Anda di halaman 1dari 107

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya
ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic)
lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal
Dewa

Thoth

ahli

pengobatan

yang

dianggap

Dewa

Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.


mengarang 36 buah 42 buku.

Ia

Diantaranya 6 buku

mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,


obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan
rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia
adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai
medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus
(dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan
Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :
Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New
York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di
kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang
kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama
1

Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus


Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di
University of Leipzing.

Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus

Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai


penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap
sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular
yang

hingga

kini

masih

dipakai

sebagai

simbol

ilmu

kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek


ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada
di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh
dokter

yang

disebut

Aesclepadae

sedang

kuil

tempat

penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut


pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini
disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.

Ia yang mulai

mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik


dengan

praktek

kedokteran

secara

ilmu

pengetahuan

modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan
banyak

menulis

tentang

pengobatan

penyakit,

dengan

observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap


benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan
pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga

kini

masih

dapat

dibaca

oleh

para

dokter.

Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam


medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
2

Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130121

SM)

di

kota

Roma

adalah

orang

pertama

yang

memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh


darah)

dan

dalam

salah

satu

buku

karangannya

ia

menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu


ginjal.

Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran

bernama Romana Acta Diurna.


Orang
rumah

yang

sakit

pertama

(Hospital)

kali

atau

menyebutkan
Hopitalia

perkataan

dalam

latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.

bahasa
Istilah

tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah


sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada

zaman

Byzantium

ilmu

kedokteran

hanya

mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih dari


1000 tahun.

Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman

ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satusatunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan
para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di
dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan
Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan
dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.
Pada

zaman

Islam

dikenal

dokter-dokter

yang

beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran)


antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun

865 925 SM, yang

telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai


pengobatan penyakit cacar Treatise on Smallpox and
Measles yang merupakan buku pertama yang membahas
3

penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang


menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit
luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 9801037 M yang
bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan
dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia
telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis halhal yang harus dikerjakan oleh suatu
management.

medical record

Rumah sakit ini yang memulai membuat

catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah


sakitnya.

Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori

pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih


berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada.
bernama Rahera.

Pendiri rumah sakit ini

Rumah sakit ini mengeluarkan buku

bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28


kasus penyakit.

ST Bartholomeus mendapat dukungan dan

perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah


dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 1554, adalah
seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari
ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh
gereja

Khatolik.

Hasil

pembedahan

mayat

menjadi

pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu


membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya.
Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica
(1543).

Kemudian ia menjadi profesor pada University of

Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang


bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana
dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya.

Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi

medis dari pasien.


Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali
mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan
penelitian atas Bilis of Mortality
Pada

abad

mempelopori

XVIII

berdirinya

(angka Kematian).

Benyamin
rumah

Franklin

sakit

dari

USA

Pennsylvania

di

Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873


dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun
1793 register pasien dikerjakan.

Tahun 1862 mulai dicoba

menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-

istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.


Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di
Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap.
Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan
penelitian katalog pasien.

Tahun 1895 -1867 Ny. Grece

Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari


Association of Record Librarian of North America. Ia adalah
ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada
perhatian

abad
secara

XX

rekam

khusus

medis

pada

baru

beberapa

menjadi

pusat

rumah

sakit,

perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara


barat.
Tahun

1902

American

Hospital

Association

pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.

untuk
Tahun
5

1905

beberapa

buah

pikiran

dokter

diberikan

untuk

perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson


seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American

Medical

Association

ke

56

membacakan

naskahnya : Aclinical Chart for The Record of Patient in


Small Hospital yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah
tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya
demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam
Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat
1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis
oleh seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny.
Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari
bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai
penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaikbaiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan
rekam medis.
Semenjak

masa

pra

kemerdekaan

rumah sakit

di

Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja


masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung
pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10
tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
6

rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat


Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan
bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah
sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan
baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka

dengan diberlakukannya

Permenkes

No.749a

menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical


record yang merupakan landasan hukum semua

tenaga

medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam


penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No.
749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis
yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang
tugas masing-masing.

Sejalan dengan pasal 22 tersebut

maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun


Petunjuk

Pelaksanaan

Medis/Medical

Record

di

Penyelenggaraan
Rumah

Sakit

dengan

Rekam
Surat

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun


1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit.

Dengan adanya perkembangan akan

kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan


7

maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang


pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSIA Grand Family
meliputi

management

rekam

medis

dan

admission

&

registrasi.
1.Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang
proses

pelayanan

diberikan

oleh

dokter

dan

tenaga

kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan


cerminan

kerjasama

lebih

dari

satu

kesehatan untuk menyembuhkan pasien.

orang

tenaga

Bukti tertulis

pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,


pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan

dan

tindakan

medis

lainnya

yang

akan

dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut


dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai

Administrasi,

Dokumen,

Legal,

Akurat,

Finansial,
Informatif

Riset,

Edukasi,

dan

dapat

dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).


2.Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu
akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri.
Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik
yang

tertulis

maupun

terekam

tentang

identitas,
8

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala


pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan

maupun

yang

mendapatkan

pelayanan

gawat

darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis


seakan-akan hanya

merupakan catatan dan dokumen

tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam


rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini
ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai

pengertian

penyelenggaraan
pencatatannya
kegiatan

rekam

sendiri

daripada

sebagai
medis.

hanya

satu

sistem

Sedangkan

kegiatan

merupakan

penyelenggaraan

salah

rekam

satu

medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses


kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

3.Tujuan Rekam Medis


Tujuan
tercapainya

rekam
tertib

medis

adalah

administrasi

untuk

dalam

menunjang

rangka

upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di RSIA Grand Family.


Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSIA.
Grand

Family

akan

berhasil

sebagaimana

yang

diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan


salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan
rekam medis itu sendiri.
4.Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu

berkas

administrasi,

rekam

karena

medis

isinya

mempunyai

menyangkut

nilai

tindakan

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai


tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
10

usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan


tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,
maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan

sebagai

aspek

penelitian

dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.


- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena

isinya

perkembangan

menyangkut
kronologis

data/informasi

dari

kegiatan

tentang

pelayanan

medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut


dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang
profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu

berkas

rekam

medis

mempunyai

nilai

dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan


yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di
atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas,
karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

11

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:


a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada


seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan

penyakit,

dan

pengobatan

selama

pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSIA.
Grand

Family

yang

terdiri

dari

koding,

indeksing,

assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian


rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
12

diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang


diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat
jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam
medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision.

ICD X digunakan untuk mengkode

diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.


7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama
pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSIA. Grand Family adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran
Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib
simpan rahasia kedokteran.

13

3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga


rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972.

Ada

kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk


menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date.

Melalui peraturan-peraturan

tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat


menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana
yang diharapkan.
5. Permenkes

No.749a/MENKES/PER/XII/1989

tentang

rekam medis merupakan landasan hukum yang harus


dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
5. SK

Dir

Jen

Yan

Medik

tahun

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

1991,

Nomor

tentang

Petunjuk

Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah


Sakit.
6. Permenkes

RI

No

575/Men.Kes/Per/IX/1989

tentang

Persetujuan Tindakan Medis.


Instalasi Rekam Medis RSIA Grand Family memiliki
beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSIA Grand Family memiliki satu nomor
rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap

pasien

yang

pulang

rawat

inap

dibuatkan

Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).


14

4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat


sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSIA Grand Family dientry
melalui Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
bon peminjaman.
8. Kaur Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar
perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua

profesi

tenaga

kesehatan

yang

memberikan

pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh


pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang

sudah

ditentukan,

dilengkapi

dengan

tanda

tangan/paraf dan inisial nama.


10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.

15

14. Instalasi

Rekam

Medis

bertanggung

jawab

atas

tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator


rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSIA Grand Family menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan

dan

riwayat

pelayanan

yang

telah

diberikan.
1.Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan
hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan

sesuai

dengan

PERMENKES

749a/MENKES/XII/1989,

tentang

keputusan

Med

Ditjen

UMDIK/YMU/1/91

Yan
maka

Rekam

Nomor

No.

Medis

serta

78/Yan

Med/RS

tenaga yang berhak

mengisi

rekam medis di RSIA Grand Family adalah:


1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di RSIA Grand Family.

16

2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Grand


Family.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ;
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis,

Rekam

Medis,

Rekam

Medis

dan

lain

sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSIA
Grand Family.
2.Pemilikan Rekam Medis
Penentuan

pemilikan

Rekam

Medis

sering

diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter


sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas
rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering
memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya.

Akibatnya timbul pertanyaan tentang

pemilikan sah rekam medis.


Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit.

Rumah sakit

sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,


termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatancatatan

yang

terdapat

dalam

berkas

rekam

medis

merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan


oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.

Jadi bukti
17

dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah


sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapat

perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang


terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis

keluar

dari

instansi

pelayanan

kesehatan,

kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan


kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RSIA Grand Family.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian

pengisian

berkas

bagi

para

aparat

pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan


berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan
demi

menjaga

agar

berkas

rekam

medis

dapat

memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit,


petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien
mengerti akan isi daripada rekam medis adalah amat
tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar

18

informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh


dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan
untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit
pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan

untuk

halaman-halaman

memfotocopy

yang

dan

difotocopy

melegalisir

tersebut

serta

meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat


bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali
untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badanbadan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya
terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa
rekam

medis

telah

menjadi

milik

umum.

Namun

pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca


masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis
hanya

dapat

maksud/kepentingan

dikeluarkan

bagi

berdasarkan

berbagai
otoritas

pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum


dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
19

terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh


informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3.Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau
dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah Bagi
siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam
rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :


Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam
berkas

rekam

medis

sebagai

hasil

pemeriksaan,

pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.


Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihakpihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
20

dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.


Pemberitahuan

kepenyakitan

kepada

pasien/keluarga

menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain


tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis.

Informasi jenis ini

terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis


rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat
Klinik ataupun

Ringkasan Masuk dan Keluar).

Namun

sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir


pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah
Sakit

lainnya

harus

berhati-hati

bahwa

ada

kalanya

identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari


pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah
orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan).

Hal ini

semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan


demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan
menyangkut

rekam

suatu
medis

sumber informasi yang

pasien

dapat

dilihat

pada

Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai


21

Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran.

Dengan adanya

Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di


rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan
dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
pasal

pada

waktu

atau

selama

melakukan

pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.


Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud
dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan

pemeriksaan,

pengobatan

dan

atau

perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri


Kesehatan.
4.Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai

dengan

No:290/MEN.KES/PER/III/2008

PERMENKES
tentang

Persetujuan

Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan

yang

diberikan

oleh

pasien

atau

keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan


medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
22

mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara


tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah
sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada
pasien.
Di RSIA Grand Family hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien /
wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya
telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal

dengan

istilah

informed

consent,

hanya

diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan


menjalani prosedur pembedahan tertentu.

Pemberian

persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan


diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.

23

Demi

menjaga

kemungkinan-kemungkinan

yang

akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan


dua

kali

pengambilan

persetujuan

(apabila

ternyata

kemudian ada tindakan khusus) yaitu:


a. Disaat

pasien

akan

dirawat

Penandatanganan

dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari


petugas penerima pasien di tempat
Penandatanganan
pemberi

persetujuan

persetujuan

dalam

disini

pendaftaran.
adalah

pelaksanaan

untuk

prosedur

diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan


medis umum.
b. Persetujuan

khusus

(Informed

Consent)

sebelum

dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a.


di atas misalnya pembedahan.
Ini

sesuai

PERMENKES

No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada

pasal 3 bahwa setiap

tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus


dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang
tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik
diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan
hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan
pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan
yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan

keputusannya.

Dokter

dapat

meminta

persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien


karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi
pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian
24

janin dalam kandungan.

Keputusan ini diambil sebagai

upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk


mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.
Berkas

dari

pasien

yang

akan

diotopsi

harus

memiliki lembaran perintah otopsi.


Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a. Otopsi

atas

permintaan

keluarga

pasien,

dimana

didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien


b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian
tubuh

tertentu,

kremasi

ataupun

pernyataan

bahwa

jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus


senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai
pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan
prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi
kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga
harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak
yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihakpihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung
jawab

untuk

segera

menandatangani

formulary

atau

keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan


unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan
25

resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal


mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka
pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan
atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh
negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal
adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi
Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya
telah

lengkap.

Bilamana

dirasakan

perlu

untuk

menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan


pasien

maka

Kepala

Instalasi

Rekam

Medis

dapat

mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode


tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.
5.Pemberian

Informasi

Kepada

Orang/Badan

Yang

Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadangkadang membingungkan bagi seorang petugas rekam
medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan

suatu

informasi

dari

rekam

medis.

Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari


pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, dan lain-lain.

Disamping itu pasien dan

keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah


sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta
informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu26

satunya

yang

menjadi

pemberian informasi.

dasar

kebijaksanaan

dalam

Hal yang sama pentingnya adalah

dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan


masyarakat.

Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-

ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal


tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang

pasien

dapat

memberikan

persetujuan

untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi


surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang
seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh
petugas rekam medis adalah : Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien

atau

pihak

yang

bertanggungjawab,

selalu

diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam


medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut. Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang
asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.

Untuk

dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya


perusahaan

asuransi

terlebih

dahulu

memperoleh
27

informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis


seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di
rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila
ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani
oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah
sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien
dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah
sakit.

Untuk

melengkapi

kuasa/persetujuan

harus

persyaratan

bahwa

surat

oleh

yang

ditandatangani

bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat


kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam
Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu
peraturan

yang

mengatur

pemberian

informasi

yang

berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut


disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki
Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai

28

Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan

Rumah Sakit

mengijinkan.
2. Rumah

Sakit

tidak

boleh

dengan

sekehendaknya

menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat


membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andai kata ada keragu-raguan dipihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat
rekam

medis

hendaknya

itu

boleh

diserahkan

ditolak

kepada

dan

persoalannya

keputusan

pimpinan

rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak


boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan
atau

tertulis

dari

pihak

pimpinan

rumah

sakit

(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan


dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh
rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang sah
untuk

memperoleh

informasi,

namun

untuk

data

medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien


yang bersangkutan.
29

6. Permohonan

pasien

untuk

memperoleh

informasi

mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter


yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan
sebaiknya

secara

ditolak,

lisan,

karena

permintaan
cara

informasi

permintaan

harus

tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada

perwalian

rumah

sakit

yang

syah

untuk

melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang


bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10.

Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa

surat

kuasa

berdasarkan
menerangkan

yang

ditandatangani

permintaan
bahwa

si

dari

rumah

pasien

oleh
sakit

sekarang

pasien
yang
dalam

perawatan mereka.
11.

Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari

keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus


memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter.

Rumah

sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala


pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
30

berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan


rumah sakit.
12.

Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi

Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang


yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan,
bangsal-bangsal dan lain-lain.
13.

Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar

rumah sakit , kecuali bila atas perintah pengadilan,


dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .
14.

Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat

penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah


sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya

diperiksa

dibagian

setiap

waktu

dapat

dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.


15.

Dengan

pemakaian

persetujuan
rekam

medis

pimpinan

Rumah

Sakit,

untuk

keperluan

riset

diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis


rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
16.

Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke

pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya


pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17.

Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau

telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit


bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
31

bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis


pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi

indikasi

mengenai

periode-periode

perawatan

tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk


informasi

medis

yang

termasuk

dalam

jangka

waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.


6.Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam
medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau
didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena
isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah

catatan

kebenarannya
pengobatan

kronologis
tentang

seorang

yang

tidak

pertolongan,

pasien

selama

disangsikan
perawatan,
mendapatkan

pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai


suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan
setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai
sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam

kegiatan

rumah

sakit.

Jika

pengadilan

dapat

diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal


32

kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan


atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi

persyaratan.

Apabila

salah

satu

pihak

bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki


pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit
yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima

perintah

tersebut

wajib

mematuhi

dan

melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah
tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan
membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah
sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang
diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin

sebagian dari

rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam


medis

dipergunakan.

bertanggungjawab

untuk

Hakim

dan

mengatasi

setiap

pembela
perbedaan

ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung


jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai
saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam

medis

yang

mana

yang

akan

diminta

oleh

pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita


anggap

dapat

keperluan

sewaktu-waktu

pemeriksaan

oleh

dilihat/diperlukan
hakim

di

untuk

pengadilan.

Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang


telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam
33

rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian


yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan
ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada

pihak

yang

bersangkutan

untuk

diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam


Medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga
agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis
yang

handal,

perlu

kiranya

melakukan

kegiatan

menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang


tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan

kemampuan

oganisasi

dalam

mencapai

sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.


34

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi


Rekam Medis RSIA Grand Family adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Royal


Progress

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Ka. Instalasi Rekam Medis

D III Rekam Medis

TENAGA
YANG
DIBUTUHKA
N
1

(Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS +
Pengalaman
Kerja
minimal 5 tahun )

35

Penanggung jawab
Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pengalaman
minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer
Service)

Penanggung jawab
Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pengalaman
minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer
Service)

Staf Admission

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pelatihan Customer
Service)

Staf Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pelatihan Customer
Service)

Staf Assembling dan Indeks


Kode Penyakit

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus

(Pelatihan ICD 10)


Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus

(Pelatihan Rekam Medis)


Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA
Rumah Sakit
Plus

(Pelatihan Pelaporan RS)


Jumlah

18

B. Distribusi Ketenagaan
36

SDM instalasi rekam medis RSIA Grand Family


berjumlah 18 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Instalasi rekam medis RSIA Grand Family dikepalai
oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam
Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan
bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam
medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen

rekam

medis

terbagi

menjadi

beberapa

kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

PJ. Managemen
Rekam Medis

DIII Rekam Medis


(Pengalaman minimal 2
tahun + Pelatihan Customer
Service)

Staf Assembling
dan Indeks Kode
Penyakit

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus

Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus

Staf Statistik dan


Pelaporan Rumah
Sakit

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus

Waktu
Kerja

JML
SDM

2 Shift

2 Shift

2Shift

(Pelatihan ICD 10)

(Pelatihan Rekam Medis)

2 Shift

(Pelatihan Pelaporan RS)


37

Jumlah

2. Registrasi Dan Admission


Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI

Waktu
Kerja

JML
SDM

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pengalaman
minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer
Service

2 Shift

Staf Admission

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pelatihan Customer
Service)

3 Shift

Staf Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA


Plus (Pelatihan Customer
Service)

2 Shift

FORMAL & INFORMAL

Pj. Admission
Dan Registrasi

Jumlah

12

38

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

39

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis


1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
N
o

Nama Alat

Jumlah

Keterangan
40

Roll' opack

2
3
4
5

Rak besi baut


Lemari kayu 1 pintu
Lemari kayu 3 pintu
Filling cabinet

2 set
4 buah
2 buah
1 set

Meja Kerja

5 buah

Lemari 3 laci alas printer


Kursi putar beroda
Kursi Lipat
Kursi Palstik

1
5
1
2

7
8
9
10

4 set

buah
buah
buah
buah

11

Komputer

3 set

12
13
14
15
16
17

Printer LQ-1050+
Photo Polaroid
Buku ICD.X
Buku ICOPIM
AC
Telpon

2 buah
1 buah
1 set
1 buku
1 buah
2 buah

18
19
20

Keranjang baju plastik


Keranjang belanja
Jam Dinding

4 buah
1 buah
1 buah

21

Whiteboard

2 buah

22
23

Penghapus board
Tangga untuk ambil RM

24

Traser petunjuk RM

1
2

Kebersihan & Rumah


Tangga
Pel Lantai
Dispenser

ATK
1

Mesin Ketik

1 buah
1 buah
200
buah

1 set 10 rak (alba)


1 set 12 rak (alba)
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
Rakitan sendiri

LION 4 laci
3 untuk computer, 2 meja
kerja
Joy
Chitose
* 2 Pentium 4
Monitor LG
* 1 Acer
EPSON
Polaroid
WHO
WHO
Daikin
1 Samsung
1 panasonic

Seiko
Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30
cm

Warna merah

1 buah
1 buah

Miyako

Jumlah

Keterangan

1 buah
41

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tempat Isolasi
Perfurator
Kalkulator
Steples / Hecter
Rautan
Stempel
Cutter
Gunting
Penggaris plastik

1
1
1
2
1
3
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 Besar, 2 Kecil
RM/anak/Bayi
Joyko

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi


N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nama Alat
Lemari temple kayu
Komputer
Komputer
Komputer
Filling cabinet
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi tamu
Telpon
Telpon
Telpon
ATK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Tempat Isolasi
Tempat Isolasi
Perfurator Besar
Perfurator Kecil
Perfurator Kecil
Perfurator Kecil
Kalkulator
Steples / Hecter
Steples / Hecter Kecil
Steples / Hecter Kecil
Stempel
Stempel
Cutter
Cutter
Gunting

Jumlah

Keterangan

4 set
2 set
3 set
2 set
1 set
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
3 buah

Admission
Admission
Registrasi Lantai
Registrasi Lantai
LION 4 laci
Admission
Registrasi Lantai
Registrasi Lantai
Admission
Admission
Registrasi Lantai
Registrasi Lantai

Jumlah

Keterangan

1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1

Admission
Registrasi Lantai 3
Admission
Admission
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission
1 Besar, 2 Kecil (Admission)
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission 2 buat
Registrasi 1 buah
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
3

1
3

1
3

42

16
17
18

Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik

1 buah
1 buah
1 buah

Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
43

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke


poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan RSIA Grand Family. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang
dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

44

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )


a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai

oleh

petugas

guna

mendapatkan

data

identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di


entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien
yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu
Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya di RSIA Grand Family, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki
pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik


untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke Admission.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.


Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang

merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus


dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.

45

b.Pasien lama
Pasien

lama

datang

ke

Admission

dan

akan

diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi


nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat
dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas

kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang
tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena
rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas
kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis
dan

tujuan

berobat,

pasien

dipersilahkan

menunggu

poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya


dimintakan
penyimpanan

oleh

petugas

berkas

registrasi

rekam

medis.

ke

Setelah

bagian
rekam

medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat


pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru
dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih
dahulu

baru

penyelesaian

administrasinya,

meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien


datang tidak dengan perjanjian. Di RSIA Grand Family
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat

46

pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari


setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien

yang

sudah

diseleksi

dan

membawa

surat

pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke


ruangan

perawatan

atau

ke

ruang

penampungan

sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari


ruang perawatan.
b)Jika

pasien

sudah

sadar

dan

dapat

diwawancarai,

petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk


mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis

mengecek data identitas di

komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah


dirawat/berobat di RSIA Grand Family.
d)Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di
RSIA Grand Family, maka diberikan nomor rekam medis
baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan

pasien

rawat

inap

dilakukan

di

Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus


wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien
tersebut tidak akan menambah penyakitnya.

47

- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat


dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan
pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari
pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan
tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang
erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSIA Grand Family.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan
pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan
rumah sakit.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
48

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,


selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat
diterima di RSIA Grand Family.
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1)Pasien segera mendaftar di Admission.
(2)Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3)Dibuatkan

kartu

identitas

penderita

dirawat

yang

minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
49

- Jenis kelamin pasien


- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4)Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat

sebelumnya

maka

petugas

Admission

menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk


meminta nomor berkas rekam medis.
(5)Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi
petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran
uang muka.
(6)Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain :
(1)Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima
oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2)Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan
oleh dokter maupun perawat sendiri
(3)Selama

perawatan,

perawat

mencatat

semua

data

perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di


ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1.

Sistem Penamaan
Sistem

penamaan

pada

dasarnya

untuk

memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk


membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
50

datang berobat ke rumah sakit. Di RSIA Grand Family


menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan
sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal
terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga,
maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan
dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam

sistem

penamaan

pada

rekam

medis,

diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan
yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien diakhir nama lengkap
ditambah Ny. atau Nn. atau An. sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman

titel

selalu

diletakkan

sesudah

nama

lengkap pasien.
2.

Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor,
yaitu menggunakan Unit Numbering System sistem ini
51

memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien


berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSIA
Grand Family

apakah sebagai penderita berobat jalan

ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu


nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk

kunjungan

seterusnya,

sehingga

rekam

medis

penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas


di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSIA Grand
Family. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSIA Grand Family sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada

kunjungan

yang

lalu.

Kadang-kadang

terjadi

kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor


yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan
ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan
tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25%
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu

problem

yang

biasa

timbul

adalah

bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid,


karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RSIA Grand Family. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
52

medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal


jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :
Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif
dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk
dibuat

microfilm,

karena

menggunakan

sistem

unit,

nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau


mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih
rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSIA Grand Family membuat
satu

bank

nomor

terdiri

dari

enam

angka,

menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan


menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai
dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah

dibaca,

dapat

dicetak

atau

ditulis

tangan

menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.

53

2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem
angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan
menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan
warna sebagai berikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 Merah Tua
3 Biru Dongker
4 Merah Muda
5 Biru Muda
6 Biru Tua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abu abu
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna
pada berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis
dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna
yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
Warna

Kuning

untuk

pasien

dengan

diagnosis

HEPATITIS
Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV
POSITIF
Warna

Ungu

untuk

pasien

dengan

diagnosis

penyalahgunaan NAPZA
4) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien dengan tinta
merah.
54

5) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir
pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat
dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat
terakhir.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis
yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap
hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi
sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang
datang

pada

hari

tertentu

bertugas

mengisi

Buku

Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan


jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam
medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis
yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan
berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam,
untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam
55

medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar,


nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir
tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam
medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat
rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang
yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSIA Grand
Family

adalah

sistem

sentralisasi.

Dengan

cara

sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam


medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi
pemeliharaan

terjadinya
dan

duplikasi

penyimpanan

dalam

rekam

medis,

sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.


2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata

kerja

dan

peraturan

mengenai

kegiatan

pencatatan medis mudah distandarisasikan.


4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas

menjadi

lebih

sibuk,

karena

harus

menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap.

56

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama


24 jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut
nomor

yang

dipakai

adalah

sistem

Penjajaran dengan sistem angka

angka

akhir.

akhir lazim disebut

terminal digite system. Disini digunakan nomor-nomor


dengan

angka,

yang

dikelompokkan

menjadi

kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka


pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang
terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kiri.
50

93

angka ketiga

26
angka kedua

angka pertama
(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir


(terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka
pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angkaangka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke
daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan.

Pada kelompok angka

pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan


urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam
57

medis

disimpan

kelompok

angka

di

dalam

ketiga,

urutan

sesuai

sehingga

dengan

dalam

setiap

kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok


angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02

98-05-26

98-99-30

45-52-02

99-05-26

99-99-30

48-52-02

00-06-26

00-00-31

49-52-02

01-06-26

01-00-31

50-52-02

02-06-26

02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem


penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak
penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak
akan terpaksa

berdesak-desak di satu tempat (atau

section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.


- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas
masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49,
section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas
rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang
hampir sama setiap harinya untuk setiap section.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan

dari

setiap

section,

pada

saat

ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.


- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol
dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

58

- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu


memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
- Kekeliruan

menyimpan

(misfile)

dapat

dicegah,

karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2


angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan
dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama
dibandingkan

latihan

menggunakan

sistem

nomor

langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam


waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang
baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara
dan

mendorong

kegairahan

kerja

dan

produktivitas

pegawai-pegawai yang bekerja di situ.


Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah
Roll OPack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu
lalang, minimal kurang lebih

selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di
rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat
pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah

penunjuk

tergantung

dari

rata-rata

tebalnya

sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk


59

berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk


setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin
banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif
lebih

banyak

memerlukan

penunjuk

daripada

rekam

medis-rekam medis yang kurang aktif.


Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat
tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus
lebih

lebar,

dicantumkan

menonjol
disitu

sehingga

gampang

angka-angka

terlihat.

Pada

yang
setiap

penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit


maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal
digit, section 84 ditulis sebagai berikut:
00

01

02

03

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka


yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal
digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang
penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84
diikuti

01-00-84,

02-00-84,03-00-84,

dan

seterusnya,

penunjuk ini permanen.


5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk
:
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran
rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
60

Jenis sampul yang digunakan di RSIA Grand Family adalah


dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan
penjepit

(fastener)

dibagian

tengah

untuk

mengikat

lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map


harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor

yang dicetak,

sehingga

kelihatan

rapi.

Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis


1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak
Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga

selalu

tersedia

tempat

penyimpanan untuk

rekam medis yang baru.


Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan
utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak
aktif adalah besarnya

ruangan yang tersedia

untuk

menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis


dinyatakan
terakhir

tidak

rekam

dipergunakan

aktif
medis

lagi.

apabila

selama

tersebut

Apabila

tahun

sudah

tidak

ternyata

sudah

tidak

tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif,


harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis
yang

tidak

aktif

secara

sistematik

seirama

dengan

pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis61

rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan


lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah
dari bagian pencatatan medik.

Pada saat diambilnya

rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan


tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarutlarut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Rumah

sakit

wajib

tetap

memelihara

indeks,

register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar


seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.
A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif
ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.
c. Tetap

menjaga

kualitas

pelayanan

dengan

mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktuwaktu diperlukan.

62

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta


mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna
rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang
berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka
waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan

jangka

waktu

penyimpanan

arsip

(retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan


tiap-tiap arsip.

Untuk menjaga obyektifitas dalam

menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh


suatu kepanitiaan

yang terdiri dari unsur komite

rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar


memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja
panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah
Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan.

Setiap ada

perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama


dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:

63

1. Rekam

medis

yang telah

memenuhi

syarat untuk

dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSIA Grand


Family.
2. Direktur RSIA Grand Family membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua
Usahaan,

Unit

Penyelenggara

Rekam

Medis,

Unit

Pelayanan, Komite Medik.


3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSIA Grand
Family. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSIA Grand Family sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai

dengan

PERMENKES

No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta


keputusan

Ditjen

Yan

Med

Nomor

78/Yan

Med/RS

UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi


rekam medis di RSIA Grand Family adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter spesialis yang melayani pasien di RSIA Grand
Family.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Grand
Family.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan
yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ;
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
64

Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi


Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang
melakukan

tindakan/konsultasi

kepada

pasien

yang

mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh


Direktur RSIA Grand Family.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai

pengertian

penyelenggaraan
pencatatannya

rekam

sendiri

sebagai
medis.

hanya

suatu

sistem

Sedangkan

kegiatan

merupakan

salah

satu

kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.


Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya
pasien

di

RSIA

Grand

Family,

pencatatan

data

medik

pasien

mendapatkan

pelayanan

medis

diteruskan
selama
di

rumah

kegiatan

pasien

itu

sakit,

dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang


meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas

dari

berkas

dari

tempat
tempat

penyimpanan
penyimpanan

serta

pengeluaran

untuk

melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk


keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam
Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan


data medis.

Data sosial didapatkan pada saat pasien


65

mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data


medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan.

Petugas di unit

pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan


lainnya

(termasuk

penunjangnya,

seperti

radiologi,

laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.


Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang
baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh
dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan

dengan

sehingga tidak

masalah

dan

pokok

perihalnya,

bertele-tele;

- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.


Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit
pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan
ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk

catatan

dapat

dibedakan

berdasarkan

sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan


yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien
yang dating ke unit

pelayanan. Catatan ini dalam

bentuk buku yang sering disebut Buku Register. Buku


Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit.
dipertimbangkan

Pemakaian buku register ini perlu


secermat

mungkin

dan

tetap

memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data


medis.
66

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:


- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap
hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi
yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat
berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya
yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang
dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor

749a/MENKES/PER/XII/1989,

tentang

rekam

medis/medical record maka :


67

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan


Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat
jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis
dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk
kartu

yaitu

Kartu

Pemeriksaan

Pasien

dimana

informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan


tindakan yang dilakukan

terhadap pasien seperti

anamnese, terapi dicatat didalam kartu.


Data-data tertentu harus ditulis pada saat
penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan

pada

saat

pasien

registrasi.

Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena


adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem

komputerisasi

akan

membantu

untuk

mencarikan data pasien yang diperlukan dengan


cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap,
yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
68

- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat,
maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat
baru

pada

tempat

yang

kosong

dan

tanggal

perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk


memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
3. Tanggal Kunjungan
4. Poliklinik yang melayani
5. Diagnosis
6. Tindakan yang diberikan
7. Dokter yang menangani
8.
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap
memuat

identitas

pasien,

anamnese,

riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,


persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan,
catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri
dari

lembaran-lembaran

lembaran

khusus,

umum

serta

dan

lembaran-

lembaran-lembaran

diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;

69

- Perjalanan

Penyakit/Perkembangan

Perintah

Dokter dan Pengobatan;


- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;


- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini
sering disebut ringkasan atau lembaran muka,
selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu
berkas

rekam

informasi

medis.

tentang

Lembaran

informasi

ini

tentang

berisi

identitas

pasien, cara penerimaan melalui cara masuk


dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat
pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi
untuk

mengindeks

rekam

medis,

menyiapkan laporan rumah sakit.


tentang

identitas

pasien

serta

Informasi

sekurang-kurangnya

mencari hal-hal sebagai berikut:


70

- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama

penangung

jawab

pembayaran

dan

alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis

akhir

(utama,

lain-lain

dan

komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

71

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik


Tujuan

pokok

pemeriksaan

fisik

data

adalah

anamnese

untuk

dan

memberikan

bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan


diagnosis

yang

menjadi

dasar

tindakan

pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap


seorang

pasien.

Sebagai

tambahan

terhadap

anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin


diperlukan

berbagai

hasil

pemeriksaan

laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu


kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese

dan

dipergunakan

pemeriksaan

formulir

kosong

fisik
atau

dapat
formulir

dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian


anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien

meminta pertolongan

medis, berdasarkan laporan yang diucapkan


oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan
ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail
secara
penyakit

kronologis
pasien

tentang
sejak

perkembangan

timbulnya

gejala

pertama sampai saat ini.


- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.

72

- Keadaan

sosial

perkawinan,

Catatan

kebiasaan,

tentang

hubungan

status
sosial,

pekerjaan dan lingkungannya.


- Pengamatan

ulang

mengungkapkan
mungkin

sistematik

gejala-gejala

terlupakan

oleh

pokok,

si

untuk
yang

pasien

atau

kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan


seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar
yaitu:
1. Inspeksi

: melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada


tubuh

dengan jari tangan/alat,

mendengar

suaranya dan

meneliti tingkat resistensinya.


4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena

proses

fisiologis

atau

patologis didalam tubuh.


3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran
kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan
seorang

pasien.

petugas

perawat,

dirawat.

Dalam lembaran grafik ini juga dicatat

data-data

Pengisiannya

tekanan

dimulai
darah,

dilakukan

saat

pasien

pemasukan

oleh
mulai
dan

pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi

73

informasi tentang kunjungan dokter, spesimen


untuk laboratorium, diet, dll.
4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan
Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk
dokter

kepada

bagian

perawatan

dan

staf

medis/paramedis mengenai semua medikasi dan


pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani
oleh

pemberi

perintah.

Perintah

yang

diberikan secara lisan atau lewat telepon


harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada

kunjungan

menunjukkan
bertanggungjawab

berikutnya,
dia
atas

yang

benar-benar
perintah

tersebut.

Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan


agar perintah lisan maupun telepon ini tidak
sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit.

Jika perintah

keluar belum ditulis, petugas rekam medis


harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus
ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

74

c.

Hasil-hasil

pemeriksaan

diagnosis

yang

diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus


ada di dalam rekam medis. Petugas rekam
medis harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas rekam
medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan
kepada

yang

paramedis,

inhalasi,occupational

diperintahkan

seperti
therapy,

terapi
physical

therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan
Lembaran

ini mencatat secara spesifik

perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan


ditandatangani oleh dokter.

Catatan pertama

dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,


yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar
atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik.

Fakta

tersebut

mungkin

didapat

dari

keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari


rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama
75

fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya


sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan
harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan

Perawat/Bidan

digunakan

oleh

petugas perawatan untuk mencatat pengamatan


mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan
ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan ,
yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting

oleh

gambaran

perawat

perspektif

yang
yang

memberikan
jelas

tentang

perkembangan seorang pasien ditentukan oleh


informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara

seksama,

seorang

dokter

dapat

mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun


ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu
hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan


76

tersebut, gambaran pasien dari waktu ke


waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien

tersebut

harus

dijelaskan

sendiri-

sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak


saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat


perlu sekali setiap perawat harus mencatat
apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya.

Untuk pembuktian

secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna


sebagai
maupun

bukti

pertolongan

bukti

reaksi

yang

diberikan

pasien

terhadap

pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan

Perawat/Bidan

dimulai

pada

saat

pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:


- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan

tentang

keadaan

pasien,

gejala-gejala yang tampak.


- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah
sakit,

catatan

Perawat/Bidan

harus

memuat

observasi harian seorang pasien, juga rekam


medisasi dan pengobatan yang diberikan.
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
77

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan


formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara

meletakkan

pemeriksaan

formulir

secara

formulir

kronologis

hasil

berdasarkan

waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.


8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis
tersendiri

yaitu

lembar

pada lembaran

Ringkasan

Perawatan

Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama


untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus

tonsilectomy,

adnoidectomy,

kecelakaan ringan, dan sebagainya.


Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a.

Untuk

menjamin

kontinuitas

pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi


serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter
yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
b.

Sebagai bahan penilaian staf


medis rumah sakit.

c.

Untuk
dari

badan-badan

memenuhi
resmi

atau

permintaan
perorangan

tentang perawatan seorang pasien, misalnya


dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d.

Sebagai bahan informasi bagi


dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan

konsultan.

Hal ini

menjadi

semacam
78

insentif bagi semua dokter yang diharuskan


menulis resume.
e.

Untuk diberikan tembusannya


kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya

menjelaskan informasi penting tentang penyakit,


pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar

dan

isinya

menjawab

pertanyaan-

pertanyaan berikut :
a. Mengapa

pasien

masuk

rumah

sakit

(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan


utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah

hasil-hasil

penting

pemeriksaan

laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif


mungkin

sama

pentingnya

dengan

hasil

positif)
c.

Apakah pengobatan medis maupun operasi


yang

diberikan

(termasuk

respon

pasien,

komplikasi dan konsultasi)


d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar
(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang
diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan

lainnya,

dirujuk

kemana,

perjanjian untuk datang lagi)


Didalam berkas rekam medis, lembaran
resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan
Keluar,

dengan

maksud

memudahkan

dokter
79

melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus


ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi
pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu

24

jam

harus

ditulis

dalam

lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/

tenaga

kesehatan

dengan

kewenangannya

lainnya

dan

ditulis

sesuai
nama

terangnya serta diberi tanggal.


c.

Pencatatan

yang

kedokteran

dibuat

dan

oleh

mahasiswa

mahasiswa

lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab


dokter

yang

merawat

atau

oleh

dokter

pembimbingnya.
d. Catatan

yang

dibuat

oleh

Residen

harus

diketahui oleh dokter pembimbingnya.


e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f.

Penghapusan

tulisan

dengan

cara

apapun

tidak diperbolehkan
H. Pengolahan Data Medis
80

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian,


maupun

lembaran-lembaran

formulir

rekam

medis

merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya


dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari
sensus

harian

diolah

untuk

menyiapkan

laporan

yang

menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulirformulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1.Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A.

Perakitan

Rekam Medis pasien

rawat jalan, meliputi:


- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B.

Perakitan

Rekam

Medis

pasien

rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap


untuk kasus anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
81

- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan


- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
- Pembatas Status Pasien

Perakitan rekam medis pasien rawat inap


untuk kasus bedah meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap


kasus kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
82

- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap


kasus bayi lahir meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2.Koding (coding)
83

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada


di dalam rekam medis harus

diberi kode dan

selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan


pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan,

managemen,

dan

riset

bidang

kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World
Health

Organization)

menyeragamkan
cidera,

gejala

nama
dan

dan

factor

bertujuan

untuk

golongan

penyakit,

yang

mempengaruhi

kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya

termasuk

Indonesia

menggunakan

klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical


Clasification

Deseasses

and

Health

Problem

10

Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu


menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis)

yang

karenanya

terkait

tidak

boleh

diubah

oleh

diagnosis yang ada dalam rekam medis

harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan


arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
84

diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.


Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk

lebih

meningkatkan

informasi

dalam

rekam medis, petugas rekam medis harus membuat


koding

sesuai

dengan

klasifikasi

yang

tepat.

Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain


juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.

Koding Penyakit (ICD-10)

Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)

Koding Obat-obatan

Laboratorium

Radiologi

Dokter (pemberi pelayanan)

Alat-alat

Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10


1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk

yang

digunakan

dalam

daftar

tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
85

a. Penggunaan Index Alfabetic


b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3.Indeksing
Indeksing

adalah

membuat

tabulasi

sesuai

dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeksindeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di RSIA Grand
Family.
Informasi yang ada di dalam data base ini
adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
86

Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari
berkas

rekam

membawa

medis

kartu

pasien

yang

tidak

berobat sehingga

dapat

dicari berdasarkan nama pasien.


- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas
di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up
to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah
suatu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSIA Grand Family.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor

Kode

Diagnosa

penyakit

atau

tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data

base

ini

dapat

untuk

mengindeks

penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan


informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
87

a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu


penyakit

untuk

memperoleh

pengertian

tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit/masalah-masalah

kesehatan

pada

saat ini.
b) Untuk

menguji

teori-teori

membandingkan

data-data tentang penyakit/pengobatan dalam


rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSIA Grand
Family.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan RSIA Grand Family.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya

ingat

diagnosa

atau

operasinya,

sedangkan nama pasien yangn bersangkutan


lupa.
g) Menyediakan

materi

pendidikan

untuk

mahasiswa kedokteran, perawat, dll.


Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up
setiap waktu tertentu secara periodik sehingga
data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter
yang

memberikan

pelayanan

medik

kepada

pasien.
Kegunaan :
88

1. Untuk menilai pekerjaan dokter.


2. Bank data dokter bagi RSIA Grand Family.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik

menilai

mutu

pelayanan

dasar

menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.


Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam
sistem komputerisasi.
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1.Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan

pokok

yang

harus

ditaati

ditempat

penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.

89

b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,


berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan
baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa

lama

diperbolehkan

jangka
tidak

waktu
berada

satu
di

rak

rekam

medis

penyimpanan.

Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya


pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan
darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah
sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter
atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir
jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan
selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam

tempat sementara

Kemungkinan

rekam

di ruang

medis

rekam medis.

dipergunakan

oleh

beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain


orang ini, harus dilakukan dengan mengisi Kartu
Pindah Tangan karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya
rekam medis,

Kartu pindah tangan tersebut berisi:

tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk


keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2.Petunjuk Keluar (Outguide)

90

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting


untuk

mengawasi

penggunaan

rekam

medis.

Dalam

penggunaannya Petunjuk Keluar ini diletakkan sebagai


pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.

Petunjuk

keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam


medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan
surat pinjam.

Petunjuk keluar ini dapat diberi

warna,

yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat


tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam
medis yang bersangkutan.

Petunjuk keluar ini haruslah

dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.


3.Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian
rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum
disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang

diperlukan

penyimpanan

tetapi
dan

tidak

ada

dalam

memudahkan

tempat

pekerjaan

penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani

rekam

medis,

pengecualian

diberikan

kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore


hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit,
pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat
91

atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam


medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan
secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan
melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan
dengan

proses

hukum,

jangan

disimpan

ditempat

penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus


diruangan

pimpinan

bagian

rekam

medis,

sedang

ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.


f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam

medis

yang

sedang

diproses/dipakai

oleh

petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan


diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
92

- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan


Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.
4.Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis.
Di RSIA Grand Family pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Instalasi

Rekam

Medis

harus

membuat

satu

jadwal

pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang


ada di RSIA Grand Family. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas

Instalasi

Rekam

Medis

tidak

dapat

mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saatsaat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya
untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

93

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSIA Grand Family setiap bulan
mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu
ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK
dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jumat.
Berikut

tabel

permintaan rutin

Instalasi Rekam Medis

RS. Royal Progress :


NO
I.
1.
2.
3.
4.

Status
Status
Status
Status

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
Fisioterapi
16. Grafik
Mata Bergambar
17. Resume Keperawatan
Mata Polos
18. Surat Keterangan Lahir
Kebidanan Grafik
19. Continouse Form 14 7/8 x

11 1 play
5.Status Kebidanan Polos
20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik
21. Kertas Berlogo
7. Status IGD
22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap
23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap
24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk 25. Amplop coklat besar
Keluar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter

26. Pensil, Pulpen, Penghapus,

12. Form. Ringkasan Masuk

Penggaris
27. Spidol Artline

Pasien
13. Form. Surat Rawat
28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14.
Ringkasan
Perawatan 29. Pita Printer
Pasien
15.
Ringkasan

Perawatan 30. Tinta Printer

Pasien <48 Jam


II.

Admission Dan Registrasi


1. Form. Pendaftaran Rawat 12. Form. Uang Muka Operasi
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 13. Form. Uang Muka Rawat
94

Inap
3. Surat

Pernyataan

Inap
Rawat 14. Kartu Gold

Inap
4. Form. Mutasi
5. Kartu Tunggu Pasien
6. Slip UGD
7. Slip Non Obsgin

15.
16.
17.
18.

8. Slip Obsgin
9. Slip Fisioterapi
10. Stabilo
11. Surat Perjanjian perawatan

Penggaris
19. Kertas A4 polos
20. Kertas Berlogo
21. Kartu apotik
22. Surat persetujuan Rawat

di ICU

Bersama

Kartu Pengenal Pasien


Ampop berlogo
Buku Tulis
Pensil, Pulpen, Penghapus,

* Formulir Terlampir

95

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja
wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja

yang

mempunyai

resiko

bahaya

kesehatan,

mudah

terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.


Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti

disebut

diatas,

berarti

wajib

menerapkan

upaya

keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan


kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan

dan

pelanggan

dari

kemungkinan

terjadinya

kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..


Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa Setiap warganegara berhak atas pekerjaan
dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan. Dalam hal ini
yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi
sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal
ini pegawai Unit Rekam Medis

dan perlindungan terhadap

Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.


Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan

96

produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah


sakit.
Pemerintah

berkepentingan

atas

keberhasilan

kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.


berkepentingan

melindungi

masyaraktnya

dan

Pemerintah

termasuk

para

pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan


mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja


selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan


secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa


hambatan.

Faktor-faktor

yang

menimbulkan

kecelakaan

dan

penyakit

akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :


a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam

kaitannya

dengan

kondisi

dan

lingkungan

kerja,

kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :


-

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah


aus;

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut


tahapan proses produksi;

Ruang

kerja

terlalu

sempit,

ventilasi

udara

kurang

memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;


-

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

Kurang

memperhatikan

persyaratan

penanggulangan

bahaya kebakaran dll.


97

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan


rekam medis:
-

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas


disetiap bagian penyimpanan.

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas


terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus


memisahkan rak-rak penyimpanan.

Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan


kelelahan penglihatan petugas.

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat


dengan mudah atau rak-rak beroda.

Perlu

diperhatikan

pengaturan

suhu

ruangan,

kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya


kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator,

kriteria

serta

standar

yang

digunakan

untuk

mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :


Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan
suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang


98

digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik


adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima


oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut,
atau

oleh

mereka

mempertahankan

yang

bertanggung

jawab

tingkat

performance

atau

untuk
kondisi

tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau


prestasi yang sangat baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,


berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka


harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian

Efisiensi

Keamanan pasien

Kepuasan pasien

Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
99

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan


antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis


: Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
100

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan
Rawat Jalan

Rekam

Medik

DASAR PEMIKIRAN : Rekam


Medis
Merupakan
Bukti
Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian
Rekam Medik Pada Rawat Jalan
KRITERIA

Inklusi

: Identitas
Pasien,
Data
Klinik
,
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan
Penunjang,
Diagnosis
Terapi
dan
Tindakan)
,Tanda
Tangan/Paraf
Dokter,
Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi

: -

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)
: Jumlah Rekam Medik Yang Tidak
Lengkap Dalam
Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator)
Waktu Yang Sama

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

Seluruh

Rekam

Medik

Pada

:
101

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

NAMA INDIKATOR

: Managemen Rekam Medis


: Efektifitas pelayanan rekam medis

: Angka Keterlambatan Pengembalian


Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik


yang lengkap diperlukan terutama
untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR
KRITERIA

:
:

Inklusi
Eksklusi
TIPE INDIKATOR

:
:
: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)
: Jumlah keterlambatan rekam
medik dalam waktu dua kali dua puluh
empat jam setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh
rumah sakit

STANDARD
KETERANGAN

pasien

yang

keluar

: Kurang dari 5%
:

Hanya <5% rekam medis yang


terlambat kembali ke bagian rekam
medis

102

UNIT KERJA

: Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP
Rawat Inap

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

Kelengkapan Rekam Medis

:
Ketidak Lengkapan Rekam Medis
Rawat Inap
:

Rekam Medis Merupakan Bukti


Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR :

Angka Ketidak Lengkapan Pengisian


Rekam Medik Pada Rawat Inap

KRITERIA

Inklusi

Identitas Pasien, Data Perjalanan


Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan
Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume Medik
dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi

Kelengkapan
Administrasi
dan
Keuangan, Lembar Pemantauan, dan
Resep
103

TIPE INDIKATOR

Rate Based

PEMBILANG (Numerator) :
Jumlah Rekam Medik Yang
Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator)
Waktu Yang Sama

STANDARD

: 5%

KETERANGAN

Seluruh Rekam Medik Pada

UNIT KERJA

: Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP

: Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR

: Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN

Pasien rawat ulang yang tidak


direncanakan berkaitan dengan mutu
pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak


direncanakan kurang dari tujuh hari
dengan diagnosa yang sama.
KRITERIA
Inklusi

:
:. Semua pasien rawat ulang dengan
diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.

104

Eksklusi
TIPE INDIKATOR

Semua pasien rawat


diagnosa yang sama

ulang

tidak

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator)

: Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat

Jenderal

Pelayanan

Penyelenggaraan

Medik;

Petunjuk

Teknis

Rekam Medis/Medical Record

Rumah Sakit; DEPKES; 1991


Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

105

106

107