Anda di halaman 1dari 280

STANDARD

PPI 1

PPI 2

PPI 3

DOCUMENT

EP 1

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

2
3
1
2
3
4
5
6

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN ORGANISASI
BUKTI PELAKSANAAN

STANDARD

PPI 4

EP 1
EP 2
EP 3

PPI 5

EP 1
EP 2

DOCUMENT

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM KERJA
PEDOMAN ORGANISASI
RKA
RKA
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM KERJA
PANDUAN
TOR

SPO

EP 3

EP 4

SPO
PANDUAN
PANDUAN
PANDUAN
SPO

PANDUAN

STANDARD

DOCUMENT
ALGORITMA
SPO

PPI 5.1

PPI 6

PPI 7

EP 5
EP 6

SPO
BUKTI PELAKSANAAN

EP
EP
EP
EP

7
1
2
3

PROGRAM KERJA
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
1
2
3

PANDUAN
PROGRAM KERJA
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO
LAUNDRY

PPI 7.1

EP 1

KEBIJAKAN

STANDARD
EP 2
EP 3
EP 4

DOCUMENT
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO

CSSD
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SPO

STANDARD

PPI 7.1.1

EP 1
EP 2

DOCUMENT

SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO

STANDARD

PPI 7.2

EP
EP
EP
EP

3
4
1
2

DOCUMENT
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PEAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO

STANDARD

DOCUMENT
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO
PANDUAN
SPO
SPO

STANDARD

DOCUMENT

EP 3

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO

PPI 7.3

EP 1
EP 2
EP 3

PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

PPI 7.4

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN

STANDARD

DOCUMENT
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

PPI 7.5

EP 1
EP 2

PANDUAN
PANDUAN

SPO

STANDARD
PPI 8

EP 1

EP
EP
EP
EP

PPI 9

2
3
4
5

EP 6
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
EP 5

DOCUMENT
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN
SPO
SPO
PANDUAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN
SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

STANDARD
PPI 10

DOCUMENT

EP 1
EP 2
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SPO
PANDUAN
SPO

PPI 10.1

EP 1
EP 2
EP 3

PPI 10.2

EP 1
EP 2

PPI 10.3

EP 1
EP 2
EP 1

PPI 10.4

PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

STANDARD
PPI 10.5

PPI 10.6
PPI 11

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

2
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5

DOCUMENT
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI
BUKTI
BUKTI
BUKTI
BUKTI

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

DOCUMENT
PEDOMAN MANAJERIAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RS DAN FASKES
LAIN, DEPKES 2007
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RS DAN FASKES LAIN,
DEPKES-PERDALIN-JHPIEGO, 2007
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI

KOMITE PPI
SK PEMBENTUKAN KOMITE PPI
SK PENGANGKATAN IPCN
SERTIFIKAT PELATIHAN IPCN, PPI DASAR, PPI LANJUTAN

JOB DESC KOMITE PPI


KOMITE PPI
RAPAT KOORDINASI PPIRS

KEPMENKES 1204/MENKES/2K/X/2004 TENTANG PERSYARATAN KESEHATAN


LINGKUNGAN RS
KEPMENKES 875/MENKES/SK/VIII/2001 TENTANG PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN
LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
KEPMENKES 876/MENKES/SK/VIII/2001 TENTANG PEDOMAN TEKNIS ANALISIS DAMPAK
KESEHATAN LINGKUNGAN
PEDOMAN SANITASI RS DI INDONESIA, DEPKES, 2000
PEDOMAN PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RS, DEPKES, 2001
PEDOMAN PELAYANAN PUSAT STERILISASI DI RS, DEPKES, 2009
PANDUAN PENCEGAHAN INFEKSI DI FASYANKES DENGAN SUMBER DAYA TERBATAS,
2004

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
PEDOMAN MANAJEMEN LINEN DI RS, DEPKES, 2004
PEDOMAN PELAKSANAAN KEWASPADAAN UNIVERSAL DI PELAYANAN KESEHATAN,
DEPKES, 2005
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
KOMITE PPI
KOMITE PPI
KOMITE PPI
RS
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
KOMITE PPI
PELAKSANAAN STAFF HEALTH PROGRAM
STAFF HEALTH PROGRAM
STAFF HEALTH PROGRAM: MCU: PRE EMPLOYMENT, BERKALA, KHUSUS, AKHIR MASA
KERJA; PENANGANAN KECELAKAAN AKIBAT KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA, RETURNTO-WORK EVALUATION, VAKSINASI KARYAWAN
PPI: PENANGANAN INSIDEN TUSUK JARUM, PENANGANAN PENYAKIT INFEKSIUS
(AIRBORNE, KONTAK, DROPLET, DLL)
KEWASPADAAN STANDAR
KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
SURVEILLANCE
ILO
VAP & HAP
IADP
ISK
PELAPORAN SURVEILLANCE
MANAJEMEN KLB

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
PENANGANAN KLB: PERTUSSIS, VARICELLA, MUMPS, GE, DLL
PENANGANAN KLB
PENANGANAN STAF PASKA KLB
PEMBERSIHAN RUANGAN PASKA KLB
PELAPORAN KLB
TERKAIT PROGRAM PPI
SURVEILLANCE
AUDIT CUCI TANGAN
AUDIT APD
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA
AUDIT KELENGKAPAN FASILITAS HAND HYGIENE
PETA KUMAN & RESISTENSI
INDIKATOR MUTU PPI
KOMITE PPI
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
EDUKASI PPI
EDUKASI PPI
MATERI EDUKASI: LEAFLET, BROSUR, WEBSITE, POSTER, BANNER
ICRA
KOMITE PPI
ICRA, ICRA BANGUNAN
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
PPI
LAUNDRY
PELAYANAN LAUNDRY

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
LAUNDRY
LAUNDRY
PENGELOLAAN LINEN KOTOR
PERMINTAAN BARANG KE LOGISTIK
PENGADAAN LINEN
PENERIMAAN LINEN KOTOR DARI RUANGAN
PENCUCIAN LINEN KOTOR INFEKSIUS
PENCUCIAN LINEN KOTOR NON INFEKSIUS
OPERASIONAL MESIN CUCI
OPERASIONAL MESIN PENGERING
PENGERINGAN LINEN
MENYETRIKA LINEN (MANUAL)
MENYETRIKA LINEN (MESIN ROLL)
DISTRIBUSI LINEN BERSIH
PEMUSNAHAN LINEN
ALIH FUNGSI LINEN
PEMBERSIHAN RUANG LAUNDRY
PEMBERSIHAN LANTAI LAUNDRY
PEMBERSIHAN TROLI LINEN
PENCUCIAN TERPAL LINEN
PEMANTAUAN KESESUAIAN JUMLAH LINEN
DEKONTAMINASI LINEN
PREWASHING LINEN
CSSD
PELAYANAN CSSD
CSSD
CSSD
PEMAKAIAN APD DI RUANG CSSD

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
SERAH TERIMA BARANG STERIL
SERAH TERIMA BARANG URGENT
PEMBUATAN LARUTAN ENZYMATIK
DEKONTAMINASI ALAT
DESINFEKSI TINGKAT TINGGI
PRECLEANING DI RUANGAN
UJI FUNGSI ALAT
PENGEMASAN INSTRUMEN
PENGOPERASIAN SEALER POUCH

PELABELAN ALAT
PEMASANGAN INDIKATOR STERIL
STERILISASI PANAS BASAH
OPERASIONAL AUTOCLAVE
STERILISASI SUHU RENDAH
PENYIMPANAN ALAT
PENANGANAN ALAT
PENANGANAN BARANG YANG DIREUSE
PEMBUATAN KASSA STERIL
PENERIMAAN ALAT TENUN
PERMINTAAN UJI SWAB

ATEST
PEMELIHARAAN STERILISATOR
PEMBERSIHAN AREA CSSD
RECALL PERBEKALAN FARMASI
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
DAFTAR BARANG DI-REUSE & UNIT YANG ME-REUSE
RE-USE ALAT

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
SOSIALISASI SPO RECALL & REUSE ALAT
MONITORING REUSE ALAT
PELAYANAN IPAL
IPAL
IPAL
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH SAKIT
IDENTIFIKASI LIMBAH
PENGELOLAAN SAMPAH NON INFEKSIUS
PENGELOLAAN SAMPAH INFEKSIUS
PENGELOLAAN SAMPAH BENDA TAJAM
TRANSPORTASI SAMPAH
PEMBAKARAN SAMPAH INFEKSIUS
PEMELIHARAAN INCENERATOR
PEMBUANGAN SAMPAH NON INFEKSIUS
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH SAKIT
PENGGANTIAN KANTONG PLASTIK SAMPAH
PENGGANTIAN SHARP CONTAINER
PENCUCIAN TEMPAT SAMPAH
PEMBUATAN SHARP CONTAINER
PENCUCIAN TROLLEY SAMPAH
PEMBERSIHAN TPS
PEMBAKARAN SAMPAH
OPERASIONAL INCENERATOR
PENGELOLAAN LIMBAH BEKAS PEMBAKARAN INCENERATOR
PELIMPAHAN LIMBAH B3 KE REKANAN
PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH SAKIT
PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
PENANGANAN KEDARURATAN IPAL

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
PEMERIKSAAN LIMBAH CAIR
OPERASIONAL IPAL
PEMELIHARAN MESIN IPAL
PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
PEMBERSIHAN BAK IPAL
PEMELIHARAAN SISTEM KUNCI
PEMERIKSAAN KUALITAS AIR
PENGURASAN BAK TANDON AIR BERSIH
PENGUKURAN pH AIR BERSIH & AIR MINUM
PENGUKURAN SUHU PADA AIR BERSIH & AIR MINUM
PEMANTAUAN KUALITAS AIR BERSIH & AIR MINUM
PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH UNTUK PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGIS/BAKTERIOLOGIS
PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH UNTUK PEMERIKSAAN FISIKA & KIMIA
PENGIRIMAN SAMPEL AIR BERSIH
PENGGANTIAN FILTER AIR RO
PENGGANTIAN CARTRIDGE DAN TEMPAT CARTRIDGE PADA FILTER AIR RO
BACKWASH PADA FILTER/PENYARINGAN AIR RO
PEMERIKSAAN PENGGUNAAN AIR TANAH
PEMBERSIHAN RUANGAN
PEMBERSIHAN SARANG LABA-LABA SECARA MANUAL
PEMBERSIHAN SARANG LABA-LABA DENGAN VACUUM CLEANER
PEMBERSIHAN KAMAR MANDI
PEMBERSIHAN KACA JENDELA
PEMBERSIHAN LANTAI RUANG PERAWATAN
PEMBERSIHAN LANTAI DI RUANG GIZI
PEMBERSIHAN LANTAI DI LAUNDRY
PEMBERSIHAN RUANG KOHORT

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
PEMBERSIHAN RUANG TERPISAH
PEMBERSIHAN RUANG PERAWATAN
PEMBERSIHAN RUANG GIZI
PEMBERSIHAN WASHTAFEL
PEMBERSIHAN NURSE STATION
PEMBERSIHAN JANITOR CART
PEMBERSIHAN MEBEL/NAKAS
PENCUCIAN SEPATU BOOTS
PENCUCIAN SARUNG TANGAN RUMAH TANGGA
GENERAL CLEANING
PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN DAN TAMAN
PENGURASAN KOLAM IKAN
PELAYANAN iNSTALASI FORENSIK
INSTALASI FORENSIK
INSTALASI FORENSIK
PEMULASARAAN JENAZAH
PERAWATAN JENAZAH DI RUANG PERAWATAN
MENYATAKAN PASIEN MENINGGAL
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
PEMULASARAAN JENAZAH
PENYERAHAN JENAZAH
MANAJEMEN LIMBAH RS
PENANGANAN SAMPAH BENDA TAJAM
PENGELOLAAN SAMPAH BENDA TAJAM OLEH PIHAK KE-3
MOU DENGAN PENGELOLA SAMPAH B3
EVALUASI KINERJA REKANAN PENGELOLA SAMPAH B3
PELAYANAN INSTALASI GIZI
INSTALASI GIZI

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
INSTALASI GIZI
PENGOLAHAN MAKANAN
PENGADAAN BAHAN MAKANAN
PENERIMAAN BAHAN (CHECKLIST)
PENYIMPANAN DAN PENANGANAN BAHAN MAKANAN
PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN
PEMORSIAN MAKANAN
PENDISTRIBUSIAN MAKANAN
PENCUCIAN ALAT MASAK
PENCUCIAN FOOD TROLLEY
PENCUCIAN ALAT MAKAN PASIEN
PERSONAL HYGIENE
PENGELOLAAN SAMPAH DAPUR
PENYIMPANAN SAMPEL MAKANAN
PENANGANAN KERACUNAN MAKANAN
PENGENDALIAN HAMA DI INSTALASI GIZI
PEMANTAUAN KUALITAS MAKANAN & MINUMAN SECARA BAKTERIOLOGIS
PENGGUNAAN APD DI RUANG GIZI
PEMERIKSAAN/SWAB ALAT MAKAN PASIEN & ALAT MASAK
PEMBERSIHAN RUANGAN GIZI
PEMBERSIHAN LANTAI DI INSTALASI GIZI
ICRA
PELAKSANAAN KONSTRUKSI & RENOVASI
KEPMENKES 1335/MENKES/SK/X/2002 TENTANG STANDAR OPERASIONAL PENGUKURAN
SAMPEL KUALITAS UDARA RUANGAN RS
KONSTRUKSI & RENOVASI
PEMAKAIAN GEDUNG BARU

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
PENANGANAN PASIEN INFEKSIUS
PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPRESIVE
KOHORTING
PENANGANAN PASIEN INFEKSIUS
RUJUKAN PASIEN INFEKSIUS
PENERIMAAN PASIEN DENGAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN DI IGD
PEMBERSIHAN AMBULANCE
SOSIALISASI & EDUKASI TENTANG PENANGANAN PASIEN INFEKSIUS &
IMMUNOSUPRESIVE
PMK 1691/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
A GUIDE TO THE IMPLEMENTATION OF THE WHO MULTIMODEL HANDHYGIENE
IMPROVEMENT STRATEGY, 2009
PELAYANAN KOMITE PPI
KOMITE PPI
APD
MEMASANG DAN MELEPAS APD
AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
SKP
KEBERSIHAN TANGAN
KEBERSIHAN TANGAN DENGAN ALKOHOL HAND RUB
CUCI TANGAN SOSIAL
CUCI TANGAN ASEPTIK
CUCI TANGAN PEMBEDAHAN
AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
UJI EFIKASI AGEN KEBERSIHAN TANGAN

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
AUDIT KELENGKAPAN FASILITAS HAND HYGIENE
PEDOMAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS, DEPKES, 1994
PMK 1691/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RS, DEPKES, 2008
PELAYANAN KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN INDIKATOR MUTU
SURVEILLANCE
HAP/VAP
ISK
ILO
IADP
PELAPORAN HASIL SURVEILLANCE
ICRA
ICRA
RKA PPI
RKA RS
PETA KUMAN & RESISTENSI
LAPORAN INDIKATOR MUTU PPI KE KOMITE MUTU
ICRA
ICRA
RKA PPI
RKA RS
MONITORING & EVALUASI PROGRAM PPI
RAPAT KOMITE PPI MEMBAHAS PERUBAHAN REGULASI RS
BENCHMARKING

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
HASIL BENCHMARKING INTERNAL & EKSTERNAL
LAPORAN INDIKATOR MUTU PPI KE KOMITE MUTU & DIREKSI
SOSIALISASI HASIL PELAPORAN DATA PPI KE DIREKSI DAN UNIT
PELAPORAN DATA PPI KE DINAS KESEHATAN/KEMENKES
TINDAK LANJUT HASIL PELAPORAN DATA PPI OLEH MANAJEMEN RS
PROGRAM KERJA KOMITE PPI
SOSIALISASI & EDUKASI PPI KE STAF, PASIEN, PENGUNJUNG
MATERI EDUKASI: LEAFLET, BROSUR, WEBSITE, POSTER, BANNER

STATUS
ADA TIDAK

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

STANDARD
SKP 1

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

DOCUMENT
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

SPO

SPO

SPO

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


IDENTIFIKASI PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN
PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN
PENANGANAN ALERGI GELANG IDENTITAS
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
IDENTIFIKASI BAYI KEMBAR
IDENTIFIKASI BBLR
PERAWATAN JENAZAH
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL
PENANGANAN JENAZAH
PENANGANAN JENAZAH DARI LUAR RS
PENANGANAN JENAZAH TIDAK DIKENAL
IDENTIFIKASI SAAT BENCANA
SERAH TERIMA JENAZAH
FARMASI
PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN
PELAYANAN FARMASI RAWAT INAP
PELABELAN OBAT
GIZI
PERMINTAAN MAKANAN PASIEN
PERUBAHAN DIET PASIEN
LABELING MAKANAN PASIEN
DISTRIBUSI MAKANAN
LABORATORIUM
PELAYANAN LAB RAWAT INAP
PELAYANAN LAB RAWAT JALAN

STATUS
ADA

X
X
X
X
X
X
X
X
X

STANDARD

DOCUMENT
PENGAMBILAN SPESIMEN
PENERIMAAN SPESIMEN
SPO

SPO

SPO

SPO
SPO

SPO

SKP 2

EP 1

KEBIJAKAN

RADIOLOGI
PELAYANAN RADIOLOGI RAWAT INAP
PELAYANAN RADIOLOGI RAWAT JALAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PENDAFTARAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
KEPERAWATAN
PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN
TRANSFUSI DARAH
PERMINTAAN DARAH
PEMBERIAN OBAT
TINDAKAN
KEUANGAN
PEMBUATAN BILLING PASIEN RAWAT JALAN
PEMBUATAN BILLING PASIEN RAWAT INAP
HD
PELAYANAN HD RAWAT INAP
PELAYANAN HD RAWAT JALAN
PELAYANAN HD TRAVELLING
REHAB MEDIK
PELAYANAN REHAB MEDIK RAWAT JALAN
PELAYANAN REHAB MEDIK RAWAT INAP
TINDAKAN REHABILITASI MEDIK
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STATUS
ADA
X

X
X
X
X

X
X
X

X
X
X
X

STANDARD

SKP 3

DOCUMENT

EP 2
EP 3
EP 4

PANDUAN
SPO

KOMUNIKASI EFEKTIF
KOMUNIKASI SBAR
PELAPORAN HASIL KRITIS
HAND OVER ANTAR SHIFT
PELAPORAN PASIEN LEWAT TELPON
TRANSFER

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


PENGELOLAAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI
PENGELOLAAN OBAT KEWASPADAAN TINGGI
PENGELOLAAN OBAT TERKONTROL
KCl
MgSO4
NaCl 3%
STREPTOKINASE

PROTOKOL

SKP 4

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN PADA TINDAKAN PEMBEDAHAN
SITE MARKING
SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANGAN KE OK
SSC DI OK
SSC DI LUAR OK

SKP 5

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
PANDUAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


HAND HYGIENE
SURVEILLANCE
KEBERSIHAN TANGAN BERBASIS ALKOHOL
KEBERSIHAN TANGAN SOSIAL

SPO

STATUS
ADA

X
X
X

STANDARD

DOCUMENT
KEBERSIHAN TANGAN ASEPTIK
KEBERSIHAN TANGAN SURGIKAL

STATUS
ADA
X
X

AUDIT KEBERSIHAN TANGAN


AUDIT KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
UJI EFIKASI AGEN KEBERSIHAN TANGAN
EDUKASI HAND HYGIENE

SKP 6

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


PENCEGAHAN RISIKO JATUH
PENILAIAN RISIKO JATUH
INTERVENSI RISIKO JATUH
PENANGANAN PASIEN PASKA JATUH

STATUS
NOTES
TIDAK
X
buat sesuai dengan hasil bimbingan
X
buat sesuai dengan hasil bimbingan
X
buat sesuai dengan hasil bimbingan
X
X
X
REVISI SESUAI CONTOH
X
X
X
X
X
X
X
X
X
REVISI SESUAI CONTOH

REVISI SESUAI CONTOH

REVISI SESUAI CONTOH

PIC
UNIT TERKAIT
POKJA UNIT

STATUS
TIDAK

NOTES

X
REVISI SESUAI CONTOH

REVISI SESUAI CONTOH


X
X
REVISI SESUAI CONTOH
REVISI SESUAI CONTOH
FORMAT SUDAH BENAR

REVISI SESUAI CONTOH


X
X
X
REVISI SESUAI CONTOH

PIC
UNIT TERKAIT
POKJA UNIT

STATUS
NOTES
TIDAK
X
X
X
X
HANYA ADA DARI UNIT KEPERAWATN/RO(YANG LAIN BELUM)
X
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

PIC
UNIT TERKAIT
POKJA UNIT

STATUS
TIDAK

X
X
X
X

X
X
X
X

NOTES

PIC
UNIT TERKAIT
POKJA UNIT

STANDARD
AP 1

EP 1

DOCUMENT
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

FORM

ASSESSMENT PASIEN
ASSESSMENT PASIEN
ASSESSMENT MEDIS IGD
ASSESSMENT KEPERAWATAN IGD
ASSESSMENT AWAL MEDIS RAWAT JALAN
ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN
ASSESSMENT AWAL MEDIS RAWAT INAP
ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
ASSESSMENT AWAL FISIOTERAPI RAWAT JALAN
ASSESSMENT AWAL FISIOTERAPI RAWAT INAP
ASSESSMENT AWAL GIZI RAWAT INAP
ASSESSMENT AWAL GIZI RAWAT JALAN
SCREENING GIZI
ASSESSMENT AWAL ASUHAN KEFARMASIAN RAWAT INAP
REASSESSMENT MEDIS RAWAT INAP
REASSESSMENT MEDIS RAWAT JALAN
REASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP
REASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT JALAN
REASSESSMENT FISIOTERAPI RAWAT INAP
REASSESSMENT FISIOTERAPI RAWAT JALAN
REASSESSMENT GIZI RAWAT INAP
REASSESSMENT GIZI RAWAT JALAN
REASSESSMENT ASUHAN KEFARMASIAN RAWAT INAP
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN TERINTEGRASI
PENGKAJIAN ULANG RAWAT JALAN TERINTEGRASI
PENGKAJIAN UGD TERINTEGRASI
PENGKAJIAN GIZI
PENGKAJIAN FISIOTERAPI

STATUS
ADA TIDAK

STANDARD

STATUS
ADA TIDAK

DOCUMENT
ASUHAN KEFARMASIAN
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
PENGKAJIAN MEDIS AWAL
PENGKAJIAN MEDIS BAYI BARU LAHIR

REHAB MEDIK
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO

PELAYANAN FISIOTERAPI
UNIT FISIOTERAPI
PELAYANAN FISIOTERAPI RAWAT JALAN BARU
PELAYANAN FISIOTERAPI RAWAT JALAN LAMA
ASSESSMENT AWAL FISIOTERAPI RAWAT JALAN
ASSESSMENT AWAL FISIOTERAPI RAWAT INAP
REASSESSMENT FISIOTERAPI RAWAT INAP
REASSESSMENT FISIOTERAPI RAWAT JALAN
PELAYANAN FISIOTERAPI RAWAT INAP
TINDAKAN FISIOTERAPI (MODALITAS)
OPERASIONAL ALAT

NOTES

NOTES

REHAB MEDIK

STANDARD
AP 5

DOCUMENT

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SPO

EP 4

BUKTI PELAKSANAAN
SPO

AP 5.1

AP 5.2

AP 5.3

EP 1
EP 2
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
4
5
6
1
2
3
4
5
6

EP 1
EP 2
EP 3

PANDUAN
PROGRAM
TOR
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SK
BUKTI PELAKSANAAN
SK
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN ORGANISASI
SK
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN PELAYANAN
INDIKATOR MUTU
BUKTI PELAKSANAAN

PELAYANAN LABORATORIUM
LABORATORIUM
LABORATORIUM
PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT INAP
PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT JALAN
PELAYANAN LABORATORIUM IGD/PONEK
PELAYANAN LABORATORIUM RUJUKAN
DAFTAR LABORATORIUM RUJUKAN
MOU LABORATORIUM RUJUKAN
EVALUASI KINERJA LABORATORIUM RUJUKAN
BUKTI EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN
PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN LABORATORIUM
KEAMANAN LABORATORIUM
KEAMANAN LABORATORIUM
MANAJEMEN B3
RISK ASSESSMENT LABORATORIUM
SOSIALISASI & EDUKASI LABORATORY SAFETY PROGRAM
PELATIHAN ALAT & PENGGUNAAN MATERIAL B3
PENGANGKATAN KA.RU & LAB TECH & JOB DESC
STR, SIK, SERTIFIKAT PELATIHAN
PENGANGKATAN DOKTER SP.PK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
LABORATORIUM
PENGANGKATAN KA.RU & JOB DESC
STR, SIK, SERTIFIKAT PELATIHAN
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN CITO
PELAPORAN HASIL WAKTU TUNGGU

STATUS
ADA TIDAK

STANDARD

DOCUMENT

AP 5.3.1 EP
EP
EP
EP
EP
AP 5.4
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7

PEDOMAN PELAYANAN
SPO

LABORATORIUM
PELAPORAN HASIL KRITIS

PANDUAN
PROGRAM
TOR
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO

MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI


MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
KEGIATAN MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
OPERASIONAL ALAT
PERBAIKAN ALAT RUSAK
KALIBRASI ALAT
MAINTENANCE ALAT
MANAJEMEN REAGEN
SELEKSI & PERENCANAAN REAGEN
PERMINTAAN REAGEN
PENERIMAAN REAGEN
PENYIMPANAN REAGEN
PENGGUNAAN REAGEN
RECALL REAGEN & PEMUSNAHAN
PMI
PME
UJI PROFISIENSI
PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT INAP
PELAYANAN LABORATORIUM RAWAT JALAN
PELAYANAN LABORATORIUM IGD/PONEK
PELAYANAN LABORATORIUM RUJUKAN
PENGAMBILAN SPESIMEN

AP 5.5

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

AP 5.6

EP 1

SPO

EP 2

SPO

STATUS
ADA TIDAK

STANDARD
EP 3
EP 4

AP

AP

AP

AP

EP
EP
5.7
EP
EP
EP
EP
EP
5.8
EP
EP
EP
EP
EP
EP
5.9
EP
EP
EP
EP
EP
EP
5.9.1 EP
EP

5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2

DOCUMENT
SPO
SPO

TRANSPORTASI SPESIMEN
PENERIMAAN SPESIMEN
PENYIMPANAN SPESIMEN
TRACKING SPESIMEN
PROCESSING SPESIMEN
VALIDASI HASIL
PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

SPO
PEDOMAN PELAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN

PELAYANAN LABORATORIUM RUJUKAN


LABORATORIUM
EVALUASI RENTANG NILAI RUJUKAN

SK PENGANGKATAN
BUKTI PELAKSANAAN

KEPALA INSTALASI RADIOLOGI


JOB DESC KA.INS RADIOLOGI

SPO

OPERASIONAL ALAT
PMI
PME

SPO

UJI PROFISIENSI

STATUS
ADA TIDAK

STANDARD
AP 5.10

AP 5.11

EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
1
2

DOCUMENT
BUKTI PELAKSANAAN

REVIEW HASIL PMI, PME, QC, UJI PROFISIENSI

KEBIJAKAN

PELAYANAN LABORATORIUM

STATUS
ADA TIDAK

NOTES

NOTES

NOTES

NOTES

STANDARD
AP 6

EP 1
EP 2
EP 3

DOCUMEN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SPO

AP 6.1

EP 1
EP 2

BUKTI PELAKSANAAN

AP 6.2

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2
3
4
5
6
7

PANDUAN
PROGRAM
TOR
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SK
BUKTI PELAKSANAAN
SK
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN ORGANISASI
SK
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN PELAYANAN
INDIKATOR MUTU
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
PROGRAM
TOR
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

AP 6.3

AP 6.4

AP 6.5

AP 6.6

EP 1
EP 2
EP 3

AP 6.7

AP 6.8

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

4
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5

EP 6

AP 6.9

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

AP 6.10

EP 1
EP 2

SK PENGANGKATAN
BUKTI PELAKSANAAN

PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
SPO
SPO
PEDOMAN PELAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN

DOCUMENT
PELAYANAN RADIOLOGI
RADIOLOGI
RADIOLOGI
PELAYANAN RADIOLOGI RAWAT INAP
PELAYANAN RADIOLOGI RAWAT JALAN
PELAYANAN RADIOLOGI DI LUAR JAM KERJA
PELAYANAN RADIOLOGI BEDSIDE
PELAYANAN RADIOLOGI RUJUKAN
PEMBUATAN EKSPERTISE
FILM REJECT
PENGAMBILAN HASIL
DAFTAR RADIOLOGI RUJUKAN
MOU RADIOLOGI RUJUKAN
BUKTI EVALUASI RADIOLOGI RUJUKAN
PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN RADIASI
KEAMANAN RADIASI
KEAMANAN RADIASI
MANAJEMEN B3
RISK ASSESSMENT RADIOLOGI
SOSIALISASI & EDUKASI PPR
PELATIHAN ALAT & PENGGUNAAN MATERIAL B3
PENGANGKATAN KA.RU & RADIOGRAFER & JOB DESC
STR, SIKR, SERTIFIKAT PELATIHAN
PENGANGKATAN DOKTER SP.RAD
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RADIOLOGI
PENGANGKATAN KA.RU & JOB DESC
STR, SIKR, SERTIFIKAT PELATIHAN
RADIOLOGI
PEMERIKSAAN CITO
PELAPORAN HASIL WAKTU TUNGGU
MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
KEGIATAN MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI
OPERASIONAL ALAT
PERBAIKAN ALAT RUSAK
KALIBRASI ALAT
MAINTENANCE ALAT
PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI DI RADIOLOGI

KEPALA INSTALASI RADIOLOGI


JOB DESC KA.INS RADIOLOGI

MANAJEMEN PERALATAN RADIOLOGI


OPERASIONAL ALAT
PERBAIKAN ALAT RUSAK
KALIBRASI ALAT
MAINTENANCE ALAT
CHECK LIST QC HARIAN, CHECK LIST KALIBRASI, CHECK LIST SERVICE RUTIN, CHECK
LIST PERBAIKAN ALAT
PENGECEKAN ALAT PELINDUNG
UJI KESESUAIAN
PEMERIKSAAN TLD
RADIOLOGI
DAFTAR RADIOLOGI RUJUKAN
MOU DENGAN RADIOLOGI RUJUKAN
REVIEW LAYANAN RUJUKAN
REVIEW LAYANAN RUJUKAN
PELAYANAN RADIOLOGI

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
APK 1

EP
EP
EP
EP
EP
EP

APK 1.1

EP 1
EP 2

APK 1.1.1

APK 1.1.2

1
2
3
4
5
6

DOCUMEN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO

EP 3

SPO

EP 4

SPO

EP 5
EP 6

SPO
SPO

EP 7
EP 1

BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELATIHAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN

EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
1
2

APK 1.1.3

APK 1.2

APK 1.3

APK 1.4

APK 2

APK 2.1

APK 3

APK 3.1

APK 3.2

APK 3.2.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2

SPO
SPO
SPO

SPO

SPO

BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
PANDUAN
SPO

MSBL
SPO

KEBIJAKAN
SPO

SPO
SPO
SPO

SPO

SPO

APK 3.3

APK 3.4

APK 3.5

APK 4

APK 4.1
APK 4.2

APK 4.3
APK 4.4

APK 5

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6

SPO

SPO

SPO

SPO

SPO
SPO

SPO
SPO

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN
SPO

DOCUMENT
PELAYANAN UGD
UGD
UGD
PELAYANAN RAWAT JALAN
RAWAT JALAN
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
RAWAT INAP
RAWAT INAP
AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
SKRINING
SKRINING
PELAYANAN RM
REKAM MEDIS
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN IGD
SERAH TERIMA PASIEN UGD KE RAWAT INAP
TRANSFER INTERNAL
OBSERVASI PASIEN UGD
OBSERVASI PASIEN RAWAT JALAN
PENANGANAN KAMAR PENUH
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN IGD
PENERIMAAN PASIEN BARU DI RUANGAN
SOSIALISASI KEBIJAKAN & PROSEDUR
AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
SKRINING
SKRINING
PENANGANAN PASIEN PER KATEGORI TRIAGE
CODE BLUE
RESUSITASI NEONATUS
BANTUAN HIDUP DASAR
PENGGUNAAN OBAT LIFE SAVING
BANTUAN HIDUP LANJUTAN
MEMASTIKAN PASIEN MENINGGAL
BLS, ALS, RESUSITASI NEONATUS
SOSIALISASI TRIAGE
STABILISASI PASIEN
AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
SKRINING

SKRINING
PENUNDAAN PELAYANAN
KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI

PELAYANAN RAWAT JALAN


PELAYANAN RAWAT INAP
PELAYANAN IGD
PENJELASAN PERKIRAAN BIAYA OPERASI
IDENTIFIKASI & INTERVENSI HAMBATAN

MATERI UNTUK MENGATASI HAMBATAN


AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
TRANSFER
PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG INTENSIF
TRANSFER
TRANSFER INTERNAL

PEMILIHAN DPJP
KONSULTASI ANTAR SPESIALIS
DOKTER CUTI & PENGGANTI
VISITE DOKTER
AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN
PEMULANGAN PASIEN

PASIEN CUTI
PEMULANGAN PASIEN
DISCHARGE PLANNING

PEMBUATAN RESUME PASIEN PULANG

PEMBUATAN RESUME PASIEN PULANG

PEMBUATAN RESUME RAWAT JALAN

PEMBUATAN RESUME PASIEN PULANG


FOLLOW UP PASIEN PASKA RAWAT

PULANG PAKSA

RUJUKAN EKSTERNAL

RUJUKAN EKSTERNAL
RUJUKAN EKSTERNAL

RUJUKAN EKSTERNAL
RUJUKAN EKSTERNAL

PELAYANAN AMBULANCE
BAGIAN UMUM
PELAYANAN AMBULANCE
PEMESANAN AMBULANCE
PEMBERSIHAN AMBULANCE
PENGECEKAN KESIAPAN AMBULANCE
MAINTENANCE AMBULANCE
SERVICE AMBULANCE

STATUS
ADA
TIDAK
X

NOTES
REVISI SESUAI HASIL BIMBINGAN, SESUAIKAN FORMATNYA

STANDARD
MDGS 1 EP
EP
EP
EP

1 SK
2 SK
3 KEBIJAKAN
5
PEDOMANAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
PROGRAM
SPO

DOCUMENT

MDGS 3 EP 1 SK
EP 2 SK
EP 3 KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
EP 4 PEDOMAN ORGANISASI

EP 5 SPO

PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO

SPO
MDGS 2 EP 1 SK
SK
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SPO

DOCUMENT
PEMBENTUKAN TIM PONEK
JOB DESC TIM PONEK
PELAYANAN RSSIB
PELAYANAN RUANG MATERNAL-NEONATAL
RUANG MATERNAL-NEONATAL
RUANG MATERNAL-NEONATAL
RSSIB
RSSIB
ANC
SENAM HAMIL
PERSALINAN NORMAL
IMD
EPISIOTOMI
HECTING EPISIOTOMI
MEMANDIKAN BAYI
PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
Prosedur Penerimaan Pasien Baru Di Kamar Bersalin
Memulangkan Pasien Yang Belum Waktunya Partus
Prosedur Penerimaan Pasien Inpartu Di Kamar Bersalin
INDUKSI & AKSELERASI
Pemeriksaan DJJ dengan Doppler
Kelahiran Prematur
Deteksi Dini Kehamilan Resiko Tinggi
Penanganan Kematian Janin Dalam Kandungan DAN Bayi Lahir Mati
Pemberian Asi Eksklusif
PERAWATAN PAYUDARA PASCA MELAHIRKAN, PERAWATAN PUTTING LECET,
PERADANGAN PAYUDARA, ABSES PAYUDARA
PERSALINAN DENGAN FORCEPS
PERSALINAN DENGAN VAKUM
Penggunaan Dan Pemeriksaan Alat CTG
VAGINAL TOUCHER
Penggunaan Dan Pemeliharaan Doppler
Persiapan Alat Untuk Partus Spontan
Assisten Dokter Pada Persalinan Spontan
Penilaian Apgar Score
MEMBERSIHKAN LENDIR PADA BAYI BARU LAHIR
Penanganan Kelahiran Kembar
Observasi Post Partum
PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
TINDAKAN KURETASE
PENANGANAN ABORTUS
Penanganan Pasien Dengan Kontraksi Dini

Ketuban Pecah Dini


USG TRANSVAGINAL
Penatalaksanaan Gawat Janin
Penanganan Pasien Pre Eklampsia: RINGAN, BERAT
Penatalaksanaan Tali Pusat Menumbung (Prolaps Tali Pusat)
TINDAKAN PUNKSI CAVUM DOUGLAS
Perdarahan Ante Partum
Pasien Gravid Dengan Nyeri Tanpa Adanya Kontraksi
TATALAKSANA ANEMIA NON FISIOLOGIS PADA KEHAMILAN
Penanganan Pasien Dengan Perdarahan Post Partum
MANUAL PLASENTA
Persiapan Pasien Sectio Caesaria (SC) EMERGENSI
Bayi Dan Ibu Yang Tinggal Bersama (Rawat Gabung)
Vulva Hygiene
Penyuluhan Ibu Hamil
Penyuluhan Ibu Setelah Melahirkan
Postnatal Care (Pemeriksaan Ibu Setelah Melahirkan)
Penggunaan dan Pemeliharaan Suction Mobile Clements Untuk Tindakan Curettage
Penanganan bayi baru lahir dengan ibu mengidap Hepatitis B
Penggunaan dan Pemeliharaan Vakum Ekstraksi
Memulangkan Bayi
Prosedur Penerimaan Pasien Baru di Peri-NICU
Resusitasi Pada Bayi Baru Lahir
Memandikan Bayi Baru Lahir
MANAJEMEN FOTOTERAPI
PERAWATAN TALI PUSAT
Memberi Minum Bayi
Mengukur Lingkar Kepala Bayi / Anak
Mengukur Panjang Badan Bayi
Menimbang Berat Badan Bayi
Mensterilkan Botol Bayi Dengan Pasteurisasi
Pemeriksaan Fisik Pada Bayi
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Pada Anak Dan Bayi
Penanganan Asfiksia
Penatalaksanaan Mengukur LINGKAR DADA
Penggunaan Inkubator
Prosedur Pemasangan Umbilical Catheter, PERAWATAN UMBILICAL CATHETER
Menyiapkan Susu Formula Bayi

PEMBENTUKAN TIM TB-DOTS


JOB DESC TIM TB-DOTS
PELAYANAN TB-DOTS
TB-DOTS
TB-DOTS

PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB


KOHORTING PASIEN RAWAT INAP
PERAWATAN PASIEN TB EKSTRA PULMONER
PENEGAKAN DIAGNOSA TB
KRITERIA SUSPEK TB ANAK
KRITERIA SUSPEK TB DEWASA
PELACAKAN KASUS MANGKIR
TATALAKSANA PENGOBATAN PASIEN PUTUS OBAT
PENERIMAAN PASIEN TB RAWAT INAP
PENGOBATAN PASIEN TB
JEJARING PELAYANAN TB
PELAYANAN PASIEN TB-HIV
PENETAPAN KLASIFIKASI & TIPE PASIEN TB
PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN TB
PENYEDIAAN DAN PENGELOLAAN OBAT TB DOTS
RUJUKAN EKSTERNAL PASIEN TB
RUJUKAN INTERNAL PASIEN TB
PENGELOLAAN MDR TB
MONEV TB-DOTS
PEMBENTUKAN TIM HIV/AIDS
JOB DESC TIM HIV
PELAYANAN HIV
HIV
HIV
KONSELING PRA TEST RAWAT JALAN
KONSELING PASCA TEST RAWAT JALAN
KONSELING PRA TEST RAWAT INAP
KONSELING PASCA TEST RAWAT INAP
PENGAMBILAN DARAH HIV RAWAT JALAN
PENGAMBILAN DARAH HIV RAWAT INAP
KONSELING PASANGAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN VCT
MONEV PROGRAM HIV
PENGOBATAN HIV DEWASA
PENGOBATAN HIV ANAK
RUJUKAN INTERNAL HIV
RUJUKAN EKSTERNAL HIV
PENATALAKSANAAN KASUS PUTUS OBAT
TATALAKSANA IO
RAWAT INAP PASIEN HIV

STATUS
ADA TIDAK

NOTES

STANDARD
PPK 1

EP 1
EP 2
EP 3

PPK 2

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7

PPK 2.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2
3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4

PPK 3

PPK 4

PPK 5

PPK 6

DOCUMENT
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SK
JOB DESC
PROGRAM KERJA
UU
PMK
RKA
PANDUAN
SPO
SPO

SPO

PANDUAN
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
PANDUAN
SPO
PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

DOCUMENT
PELAYANAN PKRS
PKRS
PKRS
PEMBENTUKAN PKRS
ANGGOTA PKRS
PKRS
36/2009 TENTANG KESEHATAN
004/2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PROMOSI KESEHATAN RS
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
PELAKSANAAN EDUKASI DALAM BENTUK KELAS
INFORMED CONSENT
SPO PELAYANAN UGD
SPO PELAYANAN RAWAT JALAN
SPO PELAYANAN RAWAT INAP
SPO VISITE DOKTER
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA


PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
RUJUKAN PASIEN
MOU RUJUKAN DENGAN INSTITUSI KESEHATAN
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
MATERI-MATERI EDUKASI
PEMBUATAN MATERI EDUKASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
SERTIFIKAT PELATIHAN UNTUK PETUGAS PEMBERI EDUKASI
MATERI-MATERI EDUKASI
RUJUKAN EDUKASI KEPADA TIM PKRS

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
PP 1

PP 2

EP 1
EP 2
EP
EP
EP
EP

3
1
2
3

DOCUMENT
KEBIJAKAN UMUM
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
SPO

SPO
PP 2.1

PP 2.2

PP 2.3
PP 2.4

PP 3

PP 3.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
1
2

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2

SPO
SPO

KEBIJAKAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO

KEBIJAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN

PP 3.2

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
SPO

PP 3.3

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
SPO

PP 3.4

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

PP 3.5

EP
EP
EP
EP
EP

PP 3.6

1
2
3
1
2

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI

SPO
SPO
SPO
SPO

SPO

PP 3.7

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN

PP 4

EP
EP
EP
EP
EP

SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO

PP 4.1

EP 1
EP 2

1
2
3
4
5

SPO
SPO

PP 5

EP 3
EP 4
EP 5

SPO

EP
EP
EP
EP

SPO
SPO
SPO
SPO

1
2
3
4

SPO

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PP 6

PP 7

PP 7.1

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
KEBIJAKAN

3
1
2
3
1
2
3
4
5

PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PANDUAN
SPO

notes: (*) hanya untuk RS yang memiliki instalasi forensik saya

DOCUMENT
PELAYANAN RS
PELAYANAN PASIEN
PELAYANAN KEPERAWATAN
PELAYANAN KEDOKTERAN
DPJP
PELAYANAN PASIEN
DPJP
PENGATURAN JADWAL DINAS DOKTER
IJIN CUTI DPJP
DOKTER PENGGANTI
VISITE DPJP
MANAGER ON DUTY
ASKEP: PEMBUATAN ASKEP, IMPLEMENTASI, MONITORING & EVALUASI
ASKEP
CPPT

PELAYANAN PASIEN
CPPT
SBAR
RESUSITASI: BLS, ALS, STABILISASI PASCA RESUSITASI
ASKEP
CPPT
KIE
KIE
PELAYANAN UGD
PELAYANAN RAWAT JALAN
PELAYANAN RAWAT INAP
PELAYANAN PASIEN
PEMBUATAN KEBIJAKAN & PROSEDUR
PELATIHAN PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
PELAYANAN UGD
UGD
UGD
SCREENING
SCREENING
PELAYANAN PASIEN SESUAI TRIAGE
PELAYANAN UGD
TRANSFER
TRANSFER

PELAYANAN PASIEN
BASIC LIFE SUPPORT
ADVANCED LIFE SUPPORT
MEMASTIKAN PASIEN MENINGGAL
PERAWATAN JENAZAH
PELAYANAN PASIEN
PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI
TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
PELAYANAN ICU
PELAYANAN PERINATOLOGI
ICU
PERINATOLOGI
ICU
PERINATOLOGI
SCREENING PASIEN ICU
PENERIMAAN PASIEN BARU DI ICU
DISCHARGE PASIEN DARI ICU
INTUBASI
EKSTUBASI
PERAWATAN PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN
BEDSIDE CARE
PEMASANGAN BEDSIDE MONITOR
PERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR
PENCEGAHAN PNEUMONIA AKIBAT PEMASANGAN VENTILATOR
OPERASIONAL INFUS PUMP
OPERASIONAL SYRINGE PUMP
RESTRAIN PASIEN ICU
PEMASANGAN CVP
PENGUKURAN CVP
PERAWATAN CVP
PENGUKURAN TIDAL VOLUME
PENGELOLAAN PASIEN DENGAN VENTILATOR
PEMASANGAN T-PIECE
BAGING MANUAL
PENGISIAN FLOWSHEET ICU
PENGUKURAN BALANCE CAIRAN
PERAWATAN TRACHEOSTOMI
TEST MBO
MINTA KE PPI
PELAYANAN HD
HD
HD

PENDAFTARAN PASIEN HD
PELAYANAN HD RAWAT JALAN BARU/RUTIN
PELAYANAN HD RAWAT INAP BARU/RUTIN
PELAYANAN HD TRAVELING
PEMINDAHAN PASIEN HD KE RAWAT INAP/ICU
PERSIAPAN PASIEN HD
TRANSFUSI SELAMA HD
HEPARINISASI
TINDAKAN HD DENGAN CDL (INISIASI & MENGAKHIRI)
TINDAKAN HD DENGAN CIMINO (AV-SHUNT) (INISIASI & MENGAKHIRI)
TINDAKAN HD DENGAN AKSES FEMORAL (INISIASI & MENGAKHIRI)
MONITORING PASIEN SELAMA HD
TATA LAKSANA KEGAWATAN PASIEN HD
PENGGANTIAN DIALIZER BOCOR
OPERASIONAL MESIN HD
RUJUKAN HD
PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH UNTUK PEMERIKSAAN
MIKROBIOLOGIS/BAKTERIOLOGIS
PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH UNTUK PEMERIKSAAN FISIKA &
KIMIA
DISENFEKSI MESIN
PENGIRIMAN SAMPEL AIR BERSIH
PENGGANTIAN FILTER AIR RO
PENGGANTIAN CARTRIDGE DAN TEMPAT CARTRIDGE PADA FILTER AIR
RO
BACKWASH PADA FILTER/PENYARINGAN AIR RO
OPERASIONAL MESIN RO
REUSE DIALYSER
PEMBERSIHAN RUANG HD
RESTRAIN
RESTRAIN
RESTRAIN: SCREENING, ASSESSMENT, PELAKSANAAN RESTRAIN (FISIK,
KIMIA, MEKANIK, LINGKUNGAN), MONITORING, EVALUASI, TERMINASI
PELAYANAN INSTALASI GIZI
INSTALASI GIZI
INSTALASI GIZI
PENGOLAHAN MAKANAN
PENYUSUNAN ANGGARAN BAHAN MAKANAN
PERENCANAAN KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN
PENGADAAN BAHAN MAKANAN
PENERIMAAN BAHAN (CHECKLIST) (BASAH DAN KERING)

PERMINTAAN BAHAN MAKANAN KE GUDANG


DAFTAR SPEC BAHAN MAKANAN
PENYIMPANAN DAN PENANGANAN BAHAN MAKANAN
PEMANTAUAN SUHU TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN
PEMORSIAN MAKANAN
PENDISTRIBUSIAN MAKANAN
PENCUCIAN ALAT MASAK
PENCUCIAN FOOD TROLLEY
PENCUCIAN ALAT MAKAN PASIEN
PERENCANAAN MENU PASIEN
PERSONAL HYGIENE
PENGELOLAAN SAMPAH DAPUR
PENYIMPANAN SAMPEL MAKANAN
PENANGANAN KERACUNAN MAKANAN
PENGENDALIAN HAMA DI INSTALASI GIZI
PEMANTAUAN KUALITAS MAKANAN & MINUMAN SECARA BAKTERIOLOGIS
PENGGUNAAN APD DI RUANG GIZI
PEMERIKSAAN/SWAB ALAT MAKAN PASIEN & ALAT MASAK
PEMBERSIHAN RUANGAN GIZI
PEMBERSIHAN LANTAI DI INSTALASI GIZI
KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN
KONSULTASI GIZI RAWAT INAP
SCREENING GIZI
ASSESSMENT AWAL GIZI & REASSESSMENT
REASSESSMENT GIZI
PEMESANAN & PERUBAHAN MAKANAN PASIEN
PERENCANAAN TERAPI NUTRISI
PEMANTAUAN SISA MAKANAN PASIEN
MANAJEMEN NYERI (KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN)
MANAJEMEN NYERI
MANAJEMEN NYERI (SCREENING, PENGKAJIAN LANJUTAN, INTERVENSI,
MONITORING & EVALUASI)
PELAYANAN PASIEN
PELAYANAN PASIEN KONDISI TERMINAL
PELAYANAN PASIEN KONDISI TERMINAL
PELAYANAN PASIEN
PELAYANAN PASIEN KONDISI TERMINAL
PELAYANAN PASIEN KONDISI TERMINAL
PELAYANAN ROHANI RS
PELAYANAN KEROHANIAN
PELAYANAN KEROHANIAN
PELAYANAN iNSTALASI KAMAR JENAZAH*

INSTALASI FORENSIK*
INSTALASI FORENSIK*
PEMULASARAAN JENAZAH
PERAWATAN JENAZAH DI RUANG PERAWATAN
MENYATAKAN PASIEN MENINGGAL
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN
PEMULASARAAN JENAZAH: MEMANDIKAN, MENGKAFANI,
REKONSTRUKSI JENAZAH
EMBALMING
PENITIPAN JENAZAH*
OTOPSI*
VISUM
PEMBUATAN LAPORAN OTOPSI DAN VISUM
GALI KUBUR*
PEMANTAUAN SUHU LEMARI PENDINGIN JENAZAH*
OPERASIONAL LEMARI PENDINGIN JENAZAH*
PENANGANAN JENAZAH TIDAK DIKENAL
PENANGANAN POTONGAN TUBUH
PENYERAHAN JENAZAH

talasi forensik saya

STATUS
ADA
TIDAK

ERIOLOGIS

NOTES

STANDARD
MFK 1

EP 1
EP 2

DOCUMENT
KBJ
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI

MFK 2

MFK 3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
1
2
3
4
1
2

MFK 3.1

EP 3
EP 1

MFK 4

EP 2
EP 1

EP 2
EP 3

MFK 4.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP

4
5
6
1
2
3

BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM KERJA
TOR

SK DIREKTUR
BUKTI PELATIHAN

BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO

SPO
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

MFK 4.2
MFK 5

EP 1
EP 2
EP 1

MFK 6

EP 1
EP 2

MFK 7

EP 1
EP 2

MFK 7.1

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

MFK 7.2

EP 1

MFK 7.3

EP
EP
EP
EP

2
3
4
1

BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
PANDUAN
KEBIJAKAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
TOR

BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN

MFK 8

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

2
3
1
2
3
4
5

SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

MFK 8.1
MFK 8.2

MFK 9
MFK 9.1

MFK 10

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

6
1
2
1
2
3
1
2
1
2

EP 1

BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

MFK 10.1
MFK 10.2
MFK 11
MFK 11.1

MFK 11.2
MFK 11.3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2

SPO
BUKTI PELATIHAN

BUKTI
BUKTI
BUKTI
BUKTI

PELATIHAN
PELAKSANAAN
PELATIHAN
PELAKSANAAN

DOCUMENT
PELAYANAN K3RS
PELAYANAN IPSP
KOMITE K3RS
IPSP
KOMITE K3RS
IPSP
HASIL INSPEKSI PIHAK KETIGA DAN DISPOSISI, RENCANA TINDAK
LANJUT JIKA HASILNYA JELEK
KOMITE K3RS
SESUAIKAN DENGAN JENIS KEGIATAN DI DALAM PROGRAM

KOMITE K3RS; JOB DESC


SERTIFIKAT KOMPETENSI; SERTIFIKAT PELATIHAN
NOTULEN PEMBAHASAN REGULASI; BUKTI PENGAWASAN KOMITE K3RS; EDUKASI STAF; PELAKSANAAN PELATIHAN; BUKTI LAPORAN
KEPADA DIREKSI
MANAJEMEN RISIKO
MANAJEMEN RISIKO
MONITORING RTL DARI RA YG SUDAH DIBUAT
PELAYANAN UNIT RT --> TERKAIT SECURITY
UNIT RT --> TERKAIT SECURITY
RENPAM; RENGIAT
TATA TERTIB PENGUNJUNG RS
PENGAMANAN LOKASI
PENGAMANAN PERKELAHIAN
IDENTIFIKASI TAMU RUMAH SAKIT
PENANGANAN PENCURIAN/KEHILANGAN BARANG
PENGAMANAN BARANG PASIEN
PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK
PENGENDALIAN PENGUNJUNG RAWAT INAP
PENANGANAN ORANG MENCURIGAKAN
PENGAWASAN AREA DENGAN CCTV
PERLINDUNGAN TERHADAP KELOMPOK BERISIKO
PENANGANAN PENCULIKAN BAYI
PENANGANAN ANCAMAN BOM
RENOVASI BANGUNAN
PELAYANAN K3 RS
PELAYANAN IPSP
INSPEKSI BERKALA BANGUNAN FISIK
PERMINTAAN PERBAIKAN KE IPSP
INSPEKSI BERKALA BANGUNAN FISIK

RKA RS --> K3RS, IPSP


PENGELOLAAN B3
PENGELOLAAN LIMBAH RS
PENGGUNAAN APD
PENGGUNAAN APD
AUDIT PENGGUNAAN APD
PERENCANAAN B3
SELEKSI & PENGADAAN B3
PENERIMAAN & PENYIMPANAN B3
PENGGUNAAN MATERIAL B3
PENANGANAN LIMBAH RS
PEMASANGAN SIMBOL B3
PENANGANAN TUMPAHAN MERKURI
PENANGANAN TUMPAHAN OBAT SITOSTATIKA
PENANGANAN TUMPAHAN B3 UMUM
PENGELOLAAN LIMBAH B3
PENGELOLAAN LIMBAH CAIR INFEKSIUS
PENGELOLAAN LIMBAH PADAT NON INFEKSIUS
PENGELOLAAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS
PENANGANAN TUMPAHAN CAIRAN TUBUH
KEWASPADAAN BENCANA & EVAKUASI
KEWASPADAAN BENCANA
EVAKUASI
KOMUNIKASI SAAT TERJADI BENCANA
PELATIHAN TANGGAP DARURAT
PELATIHAN TANGGAP DARURAT
PENANGANAN KEBAKARAN
PENANGANAN KEBAKARAN
INSPEKSI BERKALA ALAT DETEKSI & ALAT PEMADAM API
PENGGUNAAN APAR
TANGGAP DARURAT

RISK ASSESSMENT
INSPEKSI BERKALA ALAT DETEKSI & ALAT PEMADAM
INSPEKSI BERKALA ALAT DETEKSI & ALAT PEMADAM
INSPEKSI BERKALA ALAT DETEKSI & ALAT PEMADAM
INSPEKSI BERKALA ALAT DETEKSI & ALAT PEMADAM
PELATIHAN TANGGAP DARURAT
PELATIHAN TANGGAP DARURAT
INSPEKSI BERKALA ALAT DETEKSI & ALAT PEMADAM
KAWASAN TANPA ROKOK

API
API
API
API

API

PENANGANAN KAWASAN TANPA ROKOK


PELAYANAN MEDIS
UNIT PELAYANAN MEDIS
PEMELIHARAAN ALAT MEDIS
PREVENTIVE MAINTENANCE
CORRECTIVE MAINTENANCE
KALIBRASI ALAT
POCT
PERENCANAAN KEBUTUHAN PERALATAN MEDIS
SELEKSI DAN PENGADAAN PERALATAN MEDIS
INSTALASI ALAT MEDIS BARU
EDUKASI STAF
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN PERALATAN
SK PENGANGKATAN STAF PENANGGUNGJAWAB PEMELIHARAAN ALAT
MEDIS, JOB DESC, SERTIFIKAT KOMPETENSI
INSPEKSI BERKALA ALAT MEDIS
RECALL ALAT

IPSP
PEMELIHARAAN SISTEM KUNCI
IDENTIFIKASI AREA BERISIKO GANGGUAN LISTRIK
PEMELIHARAAN PANEL LISTRIK
PEMELIHARAAN JARINGAN LISTRIK
PEMELIHARAAN GENSET
OPERASIONAL GENSET
UJI COBA GENSET
SPO PEMELIHARAAN SUMUR DALAM
IDENTIFIKASI GANGGUAN AIR
KLORINASI AIR
UJI BAKU MUTU AIR
PEMERIKSAAN SISA CHLOR
PEMERIKSAAN SISA AIR
PEMELIHARAAN FILTER AIR BERSIH
PENGOPERASIOAN FILTER AIR BERSIH
PEMERIKSAAN DEBIT AIR
PEMELIHARAAN TANDON AIR
PEMELIHARAAN FILTER AIR KHUSUS (RO)
PEMELIHARAAN KUALITAS AIR MINUM
PENGURASAN DISPENSER AIR MINUM

SESUAI DI ATAS

SESUAI DI ATAS

MANDATORY TRAINING
MANDATORY TRAINING
REGULASI MENGENAI PENANGANAN KEBAKARAN
PELATIHAN ALAT MEDIS & SISTEM UTILITI
ORIENTASI KARYAWAN BARU
PELATIHAN ALAT MEDIS & SISTEM UTILITI
UJI KOMPETENSI BERKALA

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
MPO 1

EP 1
EP 2

EP 3

MPO 1.1
MPO 2

MPO 2.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

4
5
6
1
2
1
2

DOCUMENT
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

EP 3

SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

EP 1

SPO

EP 2

KEBIJAKAN

EP 3
EP 4

BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN

MPO 2.2

MPO 3

EP 5
EP 6
EP 1

SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

EP 2

SPO

EP 3
EP 1

BUKTI PELAKSANAAN
SPO

EP
EP
EP
EP
MPO 3.1

MPO 3.2

MPO 3.3

MPO 4

2
3
4
5

SPO

EP 1
EP 2

SPO
SPO

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

SPO
SPO
SPO

3
4
1
2
3
1
2
3
4
1

EP 2

MPO 4.1

SPO
SPO
SPO

EP
EP
EP
EP
EP

3
4
5
6
1

SPO
SPO
PANDUAN
PANDUAN
SPO
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
SPO
PANDUAN

MPO 4.2

MPO 4.3

MPO 5

MPO 5.1

MPO 6

MPO 6.1

MPO 6.2

MPO 7

MPO 7.1

EP
EP
EP
EP

2
1
2
3

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4

SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
SK
SPO

PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
SPO
KEBIJAKAN
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
SPO
SPO

SPO

SPO

PANDUAN
SPO

DOCUMENT
PELAYANAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI
PELAYANAN INSTALASI FARMASI
INSTALASI FARMASI
INSTALASI FARMASI
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
PERENCANAAN PERBEKALAN FARMASI
PEMILIHAN VENDOR
EVALUASI VENDOR
PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI
RETUR PERBEKALAN FARMASI
PERMINTAAN PERBEKALAN FARMASI DARI UNIT KERJA
PENERIMAAN BARANG DI GUDANG
DISTRIBUSI PERBEKALAN FARMASI DARI GUDANG
PELAYANAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI
PELAYANAN INSTALASI FARMASI
REVIEW MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
KUMPULAN PERATURAN PERUNDANGAN
FARMAKOPE, DOEN, FORNAS, MIMS, ISO, BUKU FORMULARIUM
SK PENGANGKATAN
JOB DESC
STANDARISASI TERAPI
PEMBUATAN FORMULARIUM
MEMASUKKAN OBAT KE DALAM FORMULARIUM, DISERTAI
PEMANTAUAN OBAT BARU
PEMANTAUAN OBAT SLOW MOVING-DEAD STOCK
PENGELUARAN OBAT DARI FORMULARIUM
PERESEPAN DI LUAR FORMULARIUM
MONITORING DAN EVALUASI FORMULARIUM (FORMULARY REVIEW)
DRUG UTILIZATION REVIEW
SUBSTITUSI OBAT
PEMBELIAN OBAT KE APOTEK REKANAN
MOU
EVALUASI KINERJA APOTEK REKANAN
REVIEW FORMULARIUM
STOCK OPNAME
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
NOTULEN RAPAT PEMBUATAN FORMULARIUM, BUKTI-BUKTI
PEMBAHASAN FORMULARIUM
PELAYANAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI
KOMITE FARMASI DAN TERAPI

MONITORING DAN EVALUASI FORMULARIUM (FORMULARY REVIEW)


EVALUASI FORMULARIUM
PEMBELIAN OBAT KE APOTEK REKANAN
MOU
EVALUASI KINERJA APOTEK REKANAN
AFTER HOUR SERVICE
SOSIALISASI SPO AFTER HOUR SERVICE KE STAF FARMASI, STAF
GUDANG, STAF PERAWAT DAN SECURITY
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI DI LABORATORIUM
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI DI RADIOLOGI
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI DI GIZI
PENGELOLAAN GAS MEDIS
PEMANTAUAN SUHU TEMPAT PENYIMPANAN OBAT
PENGELOLAAN OBAT TERKONTROL
PELABELAN PERBEKALAN FARMASI
STOCK OPNAME
REKONSILIASI OBAT
PENGELOLAAN OBAT BAWA SENDIRI
PENYIMPANAN PRODUK NUTRISI
PENYIMPANAN KONTRAS & FILM
PENYIMPANAN REAGEN
PENGELOLAAN GAS MEDIS
PENGELOLAAN ALKES SAMPEL
STOCK OPNAME
PENGELOLAAN OBAT EMERGENCY

RECALL PERBEKALAN FARMASI


PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI
DISPENSING
PERESEPAN
PENULISAN RESEP
PELAYANAN FARMASI RAWAT INAP
PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN
PELAYANAN FARMASI IGD
NOTULEN RAPAT PEMBUATAN REGULASI TENTANG PERESEPAN
PELATIHAN PENGGUNAAN RESEP
MPO: PENGGUNAAN FORM DO RAWAT INAP
REKONSILIASI OBAT
DISPENSING

PENGKAJIAN RESEP
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
DISPENSING
PENULISAN RESEP
DOKTER PENULIS RESEP
PRINSIP 6 BENAR DALAM PEMBERIAN OBAT

DISPENSING
PENYIAPAN OBAT
COMPOUNDING
PELATIHAN PPI
PENGKAJIAN RESEP
KLARIFIKASI RESEP TIDAK TERBACA
MPO
ODDS
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
VERIFIKASI 6 BENAR
PEMBERIAN OBAT: TOPIKAL, INJEKSI, ORAL, SPRAY

SELF ADMINISTERED

MONITORING EFEK OBAT DAN PELAPORAN


ANALISA NARANJO

MANAJEMEN
MANAJEMEN
MANAJEMEN
MANAJEMEN
MANAJEMEN

RISIKO KLINIS
KNC
KTC
KTD
KEJADIAN SENTINEL

STATUS
ADA
TIDAK
X
X
X
X
FINAL
FINAL
FINAL
X
FINAL
X
FINAL
X
X
FINAL
X
X
X
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
X
X
X
X
X
FINAL
FINAL
FINAL
X
FINAL
X
FINAL
FINAL
X
FINAL
X
FINAL

FINAL
X
X
FINAL
X
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
X
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
X
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL
FINAL

FINAL
FINAL
FINAL
X
X
FINAL
FINAL
FINAL
X
X
FINAL
X

X
X
X
FINAL
X
FINAL

X
FINAL
FINAL
X
X
FINAL
X
FINAL
X
X
FINAL
FINAL

FINAL
X

NOTES

BUAT KHUSUS UNTUK VENDOR DISTRIBUTOR FARMASI


BUAT CHECKLIST EVALUASI VENDOR & SCORING SYSTEM
PISAHKAN ANTARA E-CATALOG DAN YG BUKAN

TAMBAHKAN: CARA CEK FISIK BARANG

BELUM DIBUAT

LENGKAPI BUKTI PELAKSANAAN

REVISI

SERTAKAN BUKTI PELAKSANAAN


SERTAKAN BUKTI PELAKSANAAN

SERTAKAN BUKTI PELAKSANAAN

SERTAKAN BUKTI PELAKSANAAN

TAMBAHKAN: CARA CEK FISIK BARANG

LENGKAPI DENGAN FORM DAN TABEL KONVERSI DOSIS ANAK DAN


NEONATUS

NA

LENGKAPI DENGAN PENGKAJIAN DENGAN SOFTWARE

LENGKAPI DENGAN PENGKAJIAN DENGAN SOFTWARE

PMKP
PMKP
PMKP
PMKP
PMKP

STANDARD
PAB 1

PAB 2

PAB 3

PAB 4

PAB 5
PAB 5.1
PAB 5.2
PAB 5.3

PAB 6

PAB 7

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6

EP 7
EP 1
EP 2
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3

DOCUMENT
KEBIJAKAN
PEDOMAN

SK PENGANGKATAN
URAIAN TUGAS
BUKTI PELAKSAAN

KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
BUKTI PELAKSAAN
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
BUKTI PELAKSAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
SPO

PAB 7.1

PAB 7.2
PAB 7.3
PAB 7.4

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
7

SPO

SPO
SPO
SPO

PANDUAN
SPO

DOCUMENT
PELAYANAN OK
PELAYANAN OK

KA TIM ANESTESI
KA TIM ANESTESI
PEMBUATAN REGULASI TENTANG PELAYANAN ANESTESI
EVALUASI PELAYANAN ANESTESI

PELAYANAN OK
PELAYANAN OK
PELAYANAN PRASEDASI, INTRASEDASI, PASCA SEDASI
SERTIFIKAT KOMPETENSI DAN PELATIHAN INTERNAL SEDASI
PELAYANAN INTRA DAN PASCA SEDASI
PELAYANAN OK
PELAYANAN OK
SELURUH PELAYANAN SEDASI
PELAYANAN OK
PELAYANAN OK
PELAYANAN PRAANESTESI, PRAINDUKSI, INTRA ANESTESI, PASCA
ANESTESI
TEKNIK PELAKSANAAN INDUKSI DAN ANESTESI, INTUBASI
PENCATATAN LEMBAR MONITORING ANESTESI
INFORMED CONSENT
KIE ANESTESI
PENCATATAN LEMBAR MONITORING ANESTESI
MONITORING INTRA ANESTESI
RUMATAN ANESTESI
MONITORING PASCA ANESTESI
SERAH TERIMA PASIEN POST OP KE RR
MONITORING DAN SCORE PEMINDAHAN PASIEN DARI RR
PELAYANAN OK
PELAYANAN OK
ORGANISASI OK
PELAYANAN BEDAH ELEKTIF
PELAYANAN BEDAH EMERGENSI
PELAYANAN ODC
PENJADWALAN OPERASI

ASSESSMENT PRA BEDAH


INFORMED CONSENT
ASSESSMENT PRA BEDAH
PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
MONITORING INTRA ANESTESI
RUMATAN ANESTESI
PEMBUATAN NURSING CARE PLAN

PERSIAPAN INSTRUMEN
PELAKSANAAN TINDAKAN OPERASI, SESUAIKAN DENGAN 10
TINDAKAN TERBANYAK DI RSBW

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
MKI 1

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

MKI 2

EP 1

EP 2

EP 3
MKI 3

EP 1
EP 2
EP 3

MKI 4

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

DOCUMENT
UU
PMK
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
RKA
DATA
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

EP 5

MKI 5

MKI 6

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2
3
4

MKI 7

EP 1
EP 2
EP 3

MKI 8

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

MKI 9

1
2
3
4
5
6
7
1
2
3

SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO

EP
EP
EP
EP
EP

4
1
2
3
4

MKI 11

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

MKI 12

EP 1
EP 2
EP 3

MKI 13

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

MKI 10

MKI 14

MKI 15

MKI 16

1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4

EP 1
EP 2

SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
UU
UU
PMK
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
PMK
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO

KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN

MKI 17

EP 1
EP 2
EP 3

MKI 18

EP
EP
EP
EP

MKI 19

EP 1
EP 2

MKI 19.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

MKI 19.1.1

MKI 19.2

1
2
3
4

1
2
3
4
5
1
2
3
4

EP 1
EP 2

SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN

KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
UU
UU

MKI 19.3

MKI 19.4

EP
EP
EP
EP

3
4
5
6

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2
3
4
5
6
7

MKI 20

EP 1
EP 2
EP 3

MKI 20.1

EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
1
2
3
4

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

MKI 20.2

MKI 21

PMK
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
UU
UU
PMK
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
PMK
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
KEBIJAKAN
SPO
KEBIJAKAN
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO

SPO

DOCUMENT
36/2009 TENTANG KESEHATAN
004/2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PROMOSI KESEHATAN RS
PELAYANAN PKRS
PELAYANAN PKRS
ORGANISASI PKRS
PKRS
TAHUN BERJALAN TENTANG PKRS
POPULASI RS TAHUN BERJALAN
BROSUR, LEAFLET PELAYANAN RS
PELAYANAN SEKRETARIAT/TU
PELAYANAN SEKRETARIAT/TU
ORGANISASI SEKRETARIAT/TU
PELAKSANAAN KOMUNIKASI RUMAH SAKIT
PELAKSANAAN RAPAT
RAPAT-RAPAT INTERNAL & EKSTERNAL
VISITE DOKTER
PELAYANAN RAWAT JALAN
PELAYANAN RAWAT INAP
PELAYANAN ODC
PELAYANAN MEDICAL CHECK UP
VISITE PERAWAT
REGISTRASI RAWAT JALAN
REGISTRASI UGD
ADMISI RAWAT INAP
RUJUKAN
PENANGANAN KETERLAMBATAN PELAYANAN
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
HAK PASIEN & KELUARGA
PEMBERIAN EDUKASI
PKRS
PELAYANAN PKRS
PELAYANAN PKRS
PELAYANAN SEKRETARIAT/TU
PELAYANAN SEKRETARIAT/TU
PELAKSANAAN KOMUNIKASI RUMAH SAKIT
PELAKSANAAN RAPAT
RAPAT-RAPAT INTERNAL & EKSTERNAL
PEMBERIAN EDUKASI
PKRS
VISITE DOKTER
PELAYANAN RAWAT JALAN
PELAYANAN RAWAT INAP

PELAYANAN ODC
PELAYANAN MEDICAL CHECK UP
VISITE PERAWAT
PENYUSUNAN RENSTRA
PENYUSUNAN VISI-MISI RS
SOSIALISASI VISI-MISI RS
REVIEW DAN REVISI VISI-MISI RS
SOSIALISASI VISI-MISI RS
PELAKSANAAN KOMUNIKASI RUMAH SAKIT
PELAKSANAAN RAPAT
RAPAT-RAPAT INTERNAL & EKSTERNAL
TRANSFER
SERAH TERIMA PERAWAT ANTAR SHIFT RAWAT JALAN
SERAH TERIMA PASIEN DI KAMAR BEDAH
SERAH TERIMA PASIEN DARI OK KE RR
SERAH TERIMA PERAWAT ANTAR SHIFT RAWAT INAP
SERAH TERIMA PASIEN DARI RAWAT JALAN KE RAWAT INAP/OK
SERAH TERIMA PASIEN DARI KAMAR BEDAH KE RAWAT INAP
PELAYANAN RAWAT JALAN
PELAYANAN RAWAT INAP
PELAYANAN ONE DAY SURGERY
VISITE DOKTER
DOKTER CUTI & DOKTER PENGGANTI
KONSULTASI ANTAR DOKTER
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN UNIT EDP
PELAYANAN UNIT EDP
VISITE DOKTER
VISITE PERAWAT
ASSESSMENT MEDIS AWAL & LANJUTAN
ASSESSMENT KEPERAWATAN AWAL & LANJUTAN
ASSESSMENT REHABILITASI MEDIK AWAL & LANJUTAN
ASSESSMENT GIZI AWAL & LANJUTAN
AKSES & KONTINUITAS PELAYANAN
TRANSFER
TRANSFER

PELAYANAN UNIT EDP


PELAYANAN UNIT EDP
PERENCANAAN SIM-RS

PEMILIHAN VENDOR SIM-RS


PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
PEMBUATAN RESUME SEMENTARA
PEMBUATAN RESUME MEDIS
PEMBUATAN RESUME KEPERAWATAN
PEMBUATAN RESUME RAWAT JALAN
PENGURUSAN KLAIM ASURANSI
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
29/2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
44/2009 TENTNG RUMAH SAKIT
269/MENKES/PER/III/2008
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
PERMINTAAN DATA KE REKAM MEDIK
PERMINTAAN DATA KE EDP
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK
PENYITAAN BERKAS REKAM MEDIK
269/MENKES/PER/III/2008
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
RETENSI BERKAS REKAM MEDIK
ALIH MEDIA REKAM MEDIK
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIK
MAINTENANCE SERVER
SERVER DOWN
DOWNTIME SERVER
REMOTE SERVER
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
STANDARISASI SINGKATAN, ISTILAH & SIMBOL

PELAYANAN REKAM MEDIK


PELAYANAN REKAM MEDIK
PERMINTAAN DATA KE REKAM MEDIK
PERMINTAAN DATA KE EDP
PELAYANAN UNIT EDP
PELAYANAN UNIT EDP
PERENCANAAN SIM-RS
PEMILIHAN VENDOR SIM-RS
RAPAT SIM-RS
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK

PERMINTAAN DATA KE REKAM MEDIK


PERMINTAAN DATA KE EDP
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK
PENYITAAN BERKAS REKAM MEDIK
PELAYANAN UNIT EDP
PELAYANAN UNIT EDP
DISTRIBUSI & PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK
PEMBUATAN USER ID SIM-RS
PERUBAHAN MENU SIM-RS
PENGHAPUSAN USER ID SIM-RS
PELAYANAN UNIT EDP
PELAYANAN UNIT EDP
PELATIHAN SIM-RS
PELATIHAN SIM-RS
PELAYANAN SEKRETARIAT/TU
PELAYANAN SEKRETARIAT/TU
PENGENDALIAN DOKUMEN
PEMBUATAN DOKUMEN REGULASI BARU
REVIEW & REVISI DOKUMEN REGULASI BARU
RETENSI DOKUMEN REGULASI
PEMUSNAHAN DOKUMEN REGULASI
INTERNALISASI DOKUMEN EKSTERNAL
PENOMORAN DOKUMEN
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
REGISTRASI RAWAT JALAN
REGISTRASI UGD
ADMISI RAWAT INAP
PEMBUATAN BERKAS REKAM MEDIK BARU
PENGGABUNGAN NOMOR REKAM MEDIK GANDA
PENGHAPUSAN NOMOR REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK

PELAYANAN REKAM MEDIK


PELAYANAN REKAM MEDIK
REGISTRASI UGD
PELAYANAN UGD
TRANSFER PASIEN
TRANSFER PASIEN
29/2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
44/2009 TENTNG RUMAH SAKIT

269/MENKES/PER/III/2008
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK
ASSESSMENT & REASSESSMENT
PEMBUATAN NCP
PEMBUATAN INTEGRATED NOTES
PELAYANAN REKAM MEDIK
PELAYANAN REKAM MEDIK
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK
29/2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
44/2009 TENTNG RUMAH SAKIT
269/MENKES/PER/III/2008
PELAYANAN KOMITE MUTU RS
PELAYANAN KOMITE MUTU RS
ANALISA KUANTITATIF REKAM MEDIS
ANALISA KUALITATIF REKAM MEDIS
EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
AUDIT REKAM MEDIS
DISTRIBUSI & PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK
1438/MENKES/PER/IX/2010
PELAYANAN KOMITE MUTU RS
PELAYANAN KOMITE MUTU RS
PEMBUATAN INDIKATOR MUTU RS
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RS
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU RS
ANALISA DATA INDIKATOR MUTU RS
PELAPORAN INDIKATOR MUTU RS
PELAKSANAAN RTM
PERMINTAAN DATA KE REKAM MEDIK
PERMINTAAN DATA KE EDP
PELAPORAN DATA RM EKSTERNAL
PELAYANAN KOMITE MUTU RS
PELAYANAN KOMITE MUTU RS
BENCHMARKING INTERNAL
BENCHMARKING EKSTERNAL
CME
CME
RISET
RISET
PELAYANAN KOMITE ETIK RS
PELAYANAN KOMITE ETIK RS
ETHICAL CLEARANCE

PENGELOLAAN PERPUSTAKAAN RS

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
KPS 1

EP 1
EP 2

DOCUMENT
KMK
KMK

EP 3
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN

KPS 1.1

KPS 2

EP
EP
EP
EP

1
2
3
1

EP 2

KPS 3

EP
EP
EP
EP
EP

3
4
5
1
2

EP 3
EP 4
EP 5

PANDUAN
BUKTI PELAKSAANAAN
PROGRAM KERJA
TOR
SK DIREKTUR
PEDOMAN
BUKTI PELAKSAANAAN
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELAKSAANAAN

KPS 4

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KPS 5

KPS 6

EP 1
EP 2
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
4
5
6
7
1

KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
SPO
SPO
SPO
BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
SPO

SK DIREKTUR
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
BUKTI PELAKSAANAAN
BUKTI PELAKSAANAAN
PROGRAM KERJA

KPS 6.1

EP 1
EP 2

SPO
SPO
SPO
SPO
PANDUAN
BUKTI PELAKSAANAAN

KPS 7

EP
EP
EP
EP

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO

KPS 8

1
2
3
4

EP 1

BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN

EP 2
EP 3
EP 4

PEDOMAN
PROGRAM KERJA
TOR
RKA
SK DIREKTUR
SK DIREKTUR
PANDUAN

SPO

KPS 8.1

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
TOR

SPO

KPS 8.2

EP 1
EP 2

BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
TOR

SPO

KPS 8.3

KPS 8.4

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
TOR

EP 5

SPO

EP
EP
EP
EP
EP
EP

BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
TOR
PANDUAN

6
1
2
3
4
5

SPO
SPO

PEN
KPS 9

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
SPO
SPO

SK DIREKTUR
SPO
SK DIREKTUR
BUKTI PELAKSAANAAN
KPS 10

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
SPO
SPO

SK DIREKTUR
SPO
SK DIREKTUR
BUKTI PELAKSAANAAN
KPS 11

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
PEDOMAN

EP 4
EP 5

PROGRAM KERJA
PANDUAN
SPO
SPO
SPO

BUKTI PELAKSAANAAN
KPS 12

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

EP 6

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
SPO
SPO

SK DIREKTUR
SPO

KPS 13

EP 1
EP 2
EP 3

KPS 14

EP 1
EP 2
EP 3

SK DIREKTUR
BUKTI PELAKSAANAAN
PMK
PANDUAN
SPO
SPO
BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
SK DIREKTUR

SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN

BUKTI PELAKSAANAAN
KPS 15

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

EP 6

KPS 16

EP 1
EP 2
EP 3

KPS 17

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
SPO
SPO

SK DIREKTUR
SPO
BUKTI PELAKSAANAAN
PMK
PANDUAN
SPO
SPO
BUKTI PELAKSAANAAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM KERJA
SK DIREKTUR

SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN
BUKTI PELAKSAANAAN

DOCUMENT
81/2004 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SDM
KESEHATAN
STANDAR PROFESI TENAGA KESEHATAN
HOSPITAL & CORPORATE BYLAWS, MEDICAL STAFF BYLAWS, NURSING
STAFF BYLAWS
PELAYANAN UMUM RUMAH SAKIT
PELAYANAN SETIAP UNIT KERJA
PELAYANAN SETIAP UNIT KERJA
ORGANISASI SETIAP UNIT KERJA
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
ORGANISASI UNIT SDM
MATRIKS KOMPETENSI
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF MEDIS PER SMF
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF PENUNJANG KLINIS
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF KEPERAWATAN
PENGHITUNGAN POLA KETENAGAAN
MAN POWER PLANNING TAHUNAN
UNIT SDM
UNIT SDM
PENETAPAN URAIAN TUGAS, WEWENANG & TANGGUNGJAWAB
ORGANISASI SETIAP UNIT KERJA
SK PENGANGKATAN KARYAWAN DISERTAI UTW
SELEKSI & REKRUTMEN SDM
PERENCANAAN KEBUTUHAN SDM
PERMINTAAN TENAGA SDM
SELEKSI KREDENSIAL CALON KARYAWAN
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON KARYAWAN
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN, MMPI (KHUSUS DOKTER)
PENGANGKATAN KARYAWAN ORIENTASI
PENGANGKATAN KARYAWAN MAGANG
PENGANGKATAN KARYAWAN TETAP
SELEKSI KREDENSIAL CALON KARYAWAN
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON KARYAWAN
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN, MMPI (KHUSUS DOKTER)
ORIENTASI STAF
PELAKSANAAN ORIENTASI STAF
EVALUASI AKHIR MASA ORIENTASI STAF
EVALUASI KINERJA STAF
EVALUASI KINERJA STAF

PELAYANAN UNIT SDM


PELAYANAN UNIT SDM
SELEKSI KREDENSIAL CALON KARYAWAN
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON KARYAWAN
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN, MMPI (KHUSUS DOKTER)
ORIENTASI STAF
PELAKSANAAN ORIENTASI STAF
EVALUASI AKHIR MASA ORIENTASI STAF
EVALUASI KINERJA STAF
EVALUASI KINERJA STAF
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM (POIN TENTANG PERSONAL FILE)
PELAYANAN UNIT SDM (POIN TENTANG PERSONAL FILE)
PEMELIHARAAN PERSONAL FILE KARYAWAN (PEMBUATAN BARU,
UPDATING, PEMINJAMAN, PEMUSNAHAN)

MATRIKS KOMPETENSI
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
PENYUSUNAN POLA KETENAGAAN
MAN POWER PLANNING TAHUNAN
REVIEW MAN POWER PLANNING
UNIT SDM
RETENSI KARYAWAN: PROMOSI, DEMOSI, MUTASI, PHK (MASUKKAN
HAND OVER PEKERJAAN DARI PEJABAT LAMA KE PEJABAT PENGGANTI)
PENGGAJIAN KARYAWAN
KENAIKAN PANGKAT/GOLONGAN
CUTI KARYAWAN
PENYUSUNAN POLA KETENAGAAN
REVIEW POLA KETENAGAAN
REVIEW MAN POWER PLANNING
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
PELAKSANAAN ORIENTASI STAF
PELAKSANAAN ORIENTASI STAF
ORIENTASI STAF, KARYAWAN MAGANG, KARYAWAN ROTASI,
MAHASISWA, TENANT, OUTSOURCING
PELAYANAN UNIT SDM

PELAYANAN UNIT SDM


UNIT SDM
DIKLAT
TAHUN BERJALAN
MATRIKS KOMPETENSI
URAIAN TUGAS, WEWENANG & TANGGUNG JAWAB
PEMBUATAN TRAINING NEED ANALYSIS
DIKLAT: IN HOUSE TRAINING, EX HOUSE TRAINING, EVALUASI
PELAKSANAAN DIKLAT, EVALUASI EFEKTIVITAS PELAKSANAAN DIKLAT
TNA TAHUNAN, PELAKSANAAN DIKLAT, MATERI DIKLAT, SERTIFIKAT
PELATIHAN
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
UNIT SDM
DIKLAT
DIKLAT: IN HOUSE TRAINING, EX HOUSE TRAINING, EVALUASI
PELAKSANAAN DIKLAT, EVALUASI EFEKTIVITAS PELAKSANAAN DIKLAT
ABSENSI TRAINING BLS, ORIENTASI KARYAWAN BARU, SERTIFIKAT
PELATIHAN
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
UNIT SDM
DIKLAT
DIKLAT: IN HOUSE TRAINING, EX HOUSE TRAINING, EVALUASI
PELAKSANAAN DIKLAT, EVALUASI EFEKTIVITAS PELAKSANAAN DIKLAT
ABSENSI TRAINING BLS, ORIENTASI KARYAWAN BARU, SERTIFIKAT
PELATIHAN
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
UNIT SDM
DIKLAT
DIKLAT: IN HOUSE TRAINING, EX HOUSE TRAINING, EVALUASI
PELAKSANAAN DIKLAT, EVALUASI EFEKTIVITAS PELAKSANAAN DIKLAT
ABSENSI TRAINING BLS, ORIENTASI KARYAWAN BARU, SERTIFIKAT
PELATIHAN
PELAYANAN UNIT SDM
PELAYANAN UNIT SDM
UNIT SDM
STAFF HEALTH PROGRAM
PELAKSANAAN STAFF HEALTH PROGRAM

STAFF HEALTH PROGRAM: MCU: PRE EMPLOYMENT, BERKALA,


KHUSUS, AKHIR MASA KERJA; PENANGANAN KECELAKAAN AKIBAT
KERJA, PENYAKIT AKIBAT KERJA, RETURN-TO-WORK EVALUATION,
VAKSINASI KARYAWAN
PPI: PENANGANAN INSIDEN TUSUK JARUM, PENANGANAN PENYAKIT
INFEKSIUS (AIRBORNE, KONTAK, DROPLET, DLL)
PENGELOLAAN STAF MEDIS
MEDICAL STAFF BYLAWS
PELAYANAN KOMITE MEDIK
PELAYANAN KOMITE MEDIK
ORGANISASI KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK
PERENCANAAN KEBUTUHAN STAF MEDIS
SELEKSI KREDENSIAL CALON STAF MEDIS
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON STAF MEDIS
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN, MMPI (KHUSUS DOKTER)
EVALUASI KREDENSIAL CALON STAF MEDIS
PEMELIHARAAN FILE KREDENSIAL STAF MEDIS
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF MEDIS PER SMF
PENERBITAN CLINICAL APPOINTMENT
PENGANGKATAN STAF SEKRETARIAT KOMITE MEDIK DILENGKAPI
DENGAN UTW
SELURUH PROSES DI ATAS
MEDICAL STAFF BYLAWS
PELAYANAN KOMITE MEDIK
PELAYANAN KOMITE MEDIK
ORGANISASI KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK
PERENCANAAN KEBUTUHAN STAF MEDIS
SELEKSI KREDENSIAL CALON STAF MEDIS
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON STAF MEDIS
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN, MMPI (KHUSUS DOKTER)
EVALUASI KREDENSIAL CALON STAF MEDIS
PEMELIHARAAN FILE KREDENSIAL STAF MEDIS
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF MEDIS PER SMF
PENERBITAN CLINICAL APPOINTMENT
PENGANGKATAN STAF SEKRETARIAT KOMITE MEDIK DILENGKAPI
DENGAN UTW
SELURUH PROSES DI ATAS
MEDICAL STAFF BYLAWS
PELAYANAN KOMITE MEDIK
PELAYANAN KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
EVALUASI KINERJA STAF MEDIK
EVALUASI KINERJA STAF MEDIK
REAPPOINTMENT STAF MEDIK
AUDIT MEDIS
AUDIT MATERNAL-NEONATAL
PEMBAHASAN KASUS SULIT
AUDIT KEMATIAN
MORNING REPORT
EVALUASI KINERJA STAF MEDIK
REAPPOINTMENT STAF MEDIK
NURSING STAFF BYLAWS
PELAYANAN KOMITE KEPERAWATAN
PELAYANAN KOMITE KEPERAWATAN
ORGANISASI KOMITE KEPERAWATAN
KOMITE KEPERAWATAN
PERENCANAAN KEBUTUHAN STAF KEPERAWATAN
SELEKSI KREDENSIAL CALON STAF KEPERAWATAN
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON STAF KEPERAWATAN
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN
EVALUASI KREDENSIAL CALON STAF KEPERAWATAN
PEMELIHARAAN FILE KREDENSIAL STAF KEPERAWATAN
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF KEPERAWATAN
PENERBITAN CLINICAL ASSIGNMENT
PENGANGKATAN STAF SEKRETARIAT KOMITE KEPERAWATAN
DILENGKAPI DENGAN UTW
SELURUH PROSES DI ATAS
1796/2011 TENTANG REGISTRASI TENAGA KESEHATAN
EVALUASI KINERJA STAF KEPERAWATAN
EVALUASI KINERJA STAF KEPERAWATAN
REASSIGNMENT STAF KEPERAWATAN
EVALUASI KINERJA STAF KEPERAWATAN
REASSIGNMENT STAF KEPERAWATAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT
PELAYANAN KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
PELAYANAN KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
MATRIKS KOMPETENSI
KOMITE MUTU: PEMILIHAN INDIKATOR MUTU, PENETAPAN INDIKATOR
MUTU, PENGUMPULAN & VALIDASI DATA, ANALISA DATA, PELAPORAN,
PELATIHAN MUTU
PELAYANAN UNIT KEPERAWATAN
PELAYANAN UNIT KEPERAWATAN

PELATIHAN MUTU, PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU UNIT


KEPERAWATAN
HOSPITAL BYLAWS
PELAYANAN UNIT PENUNJANG KLINIS
PELAYANAN UNIT PENUNJANG KLINIS
ORGANISASI UNIT PENUNJANG KLINIS
UNIT PENUNJANG KLINIS
PERENCANAAN KEBUTUHAN STAF PENUNJANG KLINIS
SELEKSI KREDENSIAL CALON STAF PENUNJANG KLINIS
VERIFIKASI KREDENSIAL CALON STAF PENUNJANG KLINIS
UJIAN: TERTULIS, PRAKTIK, WAWANCARA, PSIKOTEST, TEST
KESEHATAN
EVALUASI KREDENSIAL CALON STAF PENUNJANG KLINIS
PEMELIHARAAN FILE KREDENSIAL STAF PENUNJANG KLINIS
WHITE PAPER STANDAR KOMPETENSI STAF PENUNJANG KLINIS
PENERBITAN CLINICAL ASSIGNMENT
SELURUH PROSES DI ATAS
1796/2011 TENTANG REGISTRASI TENAGA KESEHATAN
EVALUASI KINERJA STAF PENUNJANG KLINIS PER UNIT KERJA
EVALUASI KINERJA STAF PENUNJANG KLINIS
REASSIGNMENT STAF PENUNJANG KLINIS
EVALUASI KINERJA STAF PENUNJANG KLINIS
REASSIGNMENT STAF PENUNJANG KLINIS
PELAYANAN RUMAH SAKIT
PELAYANAN KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
PELAYANAN KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
MATRIKS KOMPETENSI
KOMITE MUTU: PEMILIHAN INDIKATOR MUTU, PENETAPAN INDIKATOR
MUTU, PENGUMPULAN & VALIDASI DATA, ANALISA DATA, PELAPORAN,
PELATIHAN MUTU
PELAYANAN UNIT PENUNJANG KLINIS
PELAYANAN UNIT PENUNJANG KLINIS
PELATIHAN MUTU, PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU UNIT PENUNJANG
KLINIS

STATUS
ADA
TIDAK

DIS

NOTES

STANDARD
HPK 1

EP
EP
EP
EP

DOCUMEN
1
2
3
4

UU
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

EP 5
FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 1.1

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN
PANDUAN
SPO
FORM
BUKTI PELAKSANAAN

HPK 1.1.1

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN
PANDUAN
SPO
FORM
BUKTI PELAKSANAAN

HPK 1.2

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN

SPO

HPK 1.3

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
FORM

HPK 1.4

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM

PANDUAN
SPO

FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 1.5

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN
PEDOMAN
PROGRAM
PANDUAN
SPO

FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 1.6

EP 1
EP 2
EP 3

UU

PP
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

FORM

HPK 2

EP 1
EP 2
EP 3

PANDUAN
SPO
PANDUAN
SPO
PANDUAN
SPO
FORM
BUKTI PELAKSANAAN

HPK 2.1

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN

EP 4

KEBIJAKAN

PANDUAN

PANDUAN
SPO

FORM

BUKTI PELAKSANAAN

HPK 2.1.1

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 2.2

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN

EP 4

KEBIJAKAN

PANDUAN

PANDUAN
SPO

FORM

BUKTI PELAKSANAAN

HPK 2.3

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
FORM

HPK 2.4

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
HPK 2.5

EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN

SPO
FORM

BUKTI PELAKSANAAN
HPK 3

EP 1
EP 2
EP 3

KEBIJAKAN

EP 4

SPO

PANDUAN

EP 5
FORM
BUKTI PELAKSANAAN

HPK 4
HPK 5

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
1
2
3

UU

PANDUAN

FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 6

HPK 6.1

HPK 6.2

EP 1
EP 2
EP 3

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
1
2

UU

PMK
KKI

SPO

PMK
DIRJEN YANMED

HPK 6.3

EP 3
EP 1
EP 2

HPK 6.4

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

HPK 6.4.1
HPK 7

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
1
2
3

KEBIJAKAN
PEDOMAN

EP 4
EP 5

PROGRAM

EP 6

SPO

EP 7
FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 7.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

HPK 8

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

HPK 9

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

HPK 10

EP 5
EP 1
EP 2

KEBIJAKAN
PANDUAN

SPO
FORM
BUKTI PELAKSANAAN
HPK 11

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

UU

EP 5

DOCUMENT
44/ 2009 TENTANG RS
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN (PERAWATAN)
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN (ADMISI/ PENDAFTARAN)
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP
FORM PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP YANG TERISI
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PELAYANAN KEROHANIAN
PELAYANAN KEROHANIAN
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
BUKTI SOSIALISASI SPO
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PELAYANAN KEROHANIAN
PELAYANAN KEROHANIAN
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
BUKTI SOSIALISASI SPO
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PRIVASI PASIEN
PRIVASI PASIEN -> SPO semua staf pemberi asuhan yang langsung bertemu pasien harus
mencantumkan Menjaga privasi pasien di awal setiap prosedur. Untuk staf perawatan, lab,
ro, gizi, FT, farmasi
MEMASANG INFUS
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
MEMASANG FOLLET CATHETER
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
PENANGANAN PENCURIAN BARANG MILIK PASIEN
PENITIPAN/ PEMINJAMAN/ PENGEMBALIAN BARANG
PENITIPAN/ PEMINJAMAN/ PENGEMBALIAN BARANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PELAYANAN SECURITY
PENGORGANISASIAN SECURITY
SECURITY

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN


PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK
PATROLI (SEKURITI)
PENANGANAN HURU HARA
PENANGANAN PENCURIAN BARANG MILIK PASIEN
PENANGANAN PENCULIKAN BAYI/ ANAK
PENANGANAN ANCAMAN BOM
PATROLI (SEKURITI)
DAFTAR PENGUNJUNG RS
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PELAYANAN SECURITY
PENGORGANISASIAN SECURITY
SECURITY
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK
PATROLI (SEKURITI)
PENANGANAN HURU HARA
PENANGANAN PENCURIAN BARANG MILIK PASIEN
PENANGANAN PENCULIKAN BAYI/ ANAK
PENANGANAN ANCAMAN BOM
PATROLI (SEKURITI)
DAFTAR PENGUNJUNG RS
29/ 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
36/ 2009 TENTANG KESEHATAN
44/ 2009 TENTANG RS
10/ 1966 TENTANG WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
PELAYANAN REKAM MEDIS
ORGANISASI REKAM MEDIS
PERLINDUNGAN KERAHASIAN INFORMASI PASIEN
INFORMED CONSENT
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
GENERAL CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
KOMUNIKASI EFEKTIF
KOMUNIKASI EFEKTIF
PASIEN KELUAR RS SEMENTARA
SECOND OPINION
SECOND OPINION
PENANGANAN KELUHAN
PENANGANAN KELUHAN
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PERLINDUNGAN KERAHASIAN INFORMASI PASIEN
INFORMED CONSENT
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
GENERAL CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE PPK
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE PPK
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DPJP

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE


PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PERLINDUNGAN KERAHASIAN INFORMASI PASIEN
INFORMED CONSENT
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
GENERAL CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE
GENERAL CONSENT
INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PERSETUJUAN ANESTESI
PENOLAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DNR (Do Not Resuscitate)
DNR
DNR
PENOLAKAN DNR
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
MANAJEMEN NYERI
MANAJEMEN NYERI
ASESMEN NYERI
ASESMEN NYERI
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

PPK
PPK

PPK

PPK

PELAYANAN PASIEN TERMINAL


PELAYANAN PASIEN TERMINAL
RUJUKAN PASIEN
RUJUKAN PASIEN
RUJUKAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENANGANAN KELUHAN
PENANGANAN KELUHAN SESUAI DENGAN SARANA YANG DISEDIAKAN RS (verbal, tertulis,
email. Website)
PENANGANAN KELUHAN TERKAIT MEDIS
KELUHAN PELANGGAN
ALUR PENANGANAN KOMPLAIN
REKAP KELUHAN PELANGGAN
LAPORAN REKAP KELUHAN PELANGGAN KE DIREKSI/ RAPAT RTM --> MINTA KE PMKP
SAMA DENGAN HPK 1.1
29/ 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
44/ 2009 TENTANG RS
SAMA DENGAN HPK 1
PELAYANAN RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN BARU
GENERAL CONSENT
FLYER HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KARTU TUNGGU PASIEN RAWAT INAP
29/ 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
44/ 2009 TENTANG RS
290/ 2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
MANUAL PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN, 2006
SAMA DENGAN HPK 2.2
SAMA DENGAN HPK 6
DPJP
290/ 2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent),
1999
SAMA DENGAN HPK 6
SAMA DENGAN HPK 2.2

SAMA DENGAN HPK 6.2

SDA HPK 6
PELAYANAN UMUM RS
PELAYANAN KOMITE ETIK
PELAYANAN KOMITE ETIK
PENGORGANISASIAN KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
UJI ETIK
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -> MINTA KE PPK
INFORMED CONSENT PENELITIAN KLINIS
HASIL ETHICAL CLEARENCE
SAMA DENGAN HPK 7

SAMA DENGAN HPK 7

SAMA DENGAN HPK 7

TRANSPLANTASI JARINGAN
TRANSPLANTASI JARINGAN
SPO medis terkait transplantasi jaringan ex : Skin graf, cranioplasty, donor darah
INFORMED CONSENT SEBAGAI PENERIMA DAN PEMBERI ORGAN/ JARINGAN
Bila berhubungan dengan pihak ketiga untuk penyimpanan jaringan yang akan
didonorkan, lengkapi dengan MOU kerjasama dengan institusi tsb, SPO transpotasi
jaringan donor/organ, SPO Penyimpanan jaringan organ/donor
36/ 2009 TENTANG KESEHATAN
SAMA DENGAN HPK 10

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
TKP 1

EP 1

EP 2
EP 3

TKP 1.1

EP 4
EP 1

DOCUMENT
KEBIJAKAN

PEDOMAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
SPO

EP 2
EP 3
TKP 1.2

EP 1
EP 2

BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO

EP 3

TKP 1.3

TKP 1.4

EP 1
EP 2

BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO

EP 1

BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN

STANDARD

EP 2
EP 3

TKP 1.5

EP 1

EP 2
TKP 2

EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6

TKP 3

EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
1

TKP 3.1

EP 2

DOCUMENT
SPO
PEDOMAN
SPO
PEDOMAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
UU

KEBIJAKAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN

STANDARD
EP 3
EP 4
TKP 3.2

TKP 3.2.1

TKP 3.3

TKP 3.3.1

TKP 3.3.2

TKP 3.4

TKP 3.5

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1

DOCUMENT
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
BUKTI PELAKSANAAN

PEDOMAN PELAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN
SPO

FORM
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

PANDUAN
PROGRAM
BUKTI PELAKSANAAN
PANDUAN

STANDARD
EP 2
EP 3
EP 4
TKP 4

TKP 5
TKP 5.1

TKP 5.1.1
TKP 5.2

TKP 5.3
TKP 5.4
TKP 5.5

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
1
2
1
2
3
4
1
2
1
2
3
4
5
1
2
1
2
1

DOCUMENT
KEBIJAKAN
SPO
PROGRAM
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
KEBIJAKAN
JOB DESC
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN PELAYANAN
BUKTI PELAKSANAAN
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI
PEDOMAN ORGANISASI

PANDUAN
PROGRAM
BUKTI PELAKSANAAN

STANDARD

TKP 6

TKP 6.1

TKP 6.2

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
1
2
3

DOCUMENT
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PROGRAM
SPO

EP 1
EP 2
EP 3

SPO

EP 4

SPO

EP 5

SPO

EP
EP
EP
EP

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PROGRAM
SPO

1
2
3
4

SPO

DOCUMENT
AD/ ART
HBL
CBL
MSBL
NSBL
SOTK PEMILIK RS
SOTK PEMILIK RS
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PEMILIK RS
PENILAIAN KINERJA PEMILIK RS
PENGANGKATAN DAN PENGGANTIAN PEMILIK RS
HASIL PENILAIAN KINERJA PEMILIK RS
PENETAPAN VISI MISI RS
PENYUSUNAN VISI MISI RS
SOSIALISASI VISI MISI RS
MONEV VISI MISI RS
REVIEW VISI MISI RS
PEMBUATAN RENSTRA
MATRIKS PENDELEGASIAN WEWENANG
PENYUSUNAN RENSTRA
SOSIALISASI RENSTRA
MONEV RENSTRA
RENSTRA
PENYUSUNAN RKA
PEMBUATAN RKA (RS)
PERSETUJUAN RKA
MONEV RKA
RKA
PENGANGKATAN DAN PENGHENTIAN DIREKSI RS

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STATUS
ADA
TIDAK

DOCUMENT
MATRIKS PENDELEGASIAN WEWENANG
PENGANGKATAN DAN PENGHENTIAN DIREKSI RS
PENGANGKATAN DAN PENGHENTIAN DIREKSI RS
PENILAIAN KINERJA DIREKSI RS
PENGANGKATAN DAN PENGHENTIAN DIREKSI RS
PENILAIAN KINERJA DIREKSI RS
PENILAIAN KINERJA DIREKSI RS
PEDOMAN UPAYA PENINGKATAN MUTU RS, DEPKES 1994
PEDOMAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RS, DEPKES 2008
PMK 1961/ 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PMKP
RTM
PROGRAM PMKP
SK PENGANGKATAN DIREKSI DAN JOB DESC
SK PENGANGKATAN DIREKSI DAN JOB DESC
SK PENGANGKATAN DIREKSI DAN JOB DESC
SK PENGANGKATAN DIREKSI DAN JOB DESC
SK PENGANGKATAN DIREKSI DAN JOB DESC
LAPORAN BULANAN KEPADA PEMILIK RS
TINDAK LANJUT HASIL INSPEKSI
SK PEMBERLAKUKAN SOTK DAN SOTK DENGAN NAMA DAN TANPA
SK PEMBERLAKUKAN SOTK DAN SOTK DENGAN NAMA DAN TANPA
SK PEMBERLAKUKAN SOTK DAN SOTK DENGAN NAMA DAN TANPA
SK PEMBERLAKUKAN SOTK DAN SOTK DENGAN NAMA DAN TANPA
PANDUAN KOMUNIKASI
NOTULEN RAPAT
PANDUAN KOMUNIKASI
NOTULEN RAPAT

NAMA
NAMA
NAMA
NAMA

NOTES

DOCUMENT
PANDUAN KOMUNIKASI
NOTULEN RAPAT
PANDUAN KOMUNIKASI
NOTULEN RAPAT
SK PELAYANAN UMUM RS
RENSTRA
PROFIL RS, BROSUR, LEAFLET
NOTULEN RAPAT KOORDINASI
UNIT KERJA
PENGADAAN FASILITAS RS
DAFTAR ALAT DAN OBAT STANDAR (DALAM PEDOMAN PELAYANAN)
PEMILIHAN VENDOR
PEMILIHAN VENDOR
EVALUASI VENDOR
MENGAKHIRI PERJANJIAN KERJASAMA
EVALUASI VENDOR
MOU VENDOR
EVALUASI VENDOR
EVALUASI VENDOR
EVALUASI VENDOR
DOKTER TAMU
DAFTAR DOKTER TAMU
HASIL KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER TAMU
HASIL AUDIT KINERJA DOKTER TAMU
ORIENTASI
DIKLAT TERKAIT MUTU
PELATIHAN MUTU
REKRUITMEN DAN SELEKSI KARYAWAN

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

DOCUMENT
SK PENUNJUKKAN STAF
SELEKSI KARYAWAN
DIKLAT STAF
SERTIFIKAT PELATIHAN
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
PENGANGKATAN SETIAP PEJABAT STRUKTURAL
SETIAP PEJABAT STRUKTURAL
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
RAPAT RUTIN/ RAPAT KOORDINASI DI UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
SELURUH UNIT KERJA
MATRIKS KOMPETENSI
MATRIKS KOMPETENSI
PELAKSANAAN ORIENTASI
ORIENTASI
SASARAN MUTU UNIT KERJA

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

DOCUMENT
SASARAN MUTU UNIT KERJA
SASARAN MUTU UNIT KERJA
SASARAN MUTU UNIT KERJA
SASARAN MUTU UNIT KERJA
PEMBENTUKAN KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
PENANGANAN MASALAH ETIK PROFESI KEPERAWATAN
PENANGANAN MASALAH ETIK PROFESI MEDIS
ETHICAL CLEARANCE
PEMBUATAN MATERI PROMOSI RS
PEMBUATAN MEDIA PROMOSI RS
TRANSFER PASIEN
RUJUKAN
PEMBUATAN BILLING PASIEN RAWAT INAP
PEMBUATAN BILLING PASIEN RAWAT JALAN
PERMOHONAN KERINGANAN BIAYA
PASIEN MELARIKAN DIRI
PASIEN TIDAK MAMPU MEMBAYAR
PEMBENTUKAN KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
KOMITE ETIK
PENANGANAN MASALAH ETIK PROFESI KEPERAWATAN
PENANGANAN MASALAH ETIK PROFESI MEDIS
ETHICAL CLEARANCE

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES

STANDARD
PMKP 1

EP 1
EP 2
EP 3

EP 4

DOCUMENT
UU
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PEDOMAN ORGANISASI
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

PMKP 1.1

EP 1

UU

EP 2

PROGRAM
SPO

EP 3
EP 4

SPO
PROGRAM
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

EP 5
PMKP 1.2

EP 1
EP 2
EP 3

PROGRAM
SPO
KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
KEBIJAKAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

PMKP 1.3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

KEBIJAKAN
PEDOMAN PELAYANAN
PROGRAM
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

PMKP 1.4

PMKP 1.5

PMKP 2

1
2
1
2
3
1
2
3
1

EP 2
EP 3

PMKP 2.1

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

BUKTI PELAKSANAAN
UU
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO

FORM
BUKTI PELAKSANAAN
PMKP 3

PMKP 3.1

PMKP 3.2

PMKP 3.3

PMKP 4

PMKP 4.1

EP 1
EP 2
EP 3

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3

1
2
3
4
1
2

KEBIJAKAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
KEBIJAKAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
PMKP 4.2

PMKP 5

PMKP 5.1

PMKP 6

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
1
2
3
1
2

SPO

EP
EP
EP
EP

1
2
3
4

PANDUAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
PMKP 7

PMKP 8

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

1
2
3
4
5
6
7

EP 1

EP 2
EP 3
EP 4

PANDUAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
UU
PANDUAN
SPO

BUKTI PELAKSANAAN
PMKP 9

EP 1
EP 2

SPO
BUKTI PELAKSANAAN

PMKP 10

PMKP 11

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3

KEBIJAKAN
PROGRAM
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

PANDUAN
SPO
BUKTI PELAKSANAAN

DOCUMENT
PEDOMAN UPAYA PENINGKATAN MUTU RS, DEPKES 1994
PMKP
KMKP
KMKP
KMKP
PEMBENTUKAN KMKP
RTM
PELAPORAN SASARAN MUTU
LAPORAN PMKP KE PEMILIK RS DAN DIREKSI RS
NOTULEN RTM
PEDOMAN UPAYA PENINGKATAN MUTU RS, DEPKES 1994
PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RS, DEPKES 2008
PMK 1961/ 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
KMKP
RTM
PELAPORAN SASARAN MUTU
DESIGN DAN REDESIGN PROSES
KMKP
RTM
PELAPORAN SASARAN MUTU
LAPORAN PMKP KE PEMILIK RS DAN DIREKSI RS
NOTULEN RTM
KMKP
DESIGN DAN REDESIGN PROSES
PMKP
KMKP
SK PENETAPAN SASARAN MUTU
PEMBUATAN SASARAN MUTU
LAPORAN PMKP KE PEMILIK RS DAN DIREKSI RS
LAPORAN INSIDEN
PMKP
KMKP
KMKP
SOSIALISASI PROGRAM DAN HASIL PROGRAM PMKP KEPADA SELURUH STAF
SOSIALISASI PROGRAM DAN HASIL PROGRAM PMKP KEPADA SELURUH STAF
DIKLAT
PELAKSANAAN TRAINING
SERTIFIKAT TRAINING
DESIGN DAN REDESIGN PROSES

PEMBUATAN SASARAN MUTU


PELAPORAN SASARAN MUTU
MONEV SASARAN MUTU
LAPORAN PMKP KE PEMILIK RS DAN DIREKSI RS
PMK 1438/ 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEMBENTUKAN TIM CP
PEMBERLAKUKAN TIM CP
PENYUSUNAN CP
PEMBUATAN CP
PENGISIAN CP
MONEV CP
FORM CP
FORM CP YANG TERISI
HASIL MONEV CP
INDIKATOR KUNCI
PEMBUATAN SASARAN MUTU
PELAPORAN SASARAN MUTU
MONEV SASARAN MUTU
LAPORAN INDIKATOR MUTU
INDIKATOR KUNCI
PEMBUATAN SASARAN MUTU
PELAPORAN SASARAN MUTU
MONEV SASARAN MUTU
LAPORAN INDIKATOR MUTU
INDIKATOR KUNCI
PEMBUATAN SASARAN MUTU
PELAPORAN SASARAN MUTU
MONEV SASARAN MUTU
LAPORAN INDIKATOR MUTU
INDIKATOR KUNCI
PEMBUATAN SASARAN MUTU
PELAPORAN SASARAN MUTU
MONEV SASARAN MUTU
LAPORAN INDIKATOR MUTU
PENGUMPULAN DATA
ANALISA DATA
LAPORAN INDIKATOR MUTU
HASIL ANALISA LAPORAN INDIKATOR MUTU
PENGUMPULAN DATA
ANALISA DATA

LAPORAN INDIKATOR MUTU


HASIL ANALISA LAPORAN INDIKATOR MUTU
INTERNAL BENCHMARKING
EKSTERNAL BENCHMARKING
HASIL BENCHMARKING
VALIDASI DATA
VALIDASI DATA
VALIDASI DATA
VALIDASI DATA
PUBLIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL
MATERI PROMOSI RS
MANAJEMEN INSIDEN KLINIS
KNC
KTC
KTD
SENTINEL EVENT
SOSIALISASI UMPAN BALIK
LAPORAN INSIDEN
RCA
MANAJEMEN INSIDEN KLINIS
KNC
KTC
KTD
SENTINEL EVENT
SOSIALISASI UMPAN BALIK
LAPORAN INSIDEN
RCA
PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RS, DEPKES 2008
PMK 1961/ 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
MANAJEMEN INSIDEN KLINIS
KNC
KTC
KTD
SENTINEL EVENT
SOSIALISASI UMPAN BALIK
LAPORAN INSIDEN
RCA
MONEV SASARAN MUTU
LAPORAN INDIKATOR MUTU

PEMBENTUKAN KMKP
PMKP
DESIGN DAN REDESIGN PROSES
LAPORAN INDIKATOR MUTU

MANAJEMEN RISIKO KLINIS


MONEV FMEA
FMEA

STATUS
ADA
TIDAK

NOTES