UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

Jl.Prof.drg.Suria Sumantri, MPH no.65 Bandung 40164

Telp. (022) 2012186 (Ext. 970)
Faks. (022) 2005914
E-mail: admission@maranatha.edu
FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE GEL. 2 (USM 12 FEB 2012)
Data Diri Calon Mahasiswa
Nomor Urut Pendaftaran Online
Nama Lengkap
Nama Lengkap Orang Tua / Wali
Pekerjaan Orang Tua / Wali
Jenis Kelamin
Agama
Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Warga Negara
No. Telp / HP Peserta
No. KTP/SIM
Alamat
Nomor Rumah
RT / RW
Kota
Kode Pos
Email
Data Pendidikan Calon Mahasiswa
Kode Asal Sekolah
Jurusan
Tahun Lulus
Nilai Ebtanas Murni (NEM)
Jumlah Mata Pelajaran (NEM)
Jurusan Pilihan 1
Jurusan Pilihan 2
Status Calon Mahasiswa
Sumbangan Tambahan Pilihan 1
Sumbangan Tambahan Pilihan 2
Apakah mengikuti UMPTN/SPMB
Jenis Pembayaran
Keterangan tambahan peserta

2012880258
VANIA EVA KEZIA
JOHANNES SALIM
PEGAWAI SWASTA
PEREMPUAN
KRISTEN
14-09-1994
3172
JAKARTA BARAT (DKI JAKARTA)
WNI
02188871267 / 08999936903
3275065409940010
TAMAN HARAPAN BARU BLOK R1
12A
/
3218
BEKASI (JAWA BARAT)
17131
GROOVY.VANI@YAHOO.COM
.
00 KODE TIDAK DIKENALI
IPA
2012
TIDAK DIISIKAN
1 (KEDOKTERAN UMUM)
TIDAK DIISIKAN
CALON MAHASISWA
Rp. 5.000.000
(Lima juta rupiah)
Rp. TIDAK DIISIKAN
( rupiah)
TIDAK
PEMBAYARAN BERTAHAP
KODE SEKOLAH = 00 (TIDAK DITEMUKAN). NAMA SEKOLAH = SMAK
PENABUR HARAPAN INDAH.

Pernyataan : Saya VANIA EVA KEZIA, telah mengisikan formulir ini dengan data yang benar dan menyetujui semua
persyaratan pendaftaran yang diberikan oleh Universitas Kristen Maranatha @11-01-2012 01:03:20

Tanda Tangan Ybs,

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

(...........................................)

(...........................................)

1/2

Berkas yang harus diserahkan adalah sebagai berikut :

Pas foto terbaru ukuran 3x4 (hitam putih) 2 lembar.
Bukti pembayaran (Asli 1 lembar).
Fotokopi Rapor terakhir/surat keterangan lulus (bagi peserta yang masih kelas 3 SMA) atau fotokopi ijazah dan SKHU (bagi peserta yang
dudah lulus), semua dokumen HARUS dilegalisir (1 lembar).
Surat keterangan Tidak Buta warna, bagi yang mendaftar ke Fak. Kedokteran (Umum & Gigi), Psikologi, dan Tek. Elektro 1 lembar.
Form Pendaftaran yang sudah ditandatangani oleh yang peserta & orangtua/wali. (dapat didownload di PMB online).

PERSYARATAN HARUS DIBAWA SAAT PENGAMBILAN KARTU UJIAN & SESUAI DENGAN JADWAL YANG TELAH
DITENTUKAN.

2/2