Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH PROVINSI

NUSA TENGGARA BARAT


RUMAH SAKIT UMUM
PROVINSI

SPO ASESMEN PASIEN


NO.
DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN
1

Tgl. Terbit

DITETAPKAN DIREKTUR
RSU PROVINSI NTB

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. L. HAMRI FIKRI, MM
Pembina Tk.1 (IV/b)
NIP 19740621 200212 1007
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN

Adalahserangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre Rumah


Sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit
-

3. KEBIJAKAN

Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi


dan masalah pasien
Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
Intervensi segera
Tatalaksana rujukan
Manajemen transfer

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB No.


821.29/132/RSUDP/2016 tentang asesmen pasien

4. PROSEDUR

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali.


Asesmen ini terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.

Asesmen tempat kejadian


Asesmen awal
Asesmen segera dan terfokus
Asesmen secara mendetail
Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN


a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam
e)
f)
g)
h)

kebakaran)
Observasi posisi pasien
Identifikasi mekanisme cedera
Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari
tempat kejadian.

B. ASESMEN AWAL
a) Keadaan umum:
i. identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera
ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow
Coma Scale-GCS) dan orientasi
iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam

nyawa
b) Jalan napas:
i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chinlift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust
pada pasien trauma).
ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien
dengan risiko cedera spinal
iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas
(muntah, perdarahan, gigi patah/hilang, trauma
wajah)
iv. gunakan

oropharyngeal

airway

(OPA)

nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.


c) Pernapasan:
i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai
ventilasi dan oksigenasi
ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding
dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas
iii. nilai ulang status kesadaran
iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi

tidak

adekuat

(pernapasan

<

12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung


pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah
ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda
defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan
lainnya yang mengancam nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru
(RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan
bandingkan dengan arteri karotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri
brakialis
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa
dengan memberi tekanan langsung (direct
pressure)dengan kassa bersih.
iii. Palpasi
arteri
radialis:

nilai

kualitas

(lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal,


cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi

hipoksia

(capillary refill, warna kulit, nilai ulang status


kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil, stabil.
i. Pada pasien trauma

yang

mempunyai

mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen


segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan
asesmen segera-kasus medis

C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS


a) Asesmen segera: dilakukanpada

pasien

yang

mengalami mekanisme cedera signifikan atau pasien


medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil
mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen,
pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian
belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign& symptoms - tanda dan
gejala, keluhan utama
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit
terkait
e. L = last oral intake / menstrual
period

asupan

makanan

terkini

periode

mestruasi

terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar
maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme

cedera

mengidentifikasi

signifikan
cedera

untuk
yang

mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksakepala, leher, dada, abdomen,
pelvis, anggota gerak, dan punggung
belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions kontusio /
c.
d.
e.
f.
g.
h.
5. Nilai
6.
7.
8.
9.

krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradoks
B = burns luka bakar
T = tenderness nyeri
L = laserasi
S = swelling bengkak
tanda vital: tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu, warna.


Nilai SAMPLE
Inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang


sadar atau pasien yang tidak mengalami mekanisme
cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama
pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama
2. telusuri riwayat penyakit sekarang
(onset,

pemicu,

kualitas,

penjalaran

nyeri, derajat keparahan, durasi)


3. nilai SAMPLE
4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian
tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,
3.
4.
5.
6.
7.

pernapasan, suhu, warna.


nilai SAMPLE
Inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
Lakukan asesmen berkelanjutan

D. ASESMEN SECARA MENDETAIL


Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada
pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi
palsu, perdarahan, gigi patah, muntah, tidak
adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda
asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma

di

belakang telinga (Battles sign)


c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien
tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis,
penggunaan otot bantu napas, perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi
trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,
penggunaaan otot bantu napas

ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi,


ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam;
inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya
udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan
suara napas pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior
superior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai
adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus,
darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal
(protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur,
kecepatan (lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada
kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk
meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada
kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang
belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
E. ASESMEN BERKELANJUTAN
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah
sakit
b) Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien
yang

mungkin

membutuhkan

intervensi

tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap
15 menit
d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal
setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

f) Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
4. ASESMEN PEDIATRIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak

sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.


Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu

yang dilindungi.
Tahapan asesmen berupa:
a) keadaan umum:
i.
tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian
ii.

terhadap lingkungan sekitar


tonus otot: normal, meningkat, menurun /

iii.

flaksid
respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah,
menyenangkan

b) kepala:
i.
tanda trauma
ii.
ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung
atau menonjol
c) wajah:
i.
pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii.
hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d) leher: kaku kuduk
e) dada:
i.
stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha
ii.

napas
auskultasi: suara napas meningkat/menurun,
simetris

kiri

dan

kanan,

ronki,

mengi

(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,


murmur
f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) anggota gerak:
i.
nadi brakialis
ii.
tanda trauma
iii.
tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) pemeriksaan neurologis5
5. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan

neurologis.
Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar

untuk memantau kondisi pasien selanjutnya


Tahapan asesmen berupa:
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak
simetris

d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera


spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
i.

(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri.


Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti
gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang
diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa


Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri

4
3
2

Tidak merespons

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti

5
4
3
2

(erangan, teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw)

dari

1
6
5
4

gerak

terhadap rangsang nyeri


Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri


Tidak merespons

rangsang nyeri
Fleksi abnormal

anggota

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15


Skor 13 15
= ringan
Skor 9 12
= sedang
Skor 3 9
= berat
Glasgow Coma Scale Anak
Mata

Verbal

Pergerakan

> usia 2 tahun


Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri

< usia 2 tahun


Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil
Terbuka terhadap rangsang ny

Tidak merespons

Tidak merespons

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti

Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang
Merintih, mengerang

(erangan, teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri

Tidak merespons
Pergerakan normal
Menarik diri (

Menarik

diri

rangsang nyeri

(withdraw)

sentuhan
dari Menarik

diri

rangsang nyeri

Fleksi

abnormal

anggota

gerak Fleksi

abnormal

anggota

terhadap rangsang nyeri


terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggot
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

terhadap rangsang nyeri


Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15


Skor 13 15
= ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9 = berat
6. ASESMEN STATUS NUTRISI6

Status

nutrisi

dinilai

dengan

menggunakan

kriteria

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang


betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien

dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.


Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor.

5. UNIT TERKAIT

Semua unit SMF terkait


Instalasi gizi
Instalasi Farmasi
Instalasi penunjang medik