TAHAP

I
Pembuatan alat ukur
II
Pengukuran
III
Telaah sejawat

IV
Tindakan dan pelaporan

LANGKAH-LANGKAH

FORMULIR

1. Menetapkan ciri-ciri audit

2. Menyusun pedoman

3. Mengumpulkan data

KKP

4. Melaporkan data

AA

5. Analisis deviasi

6. Analisis deviasi, perkecualian, &

komplikasi

7. Analisis defisiensi

8. Mengusulkan saran dan tindak-lanjut

EE

9. Meringkas dan mengakhiri audit

A. SPESIFIKASI AUDIT

JUDUL:

TANGGAL:

TUJUAN AUDIT:
KETERANGAN JUDUL AUDIT:
Diagnosis pada waktu keluar RS
Persoalan atau kondisi
Prosedur pembedahan
Prosedur khusus
Lain-lain
DATA PENGENAL PENDERITA
UMUR

Semua umur
Tidak termasuk pediatrika di bawah umur
Tidak termasuk geriatrika, di atas umur __
Hanya antara _____ dan _____ th.

JENIS KELAMIN
Laki-laki dan perempuan
Hanya laki-laki
Hanya perempuan

KARTU PENDERITA

KODE INDEKS

TIDAK TERMASUK
LUAS DAN JANGKA WAKTU
DATA PENGENAL AUDIT
PEMERIKSAAN AUDIT
Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama: Audit pertama
Audit ulangan
6 bulan terakhir ____
12 bulan terakhir ____
Hanya audit medik
18 bulan terakhir ____
Hanya audit keperawatan
24 bulan terakhir ____
Audit gabungan
> bulan terakhir ____
Jumlah dokter yang tanggungjawabnya
berhubungan dengan judul audit: _____
Jumlah kartu yang diperlukan
: _____
Cara memilih kartu:
Semua, dalam periode dari ___ s/d ___
Dipilih sbb:
______________________________

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU

DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI

Dilaporkan kpd: _________________________

Ketua panitia : ____________________
Anggota audit : ____________________
Asisten audit : ____________________

MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT

_____________
_____________
_____________
_____________

Ketua
Anggota audit
Konsultan
Konsultan

Tanggal
_________________
_________________
_________________
_________________

PEDOMAN AUDIT terdiri atas: (1) UNSUR; (2) PATOKAN; dan (3) PERKECUALIAN (kalau ada).
UNSUR-UNSUR

PATOKAN

1. DASAR
Bukti alasan diagnosis.

100 %

2. PENATALAKSANAAN KASUS YANG

DIPERLUKAN
Bukti bahwa suatu segi pelayanan
kesehatan (pengobatan, pembedahan,
pemeriksaan khusus, rawat-inap) yang
tepat diberikan/ tidak.

100 %

3. HASIL RAWAT INAP

a. Status keluar Rumahsakit
(kesehatan & pengetahuan)
b. Lama rawat-inap
c. Kematian
4. KOMPLIKASI-KOMPLIKASI
Nama komplikasi

atau

PERKECUALIAN
Sebab-sebab atau keadaan yang secara
klinis beralasan,
yang dapat menerangkan ada atau tidak
adanya unsur dalam KRM.

0%

100%
Tidak ada perkecualian
100%
0%
0%

PENATALAKSANAAN KRITIS
Proses-proses kritis penata- laksanaan
komplikasi yang sifatnya preventif atau
responsif

B. PEDOMAN AUDIT

JUDUL:

TANGGAL:

Patokan
UNSUR - UNSUR

PERKECUALIAN
100
%

No.

Diagnosis/Bedah/Prosedur/prosedur
khusus/masuk Rawat Inap

PETUNJUK UNTUK MENGUMPULKAN

DATA

0
%
No.

No.

Status keluar RS/kesehatan dan

pengetahuan pasien

Kematian

Mortalitas
Lama Rawat-inap (Pra-op & Pasca-op
jika bedah)

Tidak ada
Kematian

Lain-lain

Komplikasi-komplikasi

Pedoman harus ditetapkan untuk:

Penatalaksanaan preventif dan responsif

Alasan diagnosis/pembedahan/prosedur khusus/rawat inap; keadaan waktu keluar R.S. (Hasil kesehatan dan pengetahuan penderita);
mortalitas; lama rawat inap (pre-op dan post-op kalau dibedah); dan untuk indikator-indikator mutu lainnya seperti masalah
perawatan, komplikasi dan pembiayaan-pembiayaan tertentu.

C. LAPORAN DAN ANALISIS DEVIASI

JUDUL:

LAPORAN DEVIASI
No.
Pedoman

Jml.
Penyimpangan

No.
unit/
dokter

Nomornomor KRM

ANALISIS DEVIASI
BERALASAN

CATATAN PENGUMPULAN DATA

TANGGAL:

YA TIDAK

Mengapa beralasan/
tidak beralasan

deviasi
beralasan/total
deviasi

DEVIASI YANG BERALASAN dapat berupa salah satu dari antara PERKECUALIAN berikut:
PERKECUALIAN YANG
DILUPAKAN

PERKECUALIAN yang begitu umum sehingga panitia melupakannya pada waktu

menulis pedoman.

PERKECUALIAN YANG
JARANG

PERKECUALIAN yang begitu jarang terjadi sehingga panitia biasanya tidak

memikirkan untuk memasukkannya ke dalam pedoman. Perkecualian yang jarang ini
umumnya terdiri dari diagnosis atau kondisi penderita yang luar biasa. Lebih efisien
bagi panitia untuk menulis alasan perkecualian yang jarang ini pada formulir C
daripada mempertimbang-kan semua perkecualian yang jarang yang mungkin ada
ketika menulis pedoman pada formulir B.

PERKECUALIAN YANG RUMIT

Kombinasi keadaan, yang bersama-sama merupakan suatu PERKECUALIAN.

Perkecualian yang rumit ditemukan pada penderita dengan diagnosis ganda sehingga
penatalaksanaan terhadap salah satu dapat memberatkan yang lainnya.

PERKECUALIAN TINGKAT
PERKEMBANGAN ILMU
KEDOKTERAN

Kondisi-kondisi penderita (biasanya komplikasi atau perjalanan penyakit yang ekstrim)

yang tidak mempunyai cara pencegahan atau pengobatan yang efektif yang sudah
lazim diterima.

E.E. TINDAKAN & TINDAK LANJUT

JUDUL

TANGGAL

Persoalan-persoalan

Ketua Audit

Tindakan

Bagian

AUDIT MEDIK/KEPERAWATAN
POPULASI PENDERITA :
TUJUAN PEMERIKSAAN :
Ditugaskan kepada

Tanggal

Batas tanggal

Ketua Bagian
Kepala Staf
Direktur Perawat
Ketua Dewan Pimpinan

Tanggal audit ulangan

Rencana Tindak lanjut

Tanggal

Tanggal