BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Pekalongan Kota , melalui suratnya tanggal 20 Agustus 2013 Nomor Polisi:
R/28/VIII/2013/RESKRIM yang ditandatangani oleh Bambang Purnomo, Pangkat AKP, NRP
67110048 dan diterima tanggal 20 Agustus 2013, jam 02.00 WIB, maka dengan ini saya, dr.
____________ , sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 20 Agustus 2013, jam 02.30 WIB, di Instalasi
Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Kraton telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Nelson Diaz Piano, tanggal lahir 21
Desember 1958, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia Mechanical
Engineer PT Global Resources Indonesia, alamat L2 B3 Dreamland, Signal VIII., Taguig City,
MM Filipina. Bahwa orang tersebut ditemukan meninggal di kamar kos Jl Singosari No. 9 Kel.
Podosugih Kec. Pekalongan Barat Kota Pekalongan, pada hari Senin tanggal 19 Agustus 2013,
jam 19.30 WIB. Diduga meninggal karena gantung diri.------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------- ------------b. Umur
: Kurang lebih lima puluh lima tahun----------------------------------------------c. Berat Badan : Tidak ditimbang ------------------------------------------------------- ------------d. Panjang Badan : Seratus enam puluh enam sentimeter------------------------------------ --------e. Warna kulit : Sawo matang-------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Hitam--------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : lurus, pendek, warna hitam-------------------------------------------- ------------h. Keadaan Gizi : Gizi cukup ----------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut: Terdapat sebuah jaringan parut pada lengan atas kanan, bentu tidak teratur
dengan ukuran empat kali dua sentimeter ----------------------------------------------------------c. Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Cacat lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------e. Penutup Jenazah : tidak ada---------------------------------------------------------------------------f. Benda disamping jenazah: tidak ada-----------------------------------------------------------------g. Perhiasan : tidak ada --------------------------------------------------------------------------------h. Lain-lain : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam Mayat : terdapat pada pinggang, , bokong, tungkai dan kaki, warna merah
kebiruan, tidak hilang dengan penekanan.-----------------------------------------------------------2. Kaku mayat : pada kelopak mata---------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : terdapat pelebaran vena superfisial di daerah tungkai atas kanan dan kiri.---C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : Tidak ada Kelainan -------------------------------------------------------------------------b. Leher: Terdapat sebuah jejas jerat yang melingkar penuh di leher , sebelah depan tepat
diatas jakun dan pada sisi kiri dan kanan mengarah keatas serta berakhir di sisi belakang
setinggi batas bawah rambut , panjang lingkaran tiga puluh sentimeter , lebar satu
sentimeter , dalam nol koma dua sentimeter , dasar luka berupa kulit dengan perabaan licin
seperti kertas perkamen , warna kecoklatan ,sekitar jejas terdapat memar----------------------c.
Bahu :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------b. Bahu kiri : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------f. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bokong kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Bokong kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------b. Liang dubur : terdapat feces keluar dari liang dubur -----------------------------------------i. Anggotagerak :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------i. Kanan : ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat------------------------ii. Kiri : ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat---------------------------b. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------Kanan :------------------------------------------------------------------------------------------------- tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------- tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------- ujung jari dan jaringan di bawah kuku berwarna pucat.----------------------------------Kiri : Tidak ada kelainan,.--------------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu:---------------------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Alis mata : tidak ada kelainan, warna hitam--------------------------------------------------b. Bulu mata : tidak ada kelainan, hitam, lurus--------------------------------------------------c. Kelopak mata : terdapat bintik perdarahan----------------------------------------------------d. Selaput kelopak mata : terdapat bintik perdarahan ------------------------------------------e. Selaput biji mata : terdapat bercak perdarahan -----------------------------------------------f. Selaput bening mata : keruh .-------------------------------------------------------------------g. Pupil mata : sulit dinilai -------------------------------------------------------------------------h. Pelangi mata : sulit dinilai -----------------------------------------------------------------------2. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------3. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan .-----------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------4. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : berwarna kebiruan ------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : berwarna kebiruan --------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : sulit dinilai -------------------------------------------------------------o Lidah : kehitaman, tergigit -----------------------------------------------------------------------

o Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : sulit dinilai -------------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : sulit dinilai ----------------------------------------------------------o Langit langit mulut : sulit dinilai -------------------------------------------------------------5. Alat kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------o Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------o Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan------------------------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak :tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ------------------------------1. Rongga Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------a.
Kulit
kepala
bagian
dalam
:
tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------------b.
Tulang Tengkorak : utuh tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------c.
Selaput
otak
:
tidak
ada
kelainan
------------------------------------------------------------------d. Otak besar : berat seribu dua ratus gram, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tujuh
belas sentimeter, tinggi delapan sentimeter, konsistensi kenyal, pada pengirisan terdapat
bintik perdarahan ------------------------------------------------------------------------------------e. Otak kecil : berat duaratus gram, panjang tujuh sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi
tiga koma lima sentimeter, konsistensi kenyal, pada pengirisan terdapat bintik perdarahan
f. Batang otak : perabaan kenyal, berat lima puluh gram, panjang sepuluh koma lima
sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan.--------------------------------------------------------------------------------------------g. Dasar Tengkorak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam :------------------------------------------------------------------------------------a. Lidah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------b. Pada kulit leher bagian dalam: tampak resapan darah, disertai lapisan warna putih tipis
dengan perabaan keras -------------------------------------------------------------------------------c. Otot leher bagian dalam :tidak ada kelainan -----------------------------------------------------d. Tenggorokan : -----------------------------------------------------------------------------------------terdapat sebuah resapan darah yang terletak pada bagian atas tenggorokan ( epiglotis)--e. Kerongkongan : terdapat resapan darah di bagian atas -----------------------------------------f. Tulang rawan cincin : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------g. Kelenjar gondok : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------h. Kelenjar getah bening: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------3. Rongga dada: Rongga dada tidak ada perlengketan, -----------------------------------------------a. Otot dinding dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------b. Tulang dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang rusuk : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------d. Paru : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan : terdapat tiga baga, tampak sembab, permukaan licin, tepi tumpul,
berat dua ratus gram, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar sebelas
sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, pada pengirisan dan penekanan
keluar darah berwarna merah gelap dan encer serta didapatkan bintik perdarahan- Paru kiri : terdapat dua baga, tampak sembab, permukaan licin, tepi tumpul, berat
dua ratus gram, ukuran panjang sembilan belas sentimeter lebar empat belas

sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter pada pengirisan keluar darah
berwarna merah gelap dan encer serta didapatkan bintik perdarahan ----------------e. Jantung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------ Kantung jantung : terdapat cairan kuning kemerahan di kantung jantung
sebanyak dua puluh mililiter.-------------------------------------------------------------- Jantung : berat jantung dua ratus lima puluh gram, ukuran jantung panjang
sebelas koma lima sentimeter lebar sembilan koma lima sentimeter dan tinggi
empat koma lima sentimeter, berwarna merah gelap, perabaan kenyal, pada
pengirisan tidak ada kelainan di serambi, bilik kanan dan kiri. ---------------------- Jantung kanan : katub antara serambi bilik kanan berjumlah tiga buah katub,
ukuran lingkar katub dua belas sentimeter, tidak ada kelainan. Katub pembuluh
nadi paru berjumlah tiga buah katub, ukuran lingkar katub delapan koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan. Tebal otot jantung kanan nol koma lima
sentimeter------------------------------------------------------------------------------- Katub antara serambi bilik kiri berjumlah dua buah katub, ukuran lingkar katub
tiga belas sentimeter, tidak ada kelainan. Katub pembuluh nadi utama berjumlah
tiga buah katub, ukuran lingkar katub dua belas sentimeter, katup tidak ada
kelainan. Tebal otot jantung kiri satu sentimeter --------------------------------------4.
Rongga
Perut:--------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan---------------------------------------------------b. Rongga perut : tidak ada perlengketan, tidak terlihat darah.----------------------------------c. Tirai Usus: menutupi sebagian besar usus ------------------------------------------------------d. Lambung : berat beserta isinya tiga ratus gram masih tampak sisa makanan yang belum
tercerna, ukuran lengkung besar tiga puluh delapan koma lima sentimeter, ukuran
lengkung kecil empat belas koma lima sentimeter.----------------------------------------------e. Usus : Usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan--------------------------------------------f. Hati : merah kecoklatan, perabaan kenyal, tepi tajam, berat seribu seratus gram ukuran
panjang dua puluh tiga koma lima sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter, tinggi
lima sentimeter, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan------------------------------g. Limpa : warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, berat lima puluh gram, ukuran
panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter,
pada pengirisan tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------a. Pankreas : warna kuning kecoklatan, perabaan lunak, berat lima puluh gram, panjang
lima puluh tiga sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi satu sentimeter, tidak tampak
kelainan -----------------------------------------------------------------------------------------------h. Ginjal kanan : warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, berat seratus gram, panjang
sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter,tinggi dua koma lima sentimeter, pada
pengirisan tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------i. Ginjal Kiri : warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, berat seratus gram, panjang
sebelas sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter,
pada pengirisan tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------5. Rongga Panggul:------------------------------------------------------------------------------------------ Saluran kencing dan kelenjar prostat tidak ada kelainan--------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki umur kurang lebih lima puluh lima
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa jejas jerat di leher yang menyebabkan tertutupnya saluran nafas. Sebab
kematian adalah mati lemas akibat jerat---------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah

sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------------------Semarang,

Dokter yang memeriksa,

dr.