Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

RUPTUR LIEN ec TRAUMA ABDOMEN

Oleh :
Shopy Imannuella Valentina M, S.Ked
FAB 115 007
Pembimbing :
dr. Sutopo, Sp.KFR
dr. Tagor Sibarani

Disusun Untuk Memenuhi Sebagai Syarat Dalam Mengikuti


Program Pendidikan Profesi Bagian Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine
Fakultas Kedokteran UPR/RSUD dr.Doris Sylvanus Palangkaraya
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Trauma tumpul abdomen adalah cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa
penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan,
deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma tumpul kadang tidak memberikan
kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi
jaringan atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat
menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa
perdarahan.1,2
Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa
(40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ
yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah
pankreas dan ureter.2
Lien terletak tepat di bawah rangka thoraks kiri, tempat yang rentan untuk
mengalami perlukaan. Lien membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam
tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel
tubuh yang sudah rusak. Lien juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel
darah putih.1,3
Lien kadang terkena ketika trauma pada torakoabdominal dan trauma tembus
abdomen. Penyebab utamanya adalah cedera langsung karena kecelakaan lalu lintas,
terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur atau olahraga kontak, seperti yudo, karate,
dan silat. Trauma lien terjadi pada 25% dari semua trauma tumpul abdomen. Perbandingan
laki-laki dan perempuan yaitu 3 : 2, ini mungkin berhubungan dengan tingginya kegiatan
dalam olahraga, berkendaraan dan bekerja kasar pada laki-laki. Angka kejadian tertinggi
pada umur 15-35 tahun.1,2

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1

PRIMARY SURVEY
Tn. K,17 tahun, laki-laki

Vital Sign :
Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Suhu

: 38,5 0C

Pernapasan

: 23 x/menit, torako-abdominal

Airway
Breathing

: bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas


:spontan,
23x/menit,
pernapasan

Circulation

pergerakan thoraks simetris kanan & kiri


: tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 80x/menit reguler,kuat

Disability

angkat, isi cukup


: GCS (Eye 4,Verbal 5, Motorik 6) pupil isokor +/+ (diameter

Evaluasi masalah

3 mm/3 mm)
: Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam Priority

torako-abdominal,

sign yaitu pasien datang dengan keluhan nyeri dengan luka terbuka pada paha kanan
bawah dan dagu pos KLL, sehingga memerlukan penanganan segera. Pasien diberi label
kuning.
Tatalaksana awal : Tata laksana awal pada pasien ini adalah ditempatkan di ruangan
bedah, dan diberikan cairan infus RL

2.2

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.K

Usia

: 17 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Pulang Pisau

Tanggal pemeriksaan : 13/10/ 2016


2.3

Anamnesis
Autoanamnesis
1. Keluhan Utama
: Nyeri perut terasa kencang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dai Pulang Pisau pos KLL bertabrakan dengn motor 7
jam SMRS IGD dr Doris Sylvanus os mengatakan menggunakan helm,
dan helm tidak terepas dari kepala saat kejadian, pingsan disangkal,
muntah disangkal, kejang disangkal, benturan pada kepala disangkal.
Pasien mengalami luka terbuka pada paha kanan bawah dan dagu. Luka
robek pada paha dan dagu telah di hecting situasi di Pulang Pisau. 40
menit setalah masuk IGD RSUD dr. DORIS Sylvanus passien
mengeluhnya nyeri hebat pada perut disertai perut yang semain
mengeeras. Pasien mengeluhkan nyeri hebat pada perut sebelah kiri atas,
nyeri hilang timbul saat timbul terasa perut mengeras dan sangat myeri.
Hingga terasa menyesak.
Pasien mengatakan keluhan sebelumnya tidak dirasakan dan baru saja
muncul.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat trauma sebelumnya disangkal


Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


-

2.4

Riwayat sakit serupa pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran
: Compos mentis (E4V5M6)
Vital sign (IGD)
- Tekanan Darah
: 100/80 mmHg (13.17) 80/50 (14.30)
- Nadi
: 100x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup (13.17)
-

110 x/m, regular, tidak kuat angkat (14.30


Suhu
: 38,5 0C
Pernapasan
: 23 x/menit, torako-abdominal

Kepala dan Leher


-

Konjungtiva anemis (+/+)


Sklera ikterik (-/-),
Refleks pupil (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
Pembesaran KGB di leher (-).

Thoraks
-

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, penggunaan otot

bantu pernapasan (-)


Palpasi
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat


: Iktus kordis tidak teraba
: Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, mumur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: datar, jejas (+)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

:disteni (+) nyeri tekan (+) pada regio hipokondria sinistra dan
epigastrium.

Perkusi
2.5

: timpani

Ekstremitas
Akral hangat
CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Leukosit
Hb
Ht
Trombosit
GDS
Ur
Creatinin

: 15.78 103/uL
: 11,8 g/dL 11,0 g/dL
: 34,4 % 32 %
: 158 x 103/uL
:142 mg/dL
: 39 mg/dL
: 1,89 mg/dL

Radiologi
USG FAST
Kesan : cairan bebas intraabdomen kemunkinan disebabkan adanya hematoma pada Lien
dengan laserasi- laserasi kecil pada parenkim lien.
2.6

Diagnosis

Ruptur lien ec Trauma Tumpul Abdomen


2.7

Penatalaksanaan IGD
-

2.8

IVFD RL 20 tpm loading 1000cc20 tpm


Inj. As. Tranexamat 500mg
Inj. Ketorolac 30 mg
Konsul Bedah umum

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

BAB III
PEMBAHASAN
Pasien Tn.K,17 tahun datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya,
Pasien rujukan dari Pulang Pisau pos KLL bertabrakan dengn motor 7 jam SMRS, 40 menit
setalah masuk IGD RSUD dr. DORIS Sylvanus passien mengeluhnya nyeri hebat pada
perut disertai perut yang semain mengeeras.
Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat
abdomen. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam
tabrakan kendaraan bermotor meliputi :kejadian apa, dimana, kapan terjadinya dan
perkiraan. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Adanya syok,

nyeri tekan, defans muskular, dan perut kembung harus diperhatikan sebagai gejala dan
tanda penting. Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk
menegakkan diagnosis.
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi,
pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan
abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu
diperhatikan. Pemeriksaan fisik pada pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan
secara sistematik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.
Pada inspeksi, perlu diperhatikan, Adanya luka lecet di dinding perut, hal ini dapat
memberikan petunjuk adanya kemungkinan kerusakan organ di bawahnya. Adanya
perdarahan di bawah kulit, dapat memberikan petunjuk perkiraan organ-organ apa
saja yang dapat mengalami trauma di bawahnya. Adanya distensi pada dinding perut
merupakan tanda penting karena kemungkinan adanya pneumoperitonium, dilatasi
gastric, atau ileus akibat iritasi peritoneal. Pergerakan pernafasan perut bila terjadi

pergerakan pernafasan perut yang tertinggal maka kemungkinan adanya peritonitis.


Pada auskultasi, perlu diperhatikan : Ditentukan apakah bising usus ada atau tidak,
pada robekan (perforasi) usus bising usus selalu menurun, bahkan kebanyakan
menghilang sama sekali. Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan

menunjukkan adanya trauma diafragma.


Pada palpasi, perlu diperhatikan : Adanya defence muscular menunjukkan adanya
kekakuan

pada

otot-otot

dinding

perut

abdomen

akibat

peritonitis.

Ada tidaknya nyeri tekan, lokasi dari nyeri tekan ini dapat menunjukkan organ

organ yang mengalami trauma atau adanya peritonitis.


Pada perkusi, perlu diperhatikan : Redup hati yang menghilang menunjukkan
adanya udara bebas dalam rongga perut yang berarti terdapatnya robekan (perforasi)
dari organ-organ usus. Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya
tanda-tanda peritonitis umum. Adanya Shifting dullness menunjukkan adanya
cairan bebas dalam rongga perut, berarti kemungkinan besar terdapat perdarahan
dalam rongga perut.
Pada pasien ini dari anamensa ditemukan adanya riwayat trauma dimana pasien

bertabrakan dengn motor 7 jam SMRS IGD dr Doris Sylvanus, 40 menit setalah masuk

IGD RSUD dr. DORIS Sylvanus passien mengeluhnya nyeri hebat pada perut disertai perut
yang semain mengeeras. Pasien mengeluhkan nyeri hebat pada perut sebelah kiri atas, nyeri
hilang timbul saat timbul terasa perut mengeras dan sangat nyeri. Hingga terasa menyesak.
Pasien mengatakan keluhan sebelumnya tidak dirasakan dan baru saja muncul. Pada pasien
ditemukan adanya tada-tanda syok dengan TD 80/50 mmhg, nadi 100x/m, t: 38,5c, rr
23x/m.
Pada periksaan fisik didapatkan dari inspeksi abdomen adanya luka lecet pada
Hipokondria sinistra, palpasi ditemukan adanya defense muskular dimana tejadi kekakuan
pada otot-otot dinding perut abdomen akibat peritonitis. Disertai nyeri tekan di regiao
abdomen kiri atas disertai nyeri ketok di dinding perut. Pada pasien ini jga ditemukan
adanya groshematuri. Sehingga berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik mengarahkan
pada diagnosis curiga terjadinya ruptur organ akibat trauma tumpul abdomen.
Pada pemeriksaan penunjang pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan
urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan menurunkan Hb dan hematokrit serta terjadi
leukositosis. Pada pasien ini hasil laboratorium menunjukan kadar Hb yang menurun dari
awal pasien masuk yaitu dari Hb 11,8 g/dL menjadi 11,0 g/dL, Ht 34,4 % menjadi 32%
serta adanya leukositosis 15.780/uL.
Penilaian awal paling penting pada pasien dengan trauma tumpul abdomen adalah
penilaian stabilitas hemodinamik. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil,
evaluasi cepat harus dibuat untuk melihat adanya hemoperitoneum. Hal ini dapat dapat
dilakukan dengan FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma) scan. Penelitian di
Amerika dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan FAST sebagai pendekatan noninvasif
untuk evaluasi cepat hemoperitoneum. Pada pasien dengan trauma tumpul abdomen,
ultrasonografi dapat dengan cepat mengidentifikasi cairan bebas di intraperitoneal. Cairan
bebas pada umumnya diasumsikan sebagai darah pada trauma abdomen. Cairan bebas pada
pasien yang tidak stabil mengindikasikan perlu dilakukan laparotomi emergensi. Pada
penderita ini, pemeriksaan ultrasonography (USG) tidak didapatkan cairan bebas pada
cairan bebas intraabdomen kemunkinan disebabkan adanya hematoma pada Lien dengan
laserasi- laserasi kecil pada parenkim lien.
Klasifikasi:

Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :


1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan.
2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama
adalah peritonitis
Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :
1. Organ Intraperitoneal
Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung,
colon transversum, usus halus, dan colon sigmoid.
2. Organ Retroperitoneal
Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena
cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan
pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan
intravenous pyelogram.
Berdasarkan klasifikasi diatas pada pasien ini trauma tumpul menyebabkan trauma pada
organ intraperitoneal yaitu limpa dengan gejala utama perdarahan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang menjadi prioritas adalah peangangan syok hipovolemia
karena perdarahan. Meliputi mengembalikan tanda-tanda vital dan hemodinamik dalam
batas normal dengan menggunakan terapi cairan sebagai pengganti cairan tubh atau
darah yang hilang. Melalui pemasangan jalur intravena, resusitasi cairan menggunakan
cairan isotonik baik NaCl ),9% ataupun runger laktat dengan pemberian awal sekitar 12 liter pada pemberian awal irang dewasa. Pemberian cairan terus dilakukan bersamaan
dengan pemantauan tanda vital dan hemodinamik.
Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda syok hipovolemik berupa TD yang awalnya
100/80 mmhg menjadi 80/50 mmhg engan denyut nadi menjadi 110 x/m, regular, tidak
kuat angkat kemudian segera diberikan resusitasi cairan berupa loading NacL 0,9%
melalui intravena 2 jalur sebanyak 1000mL,kemudian dipanta kembali TTV pasien
didapatkan tekanan darah menjadi 100/50 mmHg dengan denyut nadi 100x/m reguer
kuat angkat.
Setelah keadaan hemodinamik pasien teratasi barulah dikonsulkan ke bagian
bedah untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.
Terapi Pembedahan

10

Indikasi laparotomi pada pasien dengan trauma abdomen meliputi tanda-tanda


peritonitis, perdarahan atau syok yang tidak terkontrol, kemunduran klinis selama
observasi, dan adanya hemoperitonium setelah pemeriksaan FAST dan DPL.
Ketika indikasi laparotomi, diberikan antibiotik spektrum luas. Insisi midline biasanya
menjadi pilihan. Saat abdomen dibuka, kontrol perdarahan dilakukan dengan
memindahkan darah dan bekuan darah, membalut semua 4 kuadran, dan mengklem
semua struktur vaskuler. Kerusakan pada lubang berongga dijahit. Setelah kerusakan
intra-abdomen teratasi dan perdarahan terkontrol dengan pembalutan, eksplorasi
abdomen dengan teliti kemudian dilihat untuk evaluasi seluruh isi abdomen.
Setelah trauma intra-abdomen terkontrol, retroperitonium dan pelvis harus
diinspeksi. Jangan memeriksa hematom pelvis. Penggunaan fiksasi eksternal fraktur
pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah pada daerah ini. Setelah
sumber perdarahan dihentikan, selanjutnya menstabilkan pasien dengan resusitasi
cairan dan pemberian suasana hangat. Setelah tindakan lengkap, melihat pemeriksaan
laparotomy dengan teliti dengan mengatasi seluruh struktur kerusakan.
Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur lien
adalah baik jika ditangani dengan cepat. Angka kematian yang berhubungan dengan
trauma lien berkisar antara 10% hingga 25% dan biasanya akibat trauma pada organ
lain dan kehilangan darah yang banyak.

11

BAB IV
KESIMPULAN
Demikian telah dilaporkan suatu kasus ruptur lien e.c trauma adbomen yag dialami
oleh tn.K 17 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
Setelah diagnosis ditegakkan, trauma lien dapat ditatalaksana konservatif ataupun
dengan pembedahan. Untuk terapi konservatif penatalaksanaan yang menjadi prioritas
adalah peangangan syok hipovolemia karena perdarahan. Setelah keadaan hemodinamik
pasien teratasi barulah dikonsulkan ke bagian bedah untuk mendapatkan terapi lebih lanjut
berupa pembedahan. Pembedahan yang dapat dilakukan yaitu splenorafi dan splenektomi.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. FK Universitas Hasanuddin. Medical mini notes surgery; 2015.
2. R. Syamsuhidat, Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta. Hal 608-612.
3. Steven K.R., 2009. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,
Department

of

Radiology.

Diakses

dari

http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal 04-11-2012.


4. Ledbetter, S. dan Smithuis, R., 2007. Abdominal Trauma Role of CT. Department of
Radiology of the Brigham and Women's Hospital, Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the
Netherlands. 2007. Diakses dari http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073 pada tanggal 0411-2012

13