Anda di halaman 1dari 32

Clinical Application Specialist

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA


PASIEN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS


PELAYANAN (APK)

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT


(MPO)

BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

SASARAN II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG


EFEKTIF

SASARAN III.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG


PERLU DIWASPADAI

SASARAN IV.KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT


PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI


TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN


PASIEN (PMKP)

BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


(PPI)

BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN


PENGARAHAN (TKP)

BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN


(MFK)

BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI


(MKI)

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS

SASARAN I. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI


DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU

SASARAN II. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN


HIV/AIDS

SASARAN III.PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

PATIENTCENTERED STANDARDS :
1.International Patient Safety Goals (IPSG).
2.Access to Care and Continuity of Care (ACC)
3.Patient and Family Right (PFR)
4.Assesement of Patients (AOP)
5.Care of Patients (COP)
6.Anesthesia and Surgical care (ASC)
7.Medication Management and Use (MMU)
8.Patient and Family Education (PFE)
HEALTH CARE ORGANIZATION MANAGEMENT STANDARDS
1.Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
2.Prevention and Control of Infections (PCI)
3.Governance, Leadership, and Direction (GLD)
4.Facility Management and Safety (FMS)
5.Staff Qualifications and Education (SQE)
6.Management of Communication and Information (MCI)

Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut
mempunyai kualifikasi dalam praktek pencegahan dan
pengendalian infeksi melalui pendidikan, pelatihan,
pengalaman atau sertifikasi
Maksud dan Tujuan PPI.1.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan
besar kecilnya rumah sakit, tingkat risiko, kompleksitas
kegiatan dan ruang lingkup program. Satu atau lebih
individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu,
bekerja dan bertanggung jawab sesuai uraian tugas
yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari
kegiatan yang ditugaskan dan mungkin diperoleh
melalui :
- Pendidikan
-

Pelatihan

Pengalaman

Sertifikasi

Pengalaman:
Beberapa karyawan ditanyakan adakah org yg
bertanggungjwb di bdg PPI
Strategi:
Siapkan dan sosialisasi ke seluruh karyawan termasuk
outsourching mengenai adanya Komite PPI dan orangorang yg bertanggungjawab didalamnya

Bukti Wawancara:
Staff RS

Ketentuan Tertulis:
Pedoman

Elemen Penilaian PPI.1


1. Ada satu atau lebih individu yang mengawasi
program pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah
sakit, tingkat resiko, ruang lingkup program dan
kompleksitasnya.
3. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang
Program Pengendalian Infeksi sesuai dengan yang
tertulis dalam uraian tugas

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Standar PPI.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai besar kecil dan kompleksitas organisasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI.2
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit
dan melibatkan individu di seluruh unit dan pelayanan. Sebagai contoh : unit pelayanan klinis, pemeliharaan
sarana, pelayanan makanan/katering, rumah tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi. Ada
penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. Mekanisme tersebut mungkin merupakan
suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab termasuk, misalnya
menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan data
(surveilance), menetapkan strategi untuk mencegah infeksi dan mengendalikan risiko, dan proses pencatatan dan
pelaporan. Koordinasi termasuk komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa
program akan berkelanjutan dan proaktif.
Ketentuan Tertulis:
Pedoman dan
Kebijakan
Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencegahan dan
pengendalian infeksi, dokter dan perawat adalah perwakilan dan bekerja di dalam kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi profesional (infection control professional). Tenaga lainnya bisa termasuk sesuai besar kecil
dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist, pakar koleksi data, ahli statistik, manajer unit strerilisasi
sentral, microbiologist, farmasi, rumah tangga, sarana, supervisor kamar operasi).

Elemen Penilaian PPI.2.


1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.

[] [] []

2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter

[] [] []

3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat

[] [] []

4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi pencegahan dan pengendali
infeksi
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan rumah tangga (housekeeping)
6. . Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai dengan besar
kecilnya dan kompleksitas rumah sakit.

[] [] []
[] [] []
[] [] []

Standar PPI.3.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pelaksanaan
sesuai pedoman yang diterima dan dapat diterapkan sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku, dan standar untuk sanitasi dan kebersihan.

Pengalaman:

Maksud
danhygiene
Tujuan
PPImenggunakan
3.
Program hand
adalah
WHO Guidelines on Hand Hygiene in
Health Care, 2009, CDC-MMWR. Guidelines for hand hygiene in health care setting,

Informasi
adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan
2002.
terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif. Acuan dapat berasal dari
dalam
luar negeri
seperti
WHO :Kesehatan
pedoman
cuci tangan
Programdan
surveilans
menggunakan
Departemen
RI, Direktorat
Jenderaldan pedoman lainnya. Pedoman
Pelayanan Medikmemberikan
Spesialistik, Pedoman
Pengendalian
Infeksipraktik
Nosokomial
di Rumah
pelaksanaan
informasi
tentang
pencegahan
dan infeksi terkait dengan klinis
Sakit,
2001,
pelatihan
dasar
Perdalin
2009.
dan pelayanan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan
elemen dari program basic, respons outbreak penyakit infeksi dan pelaporan lainnya yang
Program isolasi berdasarkan Siegel J.D., Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L,et all. The
dipersyaratkan.
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Isolation

Melihat di program kerja


Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, CDC, Pengalaman dan strategi:
2007.
Tuliskan fokus programnya dan cantumkan
Dasar hukum: SK Menteri Kesehatan RI No. 270/Menkes/SK/III/2007 tentang
dasar referensi yang dipakai beserta
Pedoman Manajerial Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
peraturan perundang-undangan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, SK Menteri Kesehatan RI No.
Elemen
Penilaian PPI.3.
382/Menkes/SK/III/2007
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, dan Keputusan Menteri Kesehatan
1.Republik
Program
pencegahan
dan pengendalian
ilmu pengetahuan terkini
Indonesia
No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentanginfeksi
Standarberdasarkan
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit

2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui

[] [] []
[] [] []

3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku
[] [] []
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan nasional
atau lokal.
[] [] []

Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI.4.


Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk
mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Misalnya dengan
menetapkan badan pengawas/mekanisme dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.
Sebagai tambahan, Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi membutuhkan sumber
daya yang dapat memberikan edukasi pada semua staf dan penyediaan alkohol hand rubs
untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber
daya yang cukup agar program dapat berjalan efektif.

Ketentuan
Tertulis:
Pedoman dan
Kebijakan

Elemen Penilaian PPI.4.


1. Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi adalah cukup.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

Pengalaman:[ ] [ ] [ ]
Pastikan dalam
proker ada anggaran
[] [] []
biaya tiap program
[] [] []

Standar PPI.5.
Susunan organisasi dan implementasi program secara komprehensif adalah untuk menurunkan risiko
dari pelayanan kesehatanterkait infeksi pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI.5.


Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi efektif maka harus komprehensif, untuk
keduanya yakni pasien dan tenaga kesehatan. Program terarah dengan suatu rencana bahwa
identitas dan issue nama infeksi serta epidemiologi penting untuk rumah sakit. Sebagai tambahan,
program dan perencanaan agar sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit dan lokasi geografi,
pelayanannya dan pasien. Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan
menginvestigasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program.
Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko merupakan acuan
program

Ketentuan
Tertulis:
SPO, Proker, dan
Evaluasi Proker

Elemen Penilaian PPI.5.


1. Tersedia suatu program
yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelayanan kesehatan
Pengalaman:
terkait infeksi pada pasien
1. Siapkan SPO mengenai surveilans

[] [] []

2. Siapkan
SPO dan alur
menangani
wabah
2. Tersedia suatu program
yang komprehensif
dan
rencana menurunkan
risiko pelayanan kesehatan
3. Cantumkan
terkait infeksi pada tenaga
kesehatan. dalam jenis kegiatan program kerja hal yg tsb

[] [] []

dalam PPI 5
3. Program termasuk4.kegiatan
sistematik
untuk
menetapkan angka
Buat surveillance
proker yangsecara
sinergiproaktif
dengandan
program
K3RS
khususnya
infeksi biasa (endemic)

[] [] []

mengenai kesehatan karyawan


Buat sistem
evaluasi
proker sesuai
ketetapan,
contoh
6 bulan
4. Program termasuk5.kegiatan
investigasi
outbreak
dari penyakit
infeksi
sekali
5. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku

[] [] []

[] [] []

[] [] []

6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan secara teratur direview.
7. Program sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit, lokasi geografi, pelayanannya dan pasien.

[] [] []
[] [] []

Standar PPI 5.1


Seluruh pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukan dalam Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 5.1.

Pengalaman:
Infeksi dapat1.
masuk
ke rumah sakit
melalui pasien,
keluarga, dalam
staf, tenaga
Kelompokkan
masing2
jenis kegiatan
sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, misalnya yang mencerminkan
proker yg meliputi area yang tercantum
Bukti
pekerjaan. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana individu ditemukan harus
Wawancara:
PPI
5.1
dimasukan dalamdalam
program
pencegahan,
pengendalian dan surveillance infeksi.
Pasien, Kelg, Staf
2. Sebutkan secara terperinci masing2 area
RS
pada PPI 5.1 point 1, 2 dan 3
contoh area pelayanan pasien: unit ra-nap,
Elemen Penilaian
5.1.dll
unit PPI
ra-jal,
3. Buat kerangka acuan dari masing2 TOR
1. Semua area
pasien di pada
rumahpasien
sakit adalah
termasuk dalam
4. pelayanan
Lakukan edukasi
mengenai
[] [] [
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
PPI: c/ 6 langkah hand hygiene. Sertakan
]
leaflet. Dokumentasikan

Program Kerja

[] [] [
[] [] [] [] [] []
]

2. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi.
3. Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

[] [] [] [] [] []

[] [] [
]

[] [] []

Standar PPI 6.
Fokus program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan dan
penurunan infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6.
Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologi infeksi yang penting, tempat
infeksi dan terkait dengan peralatan dan prosedur bahwa penyediaan berfokus pada upaya
pencegahan dan penurunan risiko dan insiden terkait infeksi pada pelayanan kesehatan.
Pendekatan berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi kegiatan dan infeksi yang
seharusnya menjadi fokus program. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilance
sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisa data dengan asesmen risiko sebagai
acuan.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengikuti infeksi yang relevan dan lokasi :
a) Saluran pernafasan,
seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, mechanical
Pengalaman:
ventilatory support, tracheostomy dan lain sebagainya.

1. Siapkan ICRA

b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary
2. Cantumkan dalam kebijakan SPO2 yang beresiko
kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya

tsb. Buat SPO-nya

c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran
vena periferi dan
sebagainya dalam proker
3. lain
Cantumkan

4. Buat
d) Lokasi operasi,
seperti TOR-nya
pelayanan dan tipe pembalut luka dan terkait prosedur aseptik
e) Epidemiologi
dan organisme
yang signifikan
multi
drug resistant organism,
5. penyakit
Buat lembar
dokumentasi
dan
lakukan
virulensi infeksi yang tinggi.
dokumentasi (LEMBAR SURVEILANS)
6. Evaluasi proker. Sesuaikan ICRA dgn hasil evaluasi
Elemen Penilaian tsb
PPI 6.
f) Emerging atau reemerging infeksi di masyarakat.

1. Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di maksud
dan tujuan a) sampai f)

Bukti Dokumentasi

Program kerja dan


evaluasi program
kerja

[] [] []

2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa.


3. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus.

[] [] []

4. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian terdokumentasi.

[] [] []

[] [] []

[] [] []
[] [] []

[] [] []
[] [] []

Standar PPI 7.
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 7.

Pengalaman:
Rumah1.
sakit
dalam memeriksa
dan melayani pasien menggunakan proses yang sederhana ada yang
Siapkan
ICRA
kompleks,
terkait kebijakan
dengan tingkat
risiko
infeksi
untuk pasien
dan staf. Maka penting
2. masing-masing
Cantumkan dalam
SPO2
yang
beresiko
tsb. Buat
bagi rumah sakit untuk mereview dan memonitor proses tersebut dan ketepatan, implementasi
SPO-nya
kebijakan yang
diperlukan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya untuk menurunkan risiko dari
infeksi.3. Cantumkan dalam proker
4. Buat TOR-nya
Ketentuan Tertulis:
Kebijakan
5. Buat lembar dokumentasi dan lakukan dokumentasi
(LEMBAR SURVEILANS)
6. Evaluasi proker. Sesuaikan ICRA dgn hasil evaluasi tsb
7.Penilian
Pastikan
ini berjalan di lapangan. Lakukan
Elemen
PPI kegiatan
7.
pemantauan dan sosialisasi terus menerus
1. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut
2. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses
kegiatan.
3. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan prosedur, edukasi staf,
perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Standar PPI 7.1.


Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin kebersihan peralatan yang cukup
dan sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang memadai.

Maksud dan Tujuan PPI 7.1.


RisikoPengalaman:
infeksi dapat diminimalisasi dengan kebersihan yang tepat, proses desinfeksi dan
1. Buat
pedoman
sterilisasi,
termasuk
misalnyasterilisasi.
kebersihan dan desinfeksi dari endoskopi, sterilisasi peralatan
operasi danperalatan
atau non-invasif
untuk pelayanan pasien. Kebersihan, desinfeksi
CSSD invasif
merupakan
pusat sterilisasi/tidak
dan sterilisasi ditempatkan dalam area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit
Metode pembersihan yang digunakan yang berlaku di RS
termasuk pengawasan yang tepat untuk endoskopi klinik. Metode kebersihan, desinfeksi dan
Proses
yangdimanapun
dilakukandilaksanakan
di RS
sterilisasi dijaga
dengan pemantauan
standar yang sama
di rumah sakit. Juga
manajemen
laundry SPO
dan linen
yang tepat
dapat
menghasilkan
penurunan
kontaminasi dari
2. Siapkan
mengenai
CSSD,
mulai
dari mengantar
instrumen
linen bersih
dan risiko
infeksi untuk
staf dari laundry
dan linentsb
yang kotor.
kotor
s/d kegiatan
melakukan
pemantauan

Ketentuan Tertulis:

3. Siapkan lembar pemantauan


SPO dan pedoman
4. Buat pedoman linen
5. Siapkan semua SPO terkait linen
Elemen
Penilaian
PPI 7.1.pemantaun mengenai standar pemakaian APD
6. Siapkan
lembar
di unitperalatan
linen dan
checklist
pembersihan
mobilsterilisasi
linen apabila
1. Pembersihan
dan
metode sterilisasi
di pelayanan
sentral sesuai
[] [] [] []
dengan tipe
peralatan
menggunakan
outsourching.
7. Pastikan
kegiatan
ini berjalan
di lapangan.
2. Pembersihan
peralatan,
desinfeksi
dan sterilisasi
metodeLakukan
dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral
sesuai dengan
tipe peralatan
[] [] [] []
pemantauan
dan sosialisasi
terus menerus
3. Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
[] [] []
pasien.
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama.
[] [] []

[] []
[] []

[] [] []
[] [] []

Standar PPI 7.1.1


Ada kebijakan dan prosedur di tempat yang mengidentifikasi proses untuk pengelolaan alat
dan bahan habis pakai yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk re-use dari single
use peralatan habis pakai ketika peraturan dan perundangan mengijinkan.
Maksud dan tujuan PPI 7.1.1.
Pada umumnya peralatan medis (cairan infus, kateter, benang dan lainnya) ada tanggal
kadaluwarsanya. Pada waktu tanggal kadaluwarsa telah terlewati, barang tersebut tidak
tergaransi sterilitasnya, keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Kebijakan
mengidentifikasi proses tersebut untuk menjamin penanganan yang sesuai dari
kadaluwarsanya peralatan tersebut.
Sebagai tambahan, peralatan habis pakai yang single-use mungkin bisa di re-use didalam
keadaan khusus yang terpaksa. Ada dua risiko terkait single-use dan re-use peralatan
Pengalaman:
habis
pakai : ada risiko meningkatnya infeksi dan ada risiko bahwa kekuatan peralatan
habis
mungkin
tidak adekuwat
atau tidak
memuaskan setelah
diproses
1. pakai
Buattersebut
kebijakan
mengenai
penggunaan
barang-barang
re-usable
kembali. Pada waktu single use menjadi re-use maka di rumah sakit ada kebijakan yang
2. Buat pedoman sterilisasi.
menjadi acuan juga re-use. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan
pemantauan
b arang2
re-usabledari
yang
nasionaldan Proses
standar profesi
dan termasuk
mengidentifikasi
: dilakukan di RS

Siapkan
SPO
mengenai
kriteria
re-usable
a)3. Peralatan
dan
peralatan
habis pakai
yangbarang
tidak bisa
di re-use.dan mekanisme
b) Jumlah
maksimum yang
spesifik
re-use untuk setiap peralatan dan peralatan yang di re-use
pemantauan
dilakukan
c)4. Tipe
pemakaian dan
keretakan,
diantaraproker
lainnya, dan indikasi bahwa peralatan habis
Cantumkan
kegiatan
ini dalam
pakai tidak bisa di re-use

5. Buat TOR-nya
d) Proses pembersihan untuk setiap peralatan yang mulai dengan segera sesudah
6. Buat lembar pemantauan
digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan
7. Dokumentasikan pemantauan
e) Proses untuk pengumpulan, analisa dan data yang berhubungan dengan pencegahan
8. pengendalian
Cantumkan
dalam
evaluasi
dari pemantauan
dan
infeksi
peralatan
dan proker
material hasil
yang digunakan
dan re-use tsb
Pastikan
kegiatan
ini berjalan di lapangan. Lakukan pemantauan dan
9.Elemen
Penilaian
PPI. 7.1.1.
sosialisasi terus menerus
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di

Ketentuan tertulis:
SPO & Kebijakan

Bukti
dokumentasi

tingkat nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan
peralatan yang kadaluwarsa
2. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use, kebijakan termasuk
untuk item a) sampai e) di maksud dan tujuan.
3. Kebijakan telah dilaksanakan
4. Kebijakan telah di monitor.

[] [] []
[] [] []

Evaluasi
Proker

[] [] [
]

[] [] []

[] [] [
]

[] [] []

[] [] []

Standar PPI 7.2


Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat

Maksud dan Tujuan PPI 7.2


Rumah
sakit harus memperhatikan produksi sampah setiap hari, sering kali sampah tersebut
Pengalaman:
infeksius.
pembuangan
sampah yang memadai akan mengurangi risiko infeksi di
1. BuatDengan
pedoman
PPI
rumah sakit,Pengelolaan
terutama pembuangan
cairan tubuh,
peralatan
sampah infeksius
dan non
infeksiusyang terkontaminasi dengan
cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen lainnya, sampah dari kamar mayat dan dari
Penanganan darah dan komponennya
area bedah mayat.

Pengelolaan kebersihan Mortuary


Ketentuan tertulis:
Pengelolaan penanganan jenazah
SPO & Pedoman
2. Siapkan SPO terkait
3. Cantumkan kegiatan ini dalam proker
4. Buat TOR-nya
5. Buat lembar pemantauan
6.Elemen
Penilaian PPI
7.2.
Dokumentasikan
pemantauan
7. Pastikan kegiatan ini berjalan di lapangan. Lakukan pemantauan dan
1. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh untuk meminimalisasi risiko
sosialisasi terus menerus
penularan.

2. Pengelolaan penanganan dan pembuangan darah dan komponennya untuk


meminimalisasi risiko penularan.

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

3. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan.

Standar PPI 7.3.


Rumah sakit harus mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam
dan jarum

Maksud dan Tujuan PPI 7.3.


Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar akan membahayakan staf.
Rumah sakit harus memastikan bahwa kebijakan diterapkan dengan patuh.
Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada
surveilans/audit proses pembuangan.

Pengalaman:
1. Buat kebijakan mengenai penanganan sampah benda tajam
2. Buat pedoman PPI
penilaian
Pengelolaan
sampah benda tajam
Elemen
PPI 7.3.
3. Siapkan SPO terkait
1. 4.
Benda
tajam dan
jarum dikumpulkan
dedikasi,Lakukan
tempat benda
tajam
Pastikan
kegiatan
ini berjalandengan
di lapangan.
pemantauan
(sharps box) tidak dipakai ulang.
dan sosialisasi terus menerus
2. Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak
dengan institusi yang mengelola sampah benda tajam.

3. Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan


pengendalian infeksi di rumah sakit.

Ketentuan tertulis:
SPO, Pedoman,
dan Kebijakan

[] [] [] [] [] []

[] [] [] [] [] []

[] [] [] [] [] [] [] [] []

Standar PPI 7.4.


Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan
makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.

Maksud dan Tujuan PPI 7.4.


Kontrol engineering seperti sistem ventilasi positif, bio safety kabinet di laboratorium,
thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan sterilisasi alat makan dan
peralatan dapur. Sebagai contoh, peran penting standar lingkungan dan pengendalian
menyumbang untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di rumah sakit

Pengalaman:
1. Buat kebijakan mengenai pelayanan gizi
2. Buat pedoman gizi
3. Siapkan SPO terkait
4. Lakukan dokumentasi yang diperlukan
Elemen Penilaian PPI 7.4
5. Pastikan kegiatan ini berjalan di lapangan. Lakukan pemantauan
dan dapur
sosialisasi
terus menerus
Sanitasi
dan penyiapan
makanan ditangani dengan memadai sehingga

1.
meminimalisasi risiko infeksi

2. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko


infeksi di area tersebut di rumah sakit

Ketentuan tertulis:
SPO, Pedoman,
dan Kebijakan

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Standar PPI 7.5.


Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/perombakan, pembangunan
dan renovasi.

Maksud dan Tujuan PPI 7.5.


Ketika rencana perombakan, pembangunan dan renovasi rumah sakit harus menetapkan
kriteria risiko yang dapat ditimbulkan dari renovasi atau pembangunan baru terhadap kualitas
udara yang dipersyaratkan, pengendalian infeksi, kebutuhan utilisasi, kebisingan, getaran dan
prosedur emergensi (kedaruratan).

Pengalaman:
Ketentuan tertulis:
SPO dan Kebijakan
1. Buat kebijakan mengenai matriks bangunan. Cantumkan
kebijakan ini dalam kebijakan PPI dan kebijakan unit
pemeliharaan
2. Buat SPO matriks bangunak
Elemen Penilaian PPI 7.5.
3. Siapkan formulir matriks bangunan beserta juknisnya
4. Lakukan dokumentasi yang diperlukan
1. Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan
5. Pastikan
(kontruksi)
baru. kegiatan ini berjalan di lapangan. Lakukan pemantauan
[]
dan sosialisasi terus menerus
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani.

[] [] []

[] []


Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan pemisah sebagai tindakan pencegahan terlebih
dahulu (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi pasien yang
rentan terhadap infeksi nosokomial.
Maksud dan Tujuan PPI.8
Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur yang menetapkan isolasi dan
prosedur pemisahan di rumah sakit. Metodenya berdasarkan jenis penularan
penyakit dan bagi individu pasien yang mungkin infeksius atau rentan, juga
bila ada peningkatan jumlah pasien infeksius.
Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan
infeksius yang dapat menetap di udara dalam waktu yang lama. Penempatan
pasien dengan airborne infeksi yang paling disukai adalah di ruangan tekanan
negatif. Struktur kontruksi bangunan dapat segera mencegah adalah ruangan
dengan tekanan negatif, pengaturan udara bisa re sirkulasi melalui sistem
filtrasi
HEPA (a high efficiency particulate air) yang rata-rata paling sedikit 12
Pengalaman:
pertukaran udara per jam.
1. Buat pedoman, kebijakan, dan SPO terkait isolasi.
Kebijakan dan prosesur harus ditujukan untuk rencana menangani pasien
denganSampai
infeksi airborne
periode waktu
pendek ketika
ruangan
padapada
kegiatan
transportasi,
pembersihan
bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. Prosedur isolasi
ruang isolasi, dan pemeliharaan ruang isolasi
juga untuk staf dan proteksi pengunjung, lingkungan pasien dan pembersih
ruangan
selama pasien kegiatan
tinggal dan keluar/pulang.
2. Cantumkan
ini dalam proker.
Elemen Penilaian PPI.8
3. Buat TOR-nya
1. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai
4. Siapkan lembar
pemantauan. Lakukan
kebijakan/pedoman
yang direkomendasikan.
2. Kebijakan
dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius
dokumentasi
dan staf yang berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain
Edukasi
RSditujukan
mengenai
pedoman
isolasi secara
3.5.Kebijakan
dan staff
prosedur
bagaimana
untuk menangani
pasien
denganterus
infeksi menerus
airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien
dengan penyakit yang bersifat menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne. Bila ruangan
[]
bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang di sahkan bisa digunakan.
6. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius

Ketentuan tertulis:
SPO, pedoman,
dan Kebijakan

Bukti wawancara:
Staff RS
Dan Bukti Dokumen
Pelaksanaaan

Program kerja

[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] [] [] [] []
[] [] [] [] [] []

[] []

[] [] []

[] [] [] [] [] []
[] [] []

[] [] []

Standar PPI.9.

Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan
desinfektan tersedia bila diperlukan dan digunakan secara benar.

Maksud dan Tujuan PPI 9.


Hand hygiene, teknik barier dan peralatan desinfeksi merupakan instrumen
mendasar
bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang tepat. Rumah sakit
Pengalaman:
mengidentifikasi kebutuhan saat alat pelindung diri (sarung tangan, masker,
1. Buat
dan SPO
terkait diri secara
proteksi
mata)pedoman,
diperlukan dankebijakan,
melakukan pelatihan
alat pelindung
benar dan
tepat. Sabun,
desinfektan
dan handuk
atau pengering lainnya tersedia
pemakaian
APD
dan hand
hygiene
di lokasi dimana prosedur cuci tangan dan desinfektan dipersyaratkan. Pedoman
Standar PPI.9.
2. hygiene
Cantumkan
kegiatan
iniproteksi
dalam
pro-ker.
hand
ditetapkan
rumah
dan
ditempel
di area
yang
Sarung tangan,
masker, proteksioleh
mata dan
peralatansakit
lainnya,
sabun dan desinfektan
tersedia
bila tepat, dan
diperlukan dandidalam
digunakan secara
benar.
staf teredukasi
prosedur
cuci
tangan
yang
benar,
desinfeksi
tangan atau Bukti wawancara:
Integrasikan
dengan
proker
PFE
prosedur
disinfeksi
diketahui.
Pasien, kelg, dan
dan Tujuan PPI 9.
3. Maksud
Buat
TOR-nya
Hand hygiene, teknik barier dan peralatan desinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan
Staff RS

4. Siapkan formulir. Lakukan dokumentasi


LEMBAR EDUKASI
5. Siapkan materi edukasi yang baku, integrasikan
Elemen Penilaian PPI 9.
dengan buku pedoman edukasi RS
1.6.Rumah
sakit mengidentifikasi
situasi dimana
alat pelindung
diri
Siapkan
alat bantu: leaflet,
poster,
dll
digunakan/dibutuhkan
kegiatan
ini berdasarkan
TOR
yang dibuat
2.7.AlatEvaluasi
pelindung diri
harus digunakan
secara tepat dan
benar
8. Edukasi staff RS untuk terus melakukan edukasi

Ketentuan tertulis:
SPO dan
pedoman

Program kerja

dan pengendalian infeksi yang tepat. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan saat alat pelindung diri
(sarung tangan, masker, proteksi mata) diperlukan dan melakukan pelatihan alat pelindung diri secara
benar dan tepat. Sabun, desinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur
cuci tangan dan desinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene ditetapkan oleh rumah sakit dan
ditempel di area yang tepat, dan staf teredukasi didalam prosedur cuci tangan yang benar, desinfeksi
tangan atau prosedur disinfeksi diketahui.
Elemen Penilaian PPI 9.

1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dibutuhkan


2. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar

[] [] []
[] [] []

[] [] []

3. Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan, desinfeksi tangan atau
prosedur desinfeksi diketahui.
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area

[] [] []

[] [] []
[] [] []

5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang

3. Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan,


desinfeksi tangan atau prosedur desinfeksi diketahui.

4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang
berwenang

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] [
[] [] []
]
[] [] []

[] [] []
[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []
[] [] [ [] [] [
[] [] [
[] [] []
[] [] []
]
]
]
[] [] [
[] [] []
]

Standar PPI 10.1.


Alur risiko infeksi di rumah sakit, angka infeksi dan kecenderungan infeksi di rumah sakit
Standar PPI 10.2.
Monitoring termasuk penggunaan indikator yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologi
penting bagi rumah sakit.
Standar PPI 10.3.
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan informasi kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko dan infeksi di rumah sakit ke level yang terendah mungkin.
Standar PPI 10.4.
Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi dengan rumah sakit lain melalui data dasar perbandingan.
Standar PPI 10.5.
Hasil monitoring infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf
Standar PPI 10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10.6
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan
lainnya. Untuk mencapai tujuan, rumah sakit harus proaktif mengidentifikasi dan mengikuti alur risiko, angka dan
kecenderungan infeksi di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan indikator untuk meningkatkan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dan menurunkan angka infeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level
yang serendah mungkin.
Rumah sakit dapat menggunakan indikator data dan informasi yang memadai dengan memahami angka yang
serupa dan kecenderungan di rumah sakit lain yang serupa dan kontribusi data infeksi ke dalam data dasar.

Elemen Penilaian PPI.10.


1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

Bukti dokumentasi
pelaksanaan

2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam


mekanisme pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Elemen Penilaian PPI 10.1.


1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui

[] [] []

2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui

[] [] []

Pengalaman:
3. 1.Kecenderungan
infeksi terkait
dengan sistem
pelayanan
kesehatan sudah
Buat kebijakan
mengenai
informatika
yangdiketahui.
digunakan di RS,
termasuk
Elemen
Penilaiansistem
PPI 10.2.pelaporan
2. Pastikan semua org memahami sistem tsb.
Bukti wawancara:
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
3. Sampaikan hasil surveilans sesuai alur pelaporan. Staf
StaffRS
RSharus
2. Identifikasi
pengukuran
penting
secara
epidemiologi
terinfo sampai ke jajaran pelaksanan
4.
Elemen
Penilaian
10.3.
Buat
dalamPPI
kebijakan
PPI mengenai keanggotaan komite PPI dan
komite
pasien
dan komite
mutu RS data dan informasi
1. Proses
di tata keselamatan
ulang berdasarkan
risiko, angka
dan kecenderungan
5. Pastikan ada SK struktur dan SK jabatan
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
6. Pastikan hadir dalam setiap rapat
7.
Elemen
Penilaian PPIpelaporan
10.4.
Integrasikan
dengan komite mutu dan komite
keselamatan
pasien
1. Angka
infeksi nosokomial
dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data dasar
komparasi
8. Deskripsikan hal tsb di atas dalam pedoman
2. Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti
9. Jalankan terus menerus PDA setiap ada kejadian. Lakukan followilmiah
Elemen
PPI 10.5.
upPenilaian
dan evaluasi.
Buat laporannya.
Laporan
inidisampaikan
diperlukankejuga
dalam sesi pembahasan QS
1.
Hasil
monitoring
staf medis
[]
2. Hasil monitoring disampaikan ke staf perawat
3. Hasil monitoring disampaikan ke manajemen

Ketentuan tertulis:
Kebijakan dan
pro-ker

[] [] []

[] [] []
[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Ketentuan tertulis:
pedoman

[] [] []

[] []

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Evaluasi proker

[] [] []

Elemen Penilaian PPI 10.6.


1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan

[] [] []

[] [] []

[] [] []

Standar PPI 11.


Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta petugas lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka.
Maksud dan Tujuan PPI 11.
Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif
maka staf harus di edukasi tentang program dimulai pada saat mereka mulai bekerja di
rumah sakit dan secara berkala dan berkelanjutan. Program edukasi ini termasuk untuk
staf profesional, klinisi dan staf pendukung non klinisi juga pasien dan keluarganya serta
pengunjung.
Bukti wawancara:
Pasien, kelg, dan
Pasien dan keluarganya diajak untuk berpartisipasi dalam implementasi prosedur
Staff RS
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Edukasi diadakan sebagai bagian orientasi staf baru dan penyegaran secara berkala
atau pada saat ada kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi yang baru.

Program Kerja

Bukti dokumentasi
pelaksanaan

Edukasi meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat saat melakukan monitoring.

Pengalaman:
1. Buat dalam proker kegiatan edukasi pada pasien dan kelg serta
1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
staff RS
seluruh staf dan tenaga profesi, pasien dan keluarga.
2. Buat TOR-nya
3. Integrasikan
kegiatanpendidikan
edukasi pada
pasien
dan keluarga
dengan
2. Rumah
sakit menyediakan
tentang
pencegahan
dan pengendalian
infeksi
proker
edukasi
untuk seluruh
stafdan
danpedoman
tenaga profesi.
[] [] []
4. Siapkan formulir edukasi yang diperlukan
3. Rumah
sakit menyediakan
pendidikan
tentang
pencegahan
dan pengendalian
5. Siapkan
materi edukasi.
Cantumkan
dalam
buku pedoman
edukasi infeksi
untuk
dan keluarga.
[] [] [] [] [] []
6.pasien
Siapkan
alat edukasi: leaflet, dll
7. Evaluasi secara rutin sesuai TOR
Elemen Penilaian PPI.11

[] [] []

[] [] []

[] [] []

4. Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegahan
dan pengendalian infeksi serta program pencegahan dan pengendalian infeksi

[] [] [] [] [] [] [] [] []

5. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data
infeksi yang signifikan.

[] [] [] [] [] [] [] [] []

Penggunaan Alat Ventilator

24

Penempatan sample

25

Pembuangan Sisa Obat


Narkotika

Program perawatan dan


pembersihan peralatan medis dll

26

Hand Hygiene belum 6


Langkah

27

Fasilitas yang masih


Kurang

Hand hygiene masih terdapat


asesoris dan berbeda fungsi

28

Penempatan Tempat
Sampah

29

Tracer di Ward

30

Tracer di OT & Ambulance


31

Terima