Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

HUBUNGAN ASUPAN MAKANAN ,AKTIVITAS FISIK, DAN RIWAYAT


KELUARGA TERHADAP KEJADIAN BERAT BADAN LEBIH DI FK UNAND
ANGKATAN 2012, 2013, DAN 2014
A. IDENTITAS RESPONDEN
No Responden
:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
BP
:
Tgl Lahir/Bln/Thn
:
Umur
:
B. DATA ANTROPOMETRI
Berat Badan
:
Tinggi Badan
:
Indeks Massa Tubuh
:
C. RIWAYAT KELUARGA GEMUK
1. Ibu
:
2. Ayah :

Ada/tidak*
Ada/tidak*

Ket: * coret yang tidak perlu


D. KUISIONER AKTIVITAS FISIK INDEKS BAECKE

Pertanyaan
1. Apa pekerjaan utama anda?

2. Di tempat kerja seberapa


banyak anda duduk?

3. Di tempat kerja, seberapa


banyak anda berdiri?

Respon
Aktivitas rendah
(menulis, mengemudi, penjaga toko,
mengajar, , dll)
Aktivitas sedang
(kerja pabrik, pertukangan, pertanian,
dll)
Aktivitas berat
pekerjaan dermaga, pekerja knstruksi,
olahraga profesional)
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Tidak pernah

Poin
1

1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1

4. Di tempat kerja, seberapa


banyak anda berjalan?

5. Di tempat kerja, berapa kali


anda mengangkat benda
berat?

6. Setelah bekerja, apakah anda


merasa lelah?

7. Di tempat kerja, apakah anda


berkeringat?

8. Bila dibandingkan orang


yang sebaya dengan saya,
pekerjaan saya termasuk?

Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
Lebih sangat berat
Lebih berat
Sama berat
Lebih ringan
Lebih sangat ringan

2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8
Indeks Olahraga
Pertanyaan
9. Apakah anda berolahraga?

Respon
Jika iya, hitung skor olahraga anda
(Jumlahkan Poin 9A1-9B3)
Skor olahraga = > 12
Skor olahraga 8-12
Skor olahraga 4-8
Skor olahraga 0,01-4
Skor olahraga = 0
Tidak

Poin

5
4
3
2
1
0

Pertanyaan
9.A.1 Olahraga apa yang
paling sering anda lakukan?
Sebutkan......................

9.A.2 Berapa jam anda


melakukan olahraga tsb dalam
seminggu ?

9.A.3 Berapa bulan anda


melakukan olahraga tsb dalam
setahun?

Pertanyaan
9.B.1 Olahraga apa yang
kedua paling sering anda
lakukan?
Sebutkan......................

9.B.2 Berapa jam anda


melakukan olahraga tsb dalam
seminggu ?

9.B.3 Berapa bulan anda


melakukan olahraga tsb dalam
setahun?

Pertanyaan
10. Bila dibandingkan orang
yang sebaya dengan saya,
aktivitas saya selama waktu
senggang?
11. Selama waktu senggang
apakah anda berkeringat?

Jawaban
Intensitas rendah
(biliard, melaut, bowling, golf dll)
Intensitas sedang
(badminton,
bersepeda,
menari,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi
(bertinju, bola basket, sepak bola)
< 1 jam
1-2 jam
2-3 jam
3-4 jam
>4 jam
< 1 bulan

Nilai
0.76

1-3 bulan
4-7 bulan
7-9 bulan
> 9 bulan

0.17
0.42
0.67
0.92

1.26

1.76
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
0.04

Jawaban
Intensitas rendah
(biliard, melaut, bowling, golf dll)
Intensitas sedang
(badminton,
bersepeda,
menari,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi
(bertinju, bola basket, sepak bola)
< 1 jam
1-2 jam
2-3 jam
3-4 jam
>4 jam
< 1 bulan

Nilai
0.76

1-3 bulan
4-7 bulan
7-9 bulan
> 9 bulan

0.17
0.42
0.67
0.92
Respon

Sangat lebih banyak


Lebih banyak
Sama banyak
Kurang
Sangat kurang
Sangat sering
Sering

1.26

1.76
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
0.04

Poin
1
2
3
4
5
1
2

12. Selama waktu senggang


apakah anda berolahraga?

Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu

3
4
5
1
2
3
4
5

Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4


Indeks Senggang
Pertanyaan
13. Selama waktu senggang
apakah anda menonton
televisi?

14. Selama waktu senggang


apakah anda berjalanjalan?

15. Selama waktu senggang


apakah anda bersepeda?

16. Berapa
menit
anda
berjalan/bersepeda per hari
ke dan dari bekerja,
sekolah, berbelanja?

Respon
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
5 menit
5-15 menit
15-30 menit
30-45 menit
>45 menit

Index senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal
lain)) / 4

Index aktivitas fisik = index kerja + index olahraga + index waktu senggang
Skor Indeks Baecke, et al.
< 7.5
>7.5

Aktivitas ringan
Aktivitas sedang

Poin
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5