PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
VER No. 389/VER/SK-34/KFM/IV/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr.Khatab sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh enam bulan mei tahun dua ribu
enam belas, pada pukul dua puluh satu lebih tiga puluh dua menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa
seorang korban dengan jenis kelamin laki-laki :
Nama
:M. Juanda
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
:19 Tahun
Pekerjaan
:Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
:Kampung Mulia, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1091704 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Korban mengaku mengalami kekerasan saat
mengendarai sepeda motor di daerah Keutapang, Banda Aceh korban mengaku ditikam
dengan mengunakan pisau dapur oleh orang yang tidak dikenal dengan mengunakan
sepeda motor dari arah belakang. Korban sempat mengejar pelaku yang melarikan diri
kea rah Ulee-lhee namun tidak berhasil mengejar karena pelaku melarikan diri dengan
cepat. Korban mengaku tidak mengenal pelaku sama sekali. Setelah itu korban dibawa ke
rumah sakit Cempaka Azzahra dan setelah itu dirujuk ke instalasi gawat darurat Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin. Kejadian ini terjadi pada hari kamis, tanggal dua
puluh enam bulan mei tahun dua ribu enam belas sekitar pukul dua puluh satu lewat tiga
puluh dua menit Waktu Indoensia Barat----------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus lima per empat
puluh lima milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh dua kali per menit, frekuensi
nadi tujuh puluh empat kali per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat
celsius.-------------------------------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka bacok dipunggung kanan atas dengan ukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, dasar luka kemerahan, batas tegas.
Dan
tepi
luka
rata
--------------------------------------------------------------------------------//

Luka lecet
tekan
P : 3cm
L :1,5cm

Hal 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan--------------------------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang korban dalam keadaan sadar, dikenal bernama M.Juanda ,
dengan jenis kelamin laki-laki , berumur 19 tahun, pekerjaan swasta. Dari hasil pemeriksaan
fisik dijumpai luka bacok pada punggung kanan atas. Luka tersebut disebabkan oleh ruda
paksa tajam pada punggung kanan atas akibat ditikam oleh orang yang tak dikenal. Luka ini
tidak membatasi aktivitas korban sebagai pekerja swasta ------------------------------------------//
-------DemikianVisum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah
dokter
untuk
dipergunakan
bilamana
perlu.-------------------------------------------------------------------------------------------------------//
Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh,06 April2016

Dokter Forensik

dr. Karmila

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,SpF

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 2 halaman