Anda di halaman 1dari 26

Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

LAPORAN KASUS

FRAKTUR OS FEMUR DEKSTRA + FRAKTUR OS


PATELLA SINISTRA + LESI NERVUS OPTIKUS OCULI SINISTRA

oleh:
MAYSHIA PRAZITYA S.
ELLY LUTFIASARI
RIA AFRIYANTI

Pembimbing:
dr. Myrna Rita, Sp.RM

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

APRIL 2015

Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama

: Tn.B

Umur

: 15 tahun

Status

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SD
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Murid SMP

Alamat

: Jl. Meranti Gg. Assyura RT 17 No.13

Alonamnesis dilakukan pada tanggal 15 Mei 2015, pukul 14.00 WITA

Keluhan Utama: Nyeri pada paha kanan dan lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sangatta karena kecelakaan lalu lintas yang
terjadi 23 April 2015 pukul 16.30 WITA. Pada saat kecelakaan, pasien menggunkan motor
gigi menggunakan helm, dengan membonceng satu orang temannya. Pasien ditabrak oleh
sebuah mobil truk pengangkut minyak sawit dari arah samping. Pasien terjatuh dan
kemudian terlempar. Mengenai mekanisme kejadian secara lebih lengkap pasien tidak
ingat dan tidak ada saksi di lokasi kejadian. Pasien kemudian diantar ke Puskesmas
terdekat dan kemudian akhirnya dirujuk ke RSUD Sangatta menggunakan ambulans.
3

Pasien tidak sadarkan diri dan sepanjang perjalanan menuju rumah sakit pasien
muntah-muntah, muntah menyembur dan ada darah serta meranyau. Terdapat hematom di
orbita sinistra, vulnus laserasi di dorsum manus dextra, dan abrasi pada regio genu dextra.
Dari hasil radiologis didapatkan fraktur os femur dextra. Kemudian setelah 4 hari dirawat
di RSUD Sangatta Pasien di rujuk ke RS AWS untuk dilakukan operasi (open reduction
internal fixation) dan pemeriksaan lebih lanjut.
Di RS AWS dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala dan didapatkan n. Optikus
pada oculi sinistra putus. Pada tanggal 29 April 2015 pasien menjalani operasi ORIF pada
os femur dextra. Setelah pasien dirawat dirumah sakit selama 1
Pasien dirawat dirumah selama 1 tahun dan tidak pernah diperiksakan lagi ke
dokter. Setelah satu tahun, kualitas kesadaran pasien mulai kembali. Pada tahun kedua
semua aktifitas keseharian seperti makan, berpakaian, mandi, ke toilet memerlukan
bantuan orang lain. Kaki kanan dan tangan kiri pasien sudah tidak dapat digerakan seperti
sebelum kecelakaan. Jari-jemari tangan kiri pasien kecuali ibu jarinya mengalami
perubahan bentuk. Bahu kiri pasien berubah bentuknya, yakni menjadi lebih tinggi
dibandingkan bahu kanan. Pergerakan bahunya juga terbatas, yakni bahu menjadi sulit
diangkat. Pasien kemudian mulai menggunakan alat bantu jalan (kruk) setelah mulai
mandiri.
Pada tahun 2012 pasien kembali mengeluhkan bengkak pada daerah paha kanan
dan kemudian diperiksakan ke IGD RS AWS. Saat itu diketahui terdapat nanah didalam
paha dan alat fiksasi interna pada os femur dekstra sudah berubah posisi dan bentuknya.
Tindakan yang dilakukan berupa pebersihan luka, pengeluaran nanah dan pemberian
antibiotik. Pasien sempat dirawat di Ruang Cempaka.
Saat ini keadaan pasien baik namun mengalami kesulitan berjalan karna telapak
kaki kanan yang tidak bisa menapak sempurna dan kini pasien mendapat terapi rutin dari
poli RM berupa fisioterapi 8x seminggu untuk membantu memperbaiki bentuk kakinya.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu


Ada riwayat kencing manis
Ada riwayat tekanan darah tinggi
Tidak ada riwayat batut kronik, ataupun pengobatan OAT
Tidak ada riwayat sakit jantung
Tidak ada riwayat stroke
Tidak ada riwayat asam urat

Riwayat Penyakit keluarga


Ibu kandung memiliki riwayat kencing manis
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit jantung
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat stroke
Tidak ada keluarga yang batuk kronik atau pernah menjalani pengobatan OAT
Tidak ada keluarga yang memiliki cacat kongenital

Riwayat sosio-ekonomi
Pasien menikah dan memiliki 2 orang anak. Kedua anaknya tersebut masih kecil,
anak pertama umur 11 tahun dan anak kedua umur 6 tahun. Sejak kecelakaan yang
menimpa pasien, penghasilan beralih ke istrinya yang membantu usaha tante pasien
menjual karpet dan tikar gulung. Sejak kecelekaan, pasien tinggal bersama om dan
tantenya. Sehari-hari pasien bekerja menjadi tukang parkir di tempat makan dekat rumah.

Activity daily living


Ambulasi

: Mandiri menggunakan alat bantu

Transfer

: Mandiri menggunakan alat bantu

Sitting

: Mandiri

Feeding

: Mandiri

Dressing

: Mandiri

Hygiene

: Mandiri

Toileting

: Mandiri tapi terganggu

Gait

: Mandiri dengan alat bantu

Riwayat fungsional
1. Mobilisasi kedua kaki
Pasien tidak dapat menggerakan kaki kanannya dengan maksimal pada saat
berjalan. Hanya bisa menggerakkan dengan menghentakkan kakinya. Sedangkan kaki
kirinya dapat bergerak maksimal. Pasien berjalan menggunakan crutch axillaris.
2. Aktivitas sehari-hari
Makan, memakai pakaian, menyisir rambut, mandi, buang air besar dilakukan
secara mandiri.
3. Kognitif
Memori, orientasi, afek, dan emosi baik.
4. Komunikasi
Verbal dan non verbal baik.
6

5. Psikososial
Penyalahgunaan zat disangkal. Keluarga mendukung penuh pengobatan. Situasi
tempat tinggal berjarak 30 meter dari jalan raya. Jarak antar rumah dekat. Luas rumah 8 x
19 meter. Dalam rumah terdapat tiga buah kamar tidur dan 1 buah kamar mandi luar
bergabung dengan toilet. Toilet rumah berupa toilet jongkok dengan pencahayaan yang
terang. Jarak kamar pasien ke toilet sejauh 10 meter. Lantai terbuat dari ubin.
6. Psikiatri
Riwayat kelainan psikiatri disangkal
7. Seksual
Riwayat seksual tidak terganggu
8. Finansial
Berkecukupan. Pasien bekerja sebagai tukang parkir dan istrinya membantu usaha
tante pasien berjualan karpet dan tikar gulung.

Pemeriksaan Fisik

TB/ BB

172cm/ 80 kg (overweight)

Kesadaran

composmentis, GCS E4 V5 M6

Komunika

Kooperatif

Tanda vital

TD 170/ 90 mmHg, RR 20x/ menit, Nadi 71x/ menit, T

si

36,50C

Kepala

bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),


7

THT

tidak ditemukan adanya kelainan

Leher

pembesaran KGB (-/-)

Thoraks

bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-), suara nafas


vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-); jantung S1 S2
tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

cembung, nyeri tekan (-), hepar, ginjal, dan lien tidak


teraba, bising usus normal

Punggung

scoliosis dengan kurva mayor pada vertebra torakal, atrofi


otot trapezius sinistra.

Ekstremita

s atas

Ekstremita

s bawah

atrofi otot deltoideus sinistra, deformitas swan neck pada


digiti II-V sinistra, akral hangat, turgor kulit normal
Panjang femur dekstra lebih tinggi 3 cm. Atrofi otot
gastrocnemius dekstra, equinovarus (+) foot heel dextra,
krepitasi (-). Akral hangat, piting edema (-/-), turgor kulit
normal

Skin

2 buah sikatriks pada wajah sekitar 2 cm bersilangan


dengan liapatan nasolabialis sinistra dan dibawah hidung.
Keloid sekitar 4 cm pada lateral fossa cubiti dekstra
Tattoo pada kedua regio brachialis
Sikatriks pada regio thoracal laterosuperior sinistra
dengan luas sekitar 36 cm2
Sikatriks sekitar 21 cm pada regio glutea dekstra bagian
lateral
Sikatriks sekitar 7 cm pada regio sacrum
8

Sikatriks sekitar 14 cm pada regio patella dekstra


Kalus diameter 2 cm 1/3 anterior plantar pedis antara
MTP I-II dan IV-V sinistra (Wagner 1)

10

11

9 cm

Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (ROM)


Ekstremitas Atas

Gerakan

Dextra

Sinistra

MMT

ROM

MMT

ROM

Fleksi

0-180

3 (nyeri)

0-45

Ekstensi

45

3 (nyeri)

15

Abduksi

0-180

3 (nyeri)

0-45

Adduksi

0-45

3 (nyeri)

0-15

Rotasi internal

0-90

3 (nyeri)

0-15

Rotasi eksternal

0-90

3 (nyeri)

0-15

Fleksi

0-150

0-150

Ekstensi

Lengan

Supinasi

0-90

0-90

bawah

Pronasi

0-90

0-90

Shoulder

Siku

12

Pergelanga

Fleksi

0-90

0-90

n tangan

Ekstensi

0-70

0-70

Deviasi ulnar

0-30

0-30

Deviasi radial

0-20

0-20

Terdapat

Di

Jari tangan

deformitas

Perkir
a
kan 3

0-80
0-100

0
5

-45 - 90

-45-90

Manual Muscle Testing (MMT) dan Lingkup Gerak Sendi (ROM)

Gerakan
Hip

Genu

Dextra

Sinistra

MMT

ROM

MMT

ROM

Fleksi

0-90

0-120

Ekstensi

30

Abduksi

0-15

0-45

Adduksi

0-15

0-30

Fleksi

Kontraktu
0

0-120

r
0

0 ekstensi
ke fleksi
Ekstensi

Kontraktu
r

00

ekstensi
ke fleksi

13

Pergelanga

Dorso fleksi

n kaki

Plantar fleksi

Kontraktu
r 00 palntar
fleksi ke 0
dorso
fleksi
Kontraktu
r 00 palntar
fleksi ke 0
dorso
fleksi

0-10

0-10

Pemeriksaan neurologis
Sensorik

Light touch
Position sense

: berkurang pada dorsal pedis dekstra


: normal

Refleks fisiologis
Dekstra

Sinistra

Bisep

Trisep

Brachioradialis

Patella

Achiles

Refleks patologis (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 15/10/2012
Leukosit

: 10.600 / mm3
14

Hemoglobin

: 7,9 g/ dl

Hematokrit

: 25,5 %

Platelet

: 441.000 / mm3

Hasil laboratorium tanggal 15/10/201219/11/2012


GDP

: 85 mg/ dl

G2PP

: 220mg/dl

Kolestrol

: 181 mg/dl

TG

: 98 g/dl

HDL/LDL

: 43/118 g/dl

Ureum

: 27,7 mg/dl

Creatinin

: 0,6 mg/dl

Hasil foto rontgen


9/6/2010

15

15/6/2012

17/7/2012

16

5/11/2012

17

6/1/2013

18

Diagnosis Kerja
DISLOKASI POSTERIOR OS FEMUR DEKSTRA DENGAN KOMPLIKASI
DROP FOOT DAN KONTRAKTUR EQUINOVARUS + KONTRAKTUR SENDI
LUTUT DEKSTRA + DISLOKASI ANTERIOR OS HUMERUS SINISTRA
DENGAN KOMPLIKASI DEFORMITAS SWAN NECK PADA DIGITI II-V +
DIABETIC FOOT SINISTRA WAGNER I + HIPERTENSI GRADE 2
Problem List
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kesulitan berjalan
Kalus pada plantar pedis sinistra
Swan neck pada digiti II-V
Keterbatasan lingkup gerak bahu kiri
Skoliosis
Hipertensi
Diabetes mellitus

Goal
1. Meningkatkan kualitas hidup (berjalan) dan produktivitas.
2. Memberikan edukasi pada pasien.
3. Mengurangi kontraktur pada sendi yang mengalami kontraktur dan mencegah
kontraktur pada sendi yang berisiko tinggi.
4. Mencegah kerusakan pada sendi lainnya akibat kompensasi.
5. Pasien mampu melakukan aktivitas hariannya dengan lebih optimal.

Program
Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit diabetes mellitus dan hipertensi (pengertian, penyebab,
pengaturan pola makan, pengobatan, dan pemeriksaan rutin).
2. Edukasi mengenai perawatan kaki pada penderita diabetes mellitus.
19

3. Edukasi mengenai pengguaan jamban, menyarankan penggunaan jamban duduk.

20

Terapi Fisik
Terapi Kaki

21

22

Terapi Tangan
1. One Two Three Finger Exercise

2. Three Two One Finger Exercise

3. Fingers Flat Exercise

4. Thumb Walk

Senam Kaki diabetik

23

Alat Bantu

Bedah

24

Prognosa
25

Vitam

: dubia ad bonam

Functionam

: dubia ad bonam

Sanationam

: dubia

26