup yang dimilik Ibu Ratna tentang Jamban Sehat , namun
secara fasilitas jamban keluarga Pak Bustami masih belum bisa dikatakan memenuhi syarat jamban
sehat dikarenakan hal tadi.
Maka dari itu sesuai dengan rencana pada pertemuan kedua kami akan melakukan penyuluhan sebagai
bentuk solusi kami terhadap keluarga Pak Bustami dan memberitahukan informasi yang lebih banyak
lagi tentang kebersihan jamban sehat.
Pada pertemuan yang kedua kami berencana akan mengajak DPL kami untuk ke rumah Pak
Bustami , namun sungguh disayangkan DPL kami tidak bisa ikut dikarenakan sedang ada urusan .
Setelah berkonsultasi dengan DPL via telephone , Lalu kami menyiapkan beberapa alat untuk
membantu penyuluhan nantinya yaitu seperti laptop dan PPT . Sesampainya dirumah Pak Bustami ,
Alhamdulillah dirumah Pak Bustami sedang ada tetangga-tetangga mereka sedang berkumpul disana .
Maka langsung saja kami mengajak mereka semua untuk mendengarkan penyuluhan kami tentang
jamban sehat . Kami menjelaskan dari awal bagaimana sebenarnya jamban yang sehat itu , kriterianya
apa saja , bagaimana cara menjaga dan membersihkannya serta apa saja penyakit yang bisa ditimbulkan
jika jamban tidak bersih dan tidak terjaga.
Mereka sangat antusias sekali mendengarkan nya , terlihat saat kami menjelaskan mereka sering
mengangguk-angguk dan menunjukkan raut wajah yang ingin tahu sekali . Dan mereka juga
berkeinginan ingin memperbaiki apa yang masih kurang pada jamban mereka .Kami pun semakin
semangat memberikan penyuluhan , apalagi dibantu dengan menggunakan gambar agar mereka lebih
mengerti dan memahami maksud dari penyuluhan yang kami berikan.
Setelah kami memberikan penyuluhan , kami melakukan feedback .Mereka mengatakan sangat
setuju dan mengerti dengan apa yang kami berikan saat penyuluhan , mereka pun bercerita tentang
banyak keluarga disini yang masih belum mempunyai jamban sehat dan terkadang itu membuat warga
sekitar terganggu . Mereka juga mengatakan banyak karena keterbatasan pengetahuan,biaya dan tenaga
yang membatasi mereka untuk mempunyai jamban sehat .
Page
8

Bahkan yang membuat kami lebih senang Ibu Ratna bertanya kepada kami bagaimana jika saat setelah
mencuci lalu air sabun nya dibuang ke dalam WC ? Apakah itu boleh dilakukan apa tidak. Kami pun
menjawab , membuang air busa sabun boleh saja ke dalam wc asalkan setelah itu disiram lagi dengan
air bersih sampai sisa sabunnya hilang , karena dengan membiarkan air sabun di dalam wc itu
membantu perkembangan dari kuman .
Ibu Ratna dan tetangga-tetangganya pun tampaknya begitu puas dengan jawaban kami . Dan kami
berharap mereka dapat menerapkan yang benar tentang jamban sehat .
Setelah itu kami pun memulai untuk memberi tahukan juga apa yang masih kurang dengan
jamban keluarga Pak Bustami.Kami membertahukan dengan bahasa yang tidak menyinggung
peraasaan mereka .
Yaitu kami memberitahu tentang pentingnya ada ventilasi atau atap serta wadah penampung air yang
seharusnya bersih . dan juga kami memberitahukan agar tidak langsung merubah apa yang kurang ,
tetapi sedikit demi sedikit saja agar bisa menuju yang lebih baik. Alhamdulillah respon keluarga Pak
Bustami sangat baik dan mereka menerimanya , mereka berkata ingin memperbaikinya , tapi tidak bisa
secepat mungkin karena keterbatasan biaya dan lainya .
Kami pun tetap memberikan semangat dan juga dukungan untuk melakukan perubahan secara bertahap
kepada keluarga Pak Bustami.
Diluar hal tentang penyuluhan jamban sehat . Kami juga menanyakan keluhan apa yang
diarasakan Ibu Ratna yang sesuai dengan Blok kami saat ini yaitu Kardiovaskular. Kebetulan Ibu Ratna
memang mempunyai keluhan Hipertensi. Maka dari itu kami melakukan anamnesis lebih lanjut kepada
Ibu Ratna dan memberikan sedikit edukasi tentang hipertensi.
Selain Ibu Ratna , adik Ibu Ratna yang juga ada disana juga bertanya-tanya tentang beberapa penyakit
serta apa obatnya , seperti penyakit wasir,alergi dll.
Kami hanya bisa menjawab sebagaimana yang kami tahu saja dan kami juga meminta maaf karena
tidak bisa menjawab terlalu banyak, dan syukurnya mereka pun memahaminya dan tidak tampak begitu
kecewa karena tidak mendapatkan jawaban yang banyak dari kami. Dan Alhamdulillah sudah
terlaksana semua apa yang telah kami dan DPL rencanakan , dan kami pun berpamitan pulang dan
berterima kasih kepada keluarga Pak Bustami serta tetangga-tetangganya.

DOKUMENTASI

Page
9

( Kondisi WC keluarga Pak Bustami)

Page
10

(Saat melakukan Penyuluhan dengan Keluarga Pak Bustami dan


beberapa Tetangganya)

(Saat melakukan pemeriksaan Vital Sign dan melakukan


Waeancara)

REFLEKSI DIRI
Page
11

Alhamdulillah pada blok ini semua yang direncanakan hampir semuanya dapat terlaksanakan .
Hanya saja untuk pemeriksaan fisik kami tidak bisa melakukan nya langsung kepada Ibu Ratna
dikarenakan Ibu Ratna kurang bersedia.
Dan juga kami sedikit kecewa dikarenakan Pak Bustami sudah tidak pernah lagi berada dirumah , dia
lebih sering berada dirumah anaknya di Tembung , karena itu kami hanya bisa melakukan beberapa
pemeriksaan dan bertanya-tanya serta memberikan edukasi hanya kepada Ibu Ratna saja.
Pada blok ini saya merasa semuanya sudah baik , dari segi bahasa yang saya gunakan ,
kesopanan dan kedisplinan yang saya gunakan saat berkomunikasi dengan keluarga Pak Bustami
sehingga respon yang ditunjjukan oleh keluarga Pak Bustami pun sangat baik.
Hambatan yang saya rasakan di blok ini ialah terkadang keluarga Pak Bustami sering mempertanyakan
tentang obat , dan kadang saya masih belum tau semuanya , Jadi itu terkadang membuat kami bingung
untuk bagaimana cara menjawabnya.

CATATAN AKTIVITAS
Page
12

Blok 7
Hari
Jumat

Tanggal

Uraian Aktivitas

21 November 2014

Bertemu DPL
Diskusi Hal apa yang akan dibahas pada blok ini

Jumat

28 November 2014

Pertemuan Kedua dengan DPL


Mendiskusikan apa saja yang akan dilakukan pada
pertemuan pertama dengan keluarga Pak Bustami

Jumat

28 November 2014

Kunjungan Pertama ke keluarga Pak Bustami


Melakukan Pemriksaan Fisik
Melakukan Wawancara
Melihat keadaan Jamban Pak Bustami

Senin

08 Desember 2014

Pertemuan Kedua dengan keluarga Pak Bustami


Melakukan Penyuluhan
Melakukan feed back

Jumat

12 Desember 2014

Diskusi ketiga dengan DPL


Membahas isi Portofolio dan Buku Kesehatan

MASUKAN DAN SARAN

Page
13

Dengan adanya program kbk ini kita bisa lebih peka terhadap lingkungan di sekitar kita,
ternyata di daerah perkotaan masih ada lingkungan yang kumuh,dan masih saja ada rumah yang
jambannya belum bisa dibilang termasuk kriteria jamban sehat karena tidak ada nya ventilasi
seperti keluarga Pak Bustami. Mungkin dari pihak fakultas bisa melakukan pengabdian masyarakat
untuk membatu masalah PHBS yang ada di lingkungan medan denai terutama dalam penyediaan
jamban sehat dan memperbaiki sanitasi lingkungan.

EVALUASI EKSTERNAL TEMAN SATU KELOMPOK


Page
14

Nama :

NPM

................................................................
No
1.

HAL
Persiapan
Melakukan pendekatan kepada pihak terkait

2.

Sikap dan tingkah laku


Menunjukkan kedisplinan (datang tepat waktu)
Menunjukkan kesiapan mengikuti kegiatan
Menunjukkan penampilan rapi dan sikap sopan kepada
keluarga binaan (dibuktikan dalam foto kegiatan)
Mampu melakukan komunikasi yang efektif

0 1 2 3 4

Menunjukkan sikap bersungguh-sungguh dalam mengikuti


semua kegiatan
JUMLAH
Keterangan :
0 : tidak melakukan
1 : melakukan kurang dari 40
2 %
: melakukan 40-60 %
3 : melakukan 60-80 %
4 : melakukan 80-100 %

NILAI :

Jumlah Nilai
----------------- X 100 = ................
24

Medan,........................................2014
Penilai

Nama

EVALUASI EKSTERNAL (KELUARGA BINAAN)


Page
15

Nama
Alamat

:.........................................................
:

.........................................................
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Persiapan
Melakukan pendekatan kepada keluarga

HAL

0 1 2 3 4

Sikap dan tingkah laku


Menunjukkan kedisplinan (datang tepat waktu)
Menunjukkan kesiapan mengikuti kegiatan
Menunjukkan penampilan rapi dan sikap sopan kepada
keluarga binaan
Mampu melakukan komunikasi yang efektif
Menunjukkan sikap bersungguh-sungguh dalam mengikuti
semua kegiatan
JUMLAH

Keterangan :
0 : tidak melakukan
1 : melakukan kurang dari 40
2 %
: melakukan 40-60 %
3 : melakukan 60-80 %
4 : melakukan 80-100 %

NILAI :

Jumlah Nilai
----------------- X 100 = ................
24

Medan,........................................2014
Penilai

Nama

CHECK LISTSURVEI PHBS DI TATANAN RUMAH TANGGA


Page
16

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Indikator
Perilaku
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
Bayi diberi ASI ekslusif
Penimbangan balita/bayi
Ketersediaan air bersih
Cuci tangan pakai sabun
Ketersediaan jamban sehat
Memberantas jentik nyamuk
Mengkonsumsi buah dan sayur
Melakukan aktifitas fisik setiap hari
Tidak merokok di dalam rumah

Daftar Pustaka

Page
17

Ya

Tidak

(1) Rahmawat Eni , Proverawati Atikah . PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat .
Nuha Medika ; Yogyakarta , Januari 2012
(2) www.Depkes.go.id

Page
18