Anda di halaman 1dari 14

Infeksi Saluran Kemih pada Anak

Mutiara Nur Adinda


102013298
Fakultas Kedokteran UKRIDA 2013
Alamat Korespondensi:
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510
mdinda298@gmail.com

Pendahuluan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan istilah umum untuk keadaan
berkembang biaknya mikroorganisme dalam saluran kemih dalam jumlah yang
bermakna. ISK sendiri merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering terjadi pada
Anak setelah infeksi saluran pernapasan dan diare. ISK perlu mendapat perhatian
dokter dan orang tua karena berbagai alasan, antara lain ISK sering sebagai tanda
kelainan pada ginjal dan saluran kemih yang serius dan ISK menyebabkan gejala yang
tidak menyangka terhadap pasien dalam hal ini anak-anak. Manifestasi klinis ISK
sangat bervariasi dan tergantung pada umur, mulai dengan asimtomatik hingga gejala
yang berat, sehingga ISK sering tidak terdeteksi baik oleh tenaga medis maupun oleh
orangtua. Kesalahan dalam menegakkan diagnosis akan
sangat merugikan.
Bila diagnosis ISK sudah ditegakkan, perlu ditentukan lokasi dan beratnya
invasi ke jaringan, karena akan menentukan tata laksana dan morbiditas penyakit.
Diagnosis dan tata laksana ISK yang adekuat bertujuan untuk mencegah atau
mengurangi risiko terjadinya komplikasi jangka panjang seperti parut ginjal,
hipertensi, dan gagal ginjal kronik. Dalam literatur, sering dijumpai perbedaan dalam
hal kriteria diagnostik, tata laksana, rencana pemeriksaan penunjang, pemberian
antibiotik profilaksis, maupun pelaksanaan tindakan bedah pada ISK. Hal ini sering
menjadi bahan perdebatan.

Skenario
Seorang anak perempuan 8 tahun datang dibawa Ibunya ke klinik dengan
keluhan kencing berwarna merah sejak 3 hari yang lalu.

Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu kegiatan tanya jawab antar dokter dengan pasien
atau keluarga pasien seputar penyakit pasien. Tanya jawab ini meliputi keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan
riwayat sosial/ekonomi. Anamnesis ini bertujuan untuk menegakkan diagnosa dan
memudahkan dokter untuk melakukan pengobatan terhadap pasien. Berdasarkan
kondisi pasien, anamnesis dibagi 2 tipe, yaitu autoanamnesis yang dilakukan apabila
pasien dalam keadaan sehat dan dapat menceritakan kondisinya secara lancar. Atau
alloanamnesis, apabila pasien sudah tidak sanggup untuk bercerita atau jika pasien
adalah anak kecil dan bayi.
Pada skenario ini dilakukan alloanamnesis karena pasien yang bersangkutan
masih berusia 8 tahun, sehingga kegiatan tanya jawab melalui ibunya.
Pada skenario tidak dijelaskan apakah pasien dalam keadaan kesadaran penuh atau
tidak, dan tidak dijelaskan apakah pasien dalam keadaan sakit ringan, sedang atau
berat. Dalam alloanamnesis didapatkan hasil :
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh kencing berwarna merah sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Perlu ditanyakan pada Ibu pasien, apakah pasien mengeluh ada rasa sakit di
tubuhnya atau tidak? Ada demam atau tidak? Apakah konsumsi air minumnya
cukup? Apakah cukup sering berkemih?
Pada saat berkemih, pasien mengeluh ada rasa sakit di perut.
Ada rasa panas di daerah kelamin
Pasien jarang minum
Pasien jarang berkemih saat berada di sekolah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ditanyakan apakah sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan ini
sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah keluarga pasien juga memiliki penyakit yang berhubungan dengan
saluran kemih?
5. Riwayat Sosial-Ekonomi
Apakah pasien sering mengkonsumsi air bersih secara rutin sesuai dengan
porsi yang dianjurkan? Apakah pasien sering berkemih? Apakah kondisi MCK
di rumah dan disekolah dalam keadaan bersih?

Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien, didapatkan
1. Keadaan Umum, keadaan umum pasien dapat dibagi menjadi tampak sakit
ringan, sakit sedang, atau sakit berat. Kondisi pasien saat datang dalam kasus
ini tidak dijelaskan
2. Kesadaran, tingkat kesadaran yang dapat dilihat dibedakan menjadi Compos
mentis (sadar sepenuhnya), apatis, delirium (penurunan kesadaran), somnolen
(keadaan setengah mengantuk), sopor (mengantuk yang amat dalam), semikoma, dan koma. Kondisi pasien saat datang dalam kasus ini tidak dijelaskan.
3. Tanda-tanda Vital, merupakan pemeriksaan mengenai kondisi pasien dilihat
dari suhu, nadi, frekuensi napas, dan tekanan darah. Dari hasil pemeriksaan
TTV didapatkan hasil;
TD : normal
N : 84x/ menit
RR: 24x/ menit
T : 38,0

Differential Diagnosis
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang, didapatkan differential
diagnosis berupa ;
Glomerulonefritik Akut
Glomerulonefritis merupakan penyakit ginjal dengan suatu inflamasi dan
proliferasi sel glomerulus. Peradangan tersebut terutama disebabkan mekanisme
imunologis yang menimbulkan kelainan patologis glomerulus dengan mekanisme
yang masih belum jelas. Pada anak kebanyakan kasus glomerulonefritis akut adalah
pasca infeksi, paling sering infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A. Dari
perkembangan teknik biopsi ginjal perkutan, pemeriksaan dengan mikroskop elektron
dan imunofluoresen serta pemeriksaan serologis, glomerulonefritis akut pasca
streptokokus telah diketahui sebagai salah satu contoh dari penyakit kompleks imun.
Penyakit ini merupakan contoh klasik sindroma nefritik akut dengan awitan gross
hematuria, edema, hipertensi dan insufisiensi ginjal akut. Walaupun penyakit ini dapat
sembuh sendiri dengan kesembuhan yang sempurna, pada sebagian kecil kasus dapat
terjadi gagal ginjal akut sehingga memerlukan pemantauan. Salah satu bentuk GNA
yang paling sering ditemui adalah Gromerulus Nefritik Akut Pasca Streptococcus
(GNAPS). GNAPS dapat dijumpai di seluruh rentang usia, terutama di usia anak-anak
6-7 tahun.

Insiden GNAPS sukar ditentukan mengingat gejalanya asimptomatik lebih


banyak dijumpai daripada simptomatik. Di negara maju, insiden GNAPS berkurang
akibat sanitasi yang lebih baik, pengobatan dini penyakit infeksi, sedangkan di negara
sedang berkembang insiden GNAPS masih banyak dijumpai. Di Indonesia &
Kashmir, GNAPS lebih banyak ditemukan padagolongan sosial ekonomi rendah,
masing masing 68,9% & 66,9%. Sebagian besar penyakit ini bersifat swasirna
(95%), namun dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Gagal ginjal dapat didahului
oleh infeksi Streptococcus beta hemolitikus grup A seperti radang tenggorokan yang
menyebabkan suatu kompleks imun yang bersirkulasi sehingga terjadi penumpukan
kompleks imun in situ. Infeksi primer (yang terjadi pertama kali) akan merangsang
tonsil menghasilkan IgA yang akhirnya tertimbun pada mesangium glomerulus ginjal
sehingga menimbulkan kerusakan pada ginjal.
Tanda dan gejala GNAPS antara lain ; terdapat riwayat infeksi saluran
pernapasan 1-2 minggu sebelumnya atau infeksi kulit (pioderma) 3-6 minggu
sebelumnya; hematuria makroskopis atau sembab (edema) di kedua kelopak mata dan
tungkai; pada stadium lanjut dapat ditemukan komplikasi berupa kejang, penurunan
kesadaran, gagal jantung atau edema paru; oliguria atau anuria. Kelainan laboratorium
yang dapat ditemui adalah adanya proteinuria, hematuria saat urinalisis. Kadar
kreatinin dan ureum darah umumnya meningkat. Pada pemeriksaan imunoserologi
titer ASTO meningkat (75-80% kasus). Pada kasus lebih lanjut terjadi komplikasi
gagal ginjal akut, ditemukan hyperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan
asidosis metabolik.1,2

Gambar no.1 Patofisiologi Gromerulonefritik3

Working Diagnosis
Dari diagnosis tersebut, maka yang paling tepat adalah Infeksi Saluran Kemih

Infeksi Saluran Kemih


Definisi
ISK adalah istilah umum yang menunjukan keberadaan mikroorganisme dalam urine.
Bakteriuria bermakna menunjukan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10 5
koloni pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin dapat ditemui tanpa adanya
manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik. Sebaliknya jika bakteriuria
disertai dengan gejala klinis ISK disebut bakteriuria simptomatik.4
Etiologi
Escherichia coli (E.coli) merupakan kuman penyebab tersering (60-80%) pada
ISK serangan pertama. Penelitian di dalam negeri antara lain di RSCM Jakarta juga
menunjukkan hasil yang sama. Kuman lain penyebab ISK yang sering adalah Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas
aeroginosa, Enterobakter aerogenes, dan Morganella morganii, Stafilokokus, dan
Enterokokus. Pada ISK kompleks, sering ditemukan kuman yang virulensinya rendah
seperti Pseudomonas, golongan Streptokokus grup B, Stafilokokus aureus atau
epidermidis. Haemofilus influenzae dan parainfluenza dilaporkan sebagai penyebab
ISK pada anak. Kuman ini tidak dapat tumbuh pada media biakan standar sehingga
sering tidak diperhitungkan sebagai penyebab ISK. Bila penyebabnya Proteus, perlu
dicurigai kemungkinan adanya batu struvit (magnesiumammonium-fosfat) karena
kuman Proteus menghasilkan enzim urease yang memecah ureum menjadi amonium,
sehingga pH urin meningkat. Pada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti
kalsium, magnesium, dan fosfat akan mudah mengendap.5
Klasifikasi
Berdasarkan lokasi infeksinya, ISK dibagi menjadi 2 yaitu ; ISK atas dan ISK bawah.
Dimana ISK bawah memiliki gejala yang umumnya lebih ringan berupa disuria,
polakisuria, kencing mengedan atau urgensi, sedangkan ISK atas atau pielonefritis
biasanya disertai demam dan nyeri punggung. Pada ISK atas, pada pemeriksaan urin
didapatkan silinder leukosit, konsentrasi ginjal menurun, mikroglobulin-2
urin meningkat.5

Gambar no. 2 Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih6


Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender :
1. Perempuan
Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai
bakteriuria bermakna.
Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut adalah presentasi
klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering
dinamakan dengan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA
disebabkan oleh mikroorganisme anaerobik.
2. Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis,
epidemidis, dan urethritis.4
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
1. Pielonefritis Akut (PNA). Merupakan proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan oleh infeksi bakteri.
2. Pielonefritis Kronis (PNK). Merupakan episode lanjutan dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemiih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai dengan pielonefritis
kronik yang spesifik.4

Epidemiologi
Infeksi Saluran Kemih atau ISK tergantung dari banyaknya faktor, seperti usia,
gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi lain yang menyebabkan
perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa
bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung lebih banyak menderita ISK
dibanding laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai
faktor predsposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering
ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat
menjadi 5% selama periode aktif secara seksual (fase pubertas). Prevalensi infeksi
asimtomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai
oleh faktor predisposisi.4
Faktor Predisposisi
Faktor Predisposisi tercetusnya ISK sendiri antara lain adalah, litiasis, obstruksi
saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus pasca
transplantasi ginjal, nefropati analgesic, penyakit sickle cell, senggama, kehamilan
dan peserta KB dengan tablet progesterone, serta kateterisasi.4
Patogenesis dan patofisiologi
Patogenesis ISK sangat kompleks, menyangkut interaksi dari berbagai faktor baik dari
pihak pejamu (host) maupun virulensi kuman. Secara teoritis ISK dapat terjadi
melalui berbagai jalur, yaitu secara ascendens, hematogen, limfogen, dan
perkontinuitatum. Pada anak dan dewasa umumnya ISK terjadi melalui jalur
ascendens yaitu dari daerah perineum melalui orificium uretra ke vesika urinaria dan
ginjal. Jalur hematogen diduga berperan penting dalam patogenesis ISK pada
neonatus. ISK pada neonatus dapat juga terjadi secara ascendens, biasanya akibat
tindakan instrumentasi tertentu seperti pemasangan kateter vesika urinaria atau
sistoskopi. Pada keadaan ini, ginjal yang terinfeksi dapat menjadi sumber invasi
bakteri patogen ke dalam peredaran darah dan terjadi urosepsis.7
Faktor Pejamu (host )
Urin merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, namun
demikian tubuh mempunyai mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah
perkembangbiakan dan invasi bakteri ke dalam tubuh. Mekanisme ini secara umum
dapat diklasifikasikan menjadi mekanisme fungsional, anatomis, dan imunologis.
Pada keadaan anatomi yang normal, pengosongan vesika urinaria menjamin
pengeluaran urin dan mikroorganisme patogen yang mungkin berada dalam urin
secara efektif. Pengosongan buli-buli yang tidak sempurna akan menyebabkan
terbentuknya urin residu (sisa). Hal ini terjadi apabila terdapat refluks vesiko-ureter
7

atau obstruksi. Refluks vesiko-ureter,obstruksi, dan beberapa kelainan uronefropati


kongenital juga merupakan faktor predisposisi terjadinya ISK. Demikian pula
kelainan fungsional saluran kemih seperti buli-buli neurogenik dan nonneurogenik
atau inkontinensia merupakan predisposisi terjadinya ISK. Respon imunologis tubuh
terhadap ISK dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti usia, lokasi infeksi, paparan
sebelumnya terhadap bakteri patogen sejenis dan virulensi bakteri yang menginfeksi.
Respon inflamasi diaktifkan oleh mediator kemotaktik yang dilepaskan pada saat
bakteri patogen melekat ke dinding sel uroepitel. Mediator ini akan menarik leukosit
polimorfonuklear ke lokasi terjadinya infeksi sehingga terjadi respon inflamasi
lokal.mLeukosit yang tertarik ke lokasi infeksi disaluran kemih menyebabkan pyuria.
Pyuria juga bisa terjadi pada keadaan non infeksi. Keadaan non infeksi yang bisa
menyebabkan pyuria antara lain batu saluran kemih, tumor saluran kemih, reaksi obat
dan bahan kimia seperti cyclophosphamide. Pada infeksi Klamidiasis, tuberkulosis,
brucellosis, dan pada pasien yang sudah mendapatkan antibiotik, bisa nampak adanya
pyuria pada urin steril.4,7
Virulensi Bakteri
Bakteri patogen yang berhasil masuk ke saluran kemih harus
mempunyai kemampuan untuk berkembangbiak dalam urin dan mampu mengatasi
derasnya aliran urin saat miksi serta mekanisme pertahanan alamiah lainnya di saluran
kemih. Bakteri uropatogen adalah strain bakteri yang mempunyai faktor virulensi
spesifik untuk menimbulkan kolonisasi pada uroepitel. Tahap awal terjadinya infeksi
adalah terjadinya perlekatan bakteri pada sel epitel. Kemampuan bakteri untuk
melekat pada sel uroepitel merupakan faktor penting terjadinya ISK. Tahap berikutnya
baru terjadi penetrasi bakteri ke jaringan, proses inflamasi dan kerusakan sel. E.coli
mempunyai daya melekat pada uroepitel karena adanya zat adhesin di membran luar
bakteri, pada kapsul dan rambut (pili) spesifik yang disebut fimbriae. Pili tipe I,
mannose-sensitive berperan penting pada pembentukan kolonisasi di kandung kemih.
Pili tipe P, berperan pada pembentukan koloni di ginjal. Pili ini dikode oleh gen pap
(pyelonephritis-associated pili). Ekspresi dari produksi pap menimbulkan respon
stimuli berupa temperatur dan konsentrasi glukosa. Kerusakan pada ginjal juga dapat
terjadi karena produksi polisakarida oleh organisme yang mengakibatkan
terhambatnya proses fagositosis. Hemolisin dapat menyebabkan kerusakan jaringan
secara langsung. Endotoxin dari organisme gram negatif dapat menyebabkan
inflamasi dan kerusakan parenkim ginjal.4,7
Diagnosis
Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium yang dipastikan dengan biakan urin. ISK serangan pertama umumnya
menunjukkan gejala klinik yang lebih jelas dibandingkan dengan infeksi berikutnya.
Gangguan kemampuan mengontrol kandung kemih, pola berkemih, dan aliran urin
dapat sebagai petunjuk untuk menentukan diagnosis. Demam merupakan gejala dan
8

tanda klinik yang sering dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala ISK pada
anak. Pemeriksaan tanda vital termasuk tekanan darah, pengukuran antropometrik,
pemeriksaan massa dalam abdomen, kandung kemih, muara uretra, pemeriksaan
neurologik ekstremitas bawah, tulang belakang untuk melihat ada tidaknya spina
bifida, perlu dilakukan pada pasien ISK. Genitalia eksterna diperiksa untuk melihat
kelainan fimosis, hipospadia, epispadia pada laki-laki atau sinekie vagina pada
perempuan. Pemeriksaan urinalisis dan biakan urin adalah prosedur yang terpenting.
Oleh sebab itu kualitas pemeriksaan urin memegang peran utama untuk menegakkan
diagnosis. American Academy of Pediatrics (AAP) membuat rekomendasi bahwa
pada bayi umur di bawah 2 bulan, setiap demam harus dipikirkan kemungkinan ISK
dan perlu dilakukan biakan urin. Pada anak umur 2 bulan sampai 2 tahun dengan
demam yang tidak diketahui penyebabnya, kemungkinan ISK harus dipikirkan dan
perlu dilakukan biakan urin, dan anak ditata laksana sebagai pielonefritis. Untuk anak
perempuan umur 2 bulan sampai 2 tahun, AAP membuat patokan sederhana
berdasarkan 5 gejala klinik yaitu:1. suhu tubuh 390C atau lebih, 2. demam
berlangsung dua hari atau lebih, 3. ras kulit putih, 4. umur di bawah satu tahun, 5.
tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya. Bila ditemukan 2 atau lebih
faktor risiko tersebut maka sensitivitas untuk kemungkinan ISK mencapai 95%
dengan spesifisitas 31%.7
Manifestasi klinis
Gejala klinik ISK pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi
peradangan, letak infeksi (ISK atas dan ISK bawah), dan umur pasien. Sebagian ISK
pada anak merupakan ISK asimtomatik, umumnya ditemukan pada anak umur
sekolah, terutama anak perempuan dan biasanya ditemukan pada uji tapis (screening
programs). ISK asimtomatik umumnya tidak berlanjut menjadi pielonefritis dan
prognosis jangka panjang baik. Pada masa neonatus, gejala klinik tidak spesifik dapat
berupa apati, anoreksia, ikterus atau kolestatis, muntah, diare, demam, hipotermia,
tidak mau minum, oliguria, iritabel, atau distensi abdomen. Peningkatan suhu tidak
begitu tinggi dan sering tidak terdeteksi. Kadang-kadang gejala klinik hanya berupa
apati dan warna kulit keabu-abuan (grayish colour). Pada bayi sampai satu tahun,
gejala klinik dapat berupa demam, penurunan berat badan, gagal tumbuh, nafsu
makan berkurang, cengeng, kolik, muntah, diare, ikterus, dan distensi abdomen. Pada
palpasi ginjal anak merasa kesakitan. Demam yang tinggi dapat disertai kejang. Pada
umur lebih tinggi yaitu sampai 4 tahun, dapat terjadi demam yang tinggi hingga
menyebabkan kejang, muntah dan diare bahkan dapat timbul dehidrasi. Pada anak
besar gejala klinik umum biasanya berkurang dan lebih ringan, mulai tampak gejala
klinik lokal saluran kemih berupa polakisuria, disuria, urgency, frequency, ngompol,
sedangkan keluhan sakit perut, sakit pinggang, atau pireksia lebih jarang ditemukan.
Pada pielonefritis dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran
cerna seperti mual, muntah, diare. Tekanan darah pada umumnya masih normal, dapat
ditemukan nyeri pinggang. Gejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang.
Nefritis bakterial fokal akut adalah salah satu bentuk pielonefritis, yang merupakan
9

nefritis bakterial interstitial yang dulu dikenal sebagai nefropenia lobar. Pada sistitis,
demam jarang melebihi 380C, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut bagian
bawah, serta gangguan berkemih berupa frequensi, nyeri waktu berkemih, rasa
diskomfort suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, dan retensio urin.7
Pemeriksaan laboratorium
a. Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis meliputi leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein,
dan darah. Leukosituria merupakan petunjuk kemungkinan adanya bakteriuria,
tetapi tidak dipakai sebagai patokan ada tidaknya ISK. Leukosituria biasanya
ditemukan pada anak dengan ISK (80-90%) pada setiap episode ISK
simtomatik, tetapi tidak adanya leukosituria tidak menyingkirkan ISK.
Bakteriuria dapat juga terjadi tanpa leukosituria. Leukosituria dengan biakan
urin steril perlu dipertimbangkan pada infeksi oleh kuman Proteus sp.,
Klamidia sp., dan Ureaplasma urealitikum. Pemeriksaan dengan stik urin
dapat mendeteksi adanya leukosit esterase, enzim yang terdapat di dalam
lekosit neutrofil, yang menggambarkan banyaknya leukosit dalam urin. Uji
nitrit merupakan pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam urin.
Dalam keadaan normal, nitrit tidak terdapat dalam urin, tetapi dapat ditemukan
jika nitrat diubah menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman
Gram negatif dan beberapa kuman Gram positif dapat mengubah nitrat menjadi
nitrit, sehingga jika uji nitrit positif berarti terdapat kuman dalam urin. Urin
dengan berat jenis yang tinggi menurunkan sensitivitas uji nitrit.
b. Pemeriksaan darah
Berbagai pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis dan membedakan ISK atas dan bawah, namun sebagian
besar pemeriksaan tersebut tidak spesifik. Leukositosis, peningkatan nilai
absolut neutrofil, peningkatan laju endap darah (LED), C-reactive protein
yang positif, merupakan indikator non-spesifk ISK atas. Kadar prokalsitonin
yang tinggi dapat digunakan sebagai prediktor yang valid untuk pielonefritis
akut pada anak dengan ISK febris (febrile urinary tract infection).
c. Biakan urin
1. Cara pengambilan spesimen urin
Idealnya, teknik pengumpulan urin harus bebas dari kontaminasi,
cepat, mudah dilakukan untuk semua umur oleh orangtua, murah, dan
menggunakan peralatan sederhana. Sayangnya tidak ada teknik yang
memenuhi persyaratan ini. Pengambilan sampel urin untuk biakan urin
dapat dilakukan dengan cara aspirasi suprapubik, kateter urin, pancar
tengah (midstream), dan menggunakan urine collector. Cara terbaik untuk
menghindari kemungkinan kontaminasi ialah dengan aspirasi suprapubik,
10

dan merupakan baku emas pengambilan sampel urin untuk biakan urin.
Kateterisasi urin merupakan metode yang dapat dipercaya terutama pada
anak perempuan, tetapi cara ini traumatis. Teknik pengambilan urin pancar
tengah merupakan metode non-invasif yang bernilai tinggi, dan urin bebas
terhadap kontaminasi dari uretra. Pada bayi dan anak kecil, urin dapat
diambil dengan memakai kantong penampung urin (urine bag atau urine
collector). Pengambilan sampel urin dengan metode urine collector,
merupakan metode yang mudah dilakukan, namun risiko kontaminasi
yang tinggi dengan positif palsu hingga 80%.6 Child Health Network (CHN)
guideline (2002) hanya merekomendasikan 3 teknik pengambilan sampel
urin, yaitu pancar tengah, kateterisasi urin, dan aspirasi supra pubik,
sedangkan pengambilan dengan urine bag tidak digunakan.
Pengiriman bahan biakan ke laboratorium mikrobiologi perlu
mendapat perhatian karena bila sampel biakan urin dibiarkan pada
suhu kamar lebih dari jam, maka kuman dapat membiak dengan cepat
sehingga memberikan hasil biakan positif palsu. Jika urin tidak langsung
dikultur dan memerlukan waktu lama, sampel urin harus dikirim dalam
termos es atau disimpan di dalam lemari es.25 Urin dapat disimpan dalam
lemari es pada suhu 400 C,4,6,25 selama 48-72 jam sebelum dibiak.7
2. Interpretasi biakan urin
Urin umumnya dibiak dalam media agar darah dan media McConkey.
Beberapa bakteri yang tidak lazim menyebabkan ISK, tidak dapat tumbuh
pada media yang sering digunakan dan memerlukan media kultur khusus.
Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan sampel
urin, waktu, dan keadaan klinik. Untuk teknik pengambilan sampel urin
dengan cara aspirasi supra pubik, semua literatur sepakat bahwa bakteriuria
bermakna adalah jika ditemukan kuman dengan jumlah berapa pun. Namun
untuk teknik pengambilan sampel dengan cara kateterisasi urin dan urin
pancar tengah, terdapat kriteria yang berbeda-beda. Berdasarkan kriteria Kass,
dengan kateter urin dan urin pancar tengah dipakai jumlah kuman 105 cfu
per mL urin sebagai bakteriuria bermakna. Dengan kateter urin, menggunakan
jumlah > 105 cfu/mL urin sebagai kriteria bermakna,11 dan pendapat lain
menyebutkan bermakna jika jumlah kuman > 50x103 cfu/mL, dan ada yang
menggunakan kriteria
bermakna dengan jumlah kuman > 104 cfu/mL.
menggunakan batasan ISK dengan jumlah kuman > 50x 103 cfu/mL untuk
teknik pengambilan urin dengan midstream/clean catch, sedangkan pada
neonates menggunakan jumlah > 105 cfu/mL, menggunakan batasan kuman >
104 cfu/mL jika sampel urin diambil dengan urine bag. Interpretasi hasil
biakan urin bukanlah suatu patokan mutlak dan kaku karena banyak faktor
yang dapat menyebabkan hitung kuman tidak bermakna meskipun secara
klinis jelas ditemukan ISK. Cara lain untuk mengetahui adanya kuman adalah
dipslide. Cara dipslide adalah cara biakan urin yang dapat dilakukan setiap
saat dan di mana saja, tetapi cara ini hanya dapat menunjukkan ada tidaknya
11

kuman, sedang indentifikasi jenis kuman dan uji sensitivitas memerlukan


biakan cara konvensional.7

Tata laksana
Tata laksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien, lokasi
infeksi,gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK. Sistitis dan
pielonefritis memerlukan pengobatan yang berbeda. Keterlambatan pemberian
antibiotik merupakan faktor risiko penting terhadap terjadinya jaringan parut
pada pielonefritis. Sebelum pemberian antibiotik, terlebih dahulu diambil sampel urin
untuk pemeriksaan biakan urin dan resistensi antimikroba. Penanganan ISK pada anak
yang dilakukan lebih awal dan tepat dapat mencegah terjadinya kerusakan ginjal lebih
lanjut. Sampai saat ini masih belum ada keseragaman dalam penanganan ISK pada
anak, dan masih terdapat beberapa hal yang masih kontroversi. Beberapa protokol
penanganan ISK telah dibuat berdasarkan hasil penelitian multisenter berupa uji klinis
dan meta-analisis, meskipun terdapat beberapa perbedaan tetapi protokol penanganan
ini saling melengkapi. Secara garis besar, tata laksana ISK terdiri atas: 1. Eradikasi
infeksi akut, 2. Deteksi dan tata laksana kelainan anatomi dan fungsional pada ginjal
dan saluran kemih, dan 3. Deteksi dan mencegah infeksi berulang.7
NICE merekomendasikan penanganan ISK fase akut, sebagai berikut:
1. Bayi < 3 bulan dengan kemungkinan ISK harus segera dirujuk ke dokter
spesialis anak, pengobatan harus dengan antibiotik parenteral.
2. Bayi 3 bulan dengan pielonefritis akut/ISK atas:

Pertimbangkan untuk dirujuk ke spesialis anak .

Terapi dengan antibiotik oral 7-10 hari, dengan antibiotik yang


resistensinya masih rendah berdasarkan pola resistensi kuman,
seperti sefalosporin atau ko-amoksiklav.

Jika antibiotik per oral tidak dapat digunakan, terapi dengan antibiotik
parenteral, seperti sefotaksim atau seftriakson selama 2-4 hari
dilanjutkan dengan antibiotik per oral hingga total lama pemberian
10 hari.7

3. Bayi 3 bulan dengan sistitis/ ISK bawah:

Berikan antibiotik oral selama 3 hari berdasarkan pola resistensi


kuman setempat. Bila tidak ada hasil pola resistensi kuman, dapat
diberikan trimetroprim, sefalosporin, atau amoksisilin.

Bila dalam 24-48 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai
kembali, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan
kepekaan terhadap obat. UKK Nefrologi IDAI 2011. Di negara berkembang
didapatkan resistensi kuman uropatogen yang tinggi terhadap ampisilin,

12

kotrimoksazol, dan kloramfenikol, sedangkan sensitivitas sebagian besar kuman


patogen dalam urin mendekati 96% terhadap gentamisin dan seftriakson.7
Infeksi Saluran Kemih Bawah (ISK) Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang
adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan


antibiotika tunggal seperti ampisilin 3 gram dan trimetroprim 200 mg.
Bila infeksi menetap disertai urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi
konvesional selama 5-10 hari.
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Apabila reinfeksi berulang

Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi


faktor risiko.
Tanpa faktor predisposisi, berikan asupan cairan yang banyak.
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.4

Pencegahan
Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang
kembali, yaitu:
1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan
sebab terbesar dari infeksi saluran kemih.
2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni,
bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan
bakteri masuk ke saluran urin dari rektum.
3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan
berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam.
4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat
memperlancar sirkulasi udara.
5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan
dapat mendorong perkembangbiakan bakteri.
6. Minum air yang banyak.6

Kesimpulan
13

ISK merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak, sering merupakan
tanda kelainan ginjal dan saluran kemih, dan potensial menyebabkan parut ginjal
yang berlanjut menjadi gagal ginjal terminal. Diagnosis dini dan terapi adekuat
sangat penting dilakukan agar penyakit tidak berlanjut. Peranan pencitraan sangat
penting untuk mencari faktor predisposisi, dan jenis pemeriksaan tergantung pada
tujuan dan fasilitas yang tersedia. Deteksi kelainan saluran kemih, meningkatkan
strategi pemanfaatan pemeriksaan pencitraan, dan penggunaan antibiotik yang tepat
akan menurunkan terjadinya parut ginjal dan komplikasinya. Pengobatan ISK
bertujuan untuk mencegah terjadinya parut ginjal. Keberhasilan penanganan yang
efektif ialah diagnosis dini dan pengobatan antibiotik yang adekuat, serta tindak lanjut
yang terprogram.

Daftar Pustaka
1. Tinjauan
pustaka
infeksi
saluran
kemih.
Diunduh
dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25633/4/Chapter%20II.pdf. 20
Oktober 2015.
2. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Prinsip-prinsip ilmu
penyakit dalam harrison Vol.3 . Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta;
2005.h.34-5.
3. Gambar
no.1
Patofisiologi
glomerulonephritis.
Diunduh
dari
www.medicinabih.info. 20 Oktober 2015.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 2129-35.
5. Lumbanbatu SM. Glomeruloefritis akut pasca streptokokus pada anak. Sari
Pediatri, Vol. 5, No. 2, September 2003: h. 58 63.
6. Gambar no. 2 Klasifikasi infeksi saluran kemih. Diunduh dari
xamthonemedicine.com. 20 Oktober 2015.
7. Konsensusinfeksisalurankemihpadaanak..IKATANDOKTERANAK
INDONESIA(IDAI)UNITKERJAKOORDINASI(UKK)NEFROLOGI.
Diunduhdarihttp://pustaka.unpad.ac.id/wp
content/uploads/2013/12/Pustaka_Unpad_Konsensus_Infeksi_
Saluran.pdf.pdf.20Oktober2015.

14