Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap

PKU

Muhammadiyah

PIMPINAN
KECAMATAN

CABANG

DAYEUHLUHUR

MUHAMMADIYAH

KABUPATEN

CILACAP

Alamat : Jl. Prawiranegara 52 Dayeuhluhur - Cilacap Kode

Pos 53266

Dayeuhluhur,
Nomor

Desember

Lamp.

01/PKU-D/I.A/2015.

Hal

bendel,.

Permohonan
Klinik

Penyelenggaraan

Rawat

Inap

Muhammadiyah

Yth.

2015

Kepala

PKU

Dayeuhluhur.

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Cilacap

Di

Cilacap.

Yang

bertanda

tangan

di

bawah

Nama

ini

:
:

Alamat

Dengan ini kami atas nama Pimpinan Muhammadiyah

Dayeuhluhur

mengajukan

surat

permohonan

penyelenggaraan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah

Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Raya Dayeuhluhur
Km

Dusun

Ciomas

Desa

Ciwalen

Kecamatan

Dayeuhluhur. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini

kami
1.

lampirkan

Fot copy Surat Keterangan Badan Hukum Yayasan.

2.
3.

Foto

copy

Surat

Ijin

Gangguan

Daftar Ketenagaan dan Struktur Organisasi PKU

Muhammadiyah
4.

Dayeuhluhur.

Daftar

5.
6.

Surat

Sarana

Keterangan

dan

Prasarana.

Penggunaan

Penerangan.

Surat Keterangan Penggunaan Sumber Air Bersih.

7.

Daftar

8.

Data

Tarif

Tenaga

Surat

Dokter

Pelayanan.

Penanggung

Pernyataan

Foto

copy

Surat

9.

Data

Surat

Foto

10.

Data

Tenaga

Surat

Ijazah

Surat

Foto

Dokter.
dan

Pelaksana

Tenaga

Kesanggupan.
D3

Keperawatan.
SIP.

Pelaksana

Pernyataan
copy

SIP.

Keperawatan

copy

Farmasi

Kesanggupan.

Ijazah

Foto

12.

Kesanggupan.

STR

Foto
Data

Medis

Ijazah

Perawat

SIP.
Langsung.

Pelaksana

Pernyataan

copy

11.

Atasan

copy
copy

dan

Pernyataan

Foto

Foto

Ijin

Tenaga

Dokter.
STR

Keterangan

jawab

Kesanggupan.

Ijazah

(HO).

copy

Apoteker.
SIA.

Surat Keterangan Status Bangunan dan Tanah

(IMB).
13.

Foto copy Denah Bangunan Dalam Skala 1:100 dan

Lokasi
14.

Bangunan.

Surat Pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan

pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan yang

ditetapkan dan berperan serta dalam ikut membangun
kesehatan
15.
16.

Surat

diwilayah
Rekomendasi

dari

Puskesmas.
Puskesmas

setempat.

Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3

lembar.
17.

Gambar Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).

Pemohon

..

Tembusan
1.
2.

:
Kepala

Kepada

Yth.

Puskesmas

setempat.

Arsip.

KLINIK RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLU

Jl. Raya Dayeuhluhur Km Pamujaan Dayeuhluhur E-mail : pku.muhammadiy

1.

SLOGAN
IBADAH DALAM PELAYANAN DAN KEMANUSIAAN.

2.

VISI

1. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI

PUSAT PELAYANAN KESEHATAN SECARA PROFESIONAL, BERMUTU
TINGGI, ISLAMI, DAN MAMPU BERSAING SECARA GLOBAL.
2. MENJADIKAN

KLINIK

SEBAGAI PELAYANAN

RAWAT
DAPAT

INAP

PKU

MEMBANTU

MUHAMMADIYAH
MASYARAKAT

MENGATASI MASALAH KESEHATAN DAN PENYAKIT UMUM SECARA

PROFESIONAL, ISLAMI DAN KOMPETITIF.

3.

MISI

1. MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU

TINGGI DANTERJANGKAU BAGI MASYARAKAT.
2. MENTELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN UMAT DAN BERCIRIKAN ISLAMI.
3. MENGEMBANGKAN

PROFESSIONALISME

SUMBER

DAYA

KARYAWAN SESUAI KEBUTUHAN PELAYANAN.

4. MENGADAKANPENELITIAN

YANG

MAMPU

BERSAING

SECARA

KOMPETITIF
5. MEMBEKALI NILAI-NILAI ISLAMI.

PERMOHONAN PENYELENGGARAAN
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
DAYEUHLUHUR CILACAP

I.

LATAR BELAKANG
Pembangunan

kesehatan

merupakan

bagian

dari

pembangunan kesehatan masyarakat, dimana pembangunan

kesehatan

nasional

bertujuan

untuk

mewujudkan

derajat

kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur
kesejahteraan
Untuk

umum

mencapai

hal

bertujuan
tersebut

nasional bangsa
pemerintah

Indonesia.

mengupayakan

beberapa pihak baik dari pemerintah sendiri maupun swasta

untuk mencapai pelayanan yang optimal bagi msayarakat

terutama masyarakat yang jauh dari jangkauan pelayanan

kesehatan.
Didalam

melaksanakan

pembangunan

kesehatan

tersebut keikutsertaan masyarakat swasta dalam berbagai upaya

kesehatan

semakin

meningkat.

Karena

pembangunan

kesejahteraan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama

baik pemerintah maupun masyarakat. Keikutsertaan masyarakat
dalam upaya peningkatan kesehatan tercermin dengan semakin
meningkatnya usaha-usaha kesehatan yang diselenggarakan
oleh pihak swasta baik berupa Rumah Sakit, Rumah Bersalin,
Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Klinik Rawat
Inap.
Hal

yang

demikian

tentu

sangat

membantu

dan

mengurangi kerja dan dana pemerintah, sehingga kegiatan

kesehatan dapat dialihkan dari kegiatan kuratif kepada kegiatan
preventif

dan

perundangan

promotif.

Pemantapan

menjadi

sangat

manajemen
penting

dan
guna

mengimbangiperkembangan pelayanan kesehatan tyerutama

didalam pelayanan yang diselenggarakan oleh swasta. Oleh
karewna

itu

pelayanan

kesehatan

harus

sesuai

dengan

kewenangan dan fungsi yang tepat dalam prosedur kerjanya

sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
920 / MENKES / PER / 1986 tentang pelayanan kesehatan swasta
dibidang medis.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur
akan selalu berupaya meningkatkan kualitas sumber daya
manusia (SDM) baik secara formal maupun informal. Hal itu
dilakukan untuk memberi kepuasan yang maksimal kepada
pasien dan keluarga pasien, ditengah-tengah persaingan yang
semakin ketat pada bidang pelayanan jasa kesehatan.
a.

Tujuan Umum

1. Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur ingin

berpartisifasi dalam bidang pelayanan kesehatan.

2. Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehtan paripurna

dan turut aktif dalam melaksanakan fungsi sosial sehingga
tercapainya tutjuan pembangunan kesehatan.
b. Tujuan Khusus
1. Memberikan

pelayanan

kesehatan

kepada

warga

Muhammadiyah Dayeuhluhur dan sekitarnya dan masyarakat

umum.
2. Melaksanakan upaya pelayanaan kesehatan paripurna dan aktif
melaksanakan

pembinaan

peran

serta

masyarakat

dilingkungannya.
3. Melaksanakan sistem informasi timbal balik dengan pelayanan
kesehatan
dengan

yang

cara

diselenggrakan

menjalin

sistem

oleh

pemerintah

rujukan

dengan

setempat

melaporkan

kejadian luar biasa serta terlibat aktif dalam sistem pencatatan

dan pelaporan terpadu.
III. KEGIATAN-KEGIATAN
Kegiatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur
meliputi :
1. Pemeriksaan Umum
2. Bidang Promotif
-

Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.

Penyuluhan kesehatan masyarakat sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan Puskesmas setempat.

3. Bidang Preventif
-

Melaksanakan imunisasi dasar dan ulang bekerjasama dengan

Puskesmas.

Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah atau kejadian

luar biasa.

4. Bidang Kuratif
-

Pengobatan Umum.

Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat

darurat, pelayanan rawat inap sementara.

Menyelenggarakan rujukan.

5. Bidang Persalinan

Membantu pelaksanaan persalinan normal, sedangkan pragnosa

persalinan dengan penyulit dilakukan rujukan.
IV. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN
Sesuai

dengan

Keputusan

Dirjen

Pelayanan

Medis

Nomor: 098 / Yan Med / RSKS / sk / 87 tanggal 5 Februari 1987

tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medis.
Maka saran dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan
penyelenggaraan kesehatan, antara lain :
1.

Saran Fisik

a. Bangunan gedung dandenah ruangan ( terlampir ).

b. Perlengkapan medis dan penunjang medis ( terlampir ).
c. Perlengkapan administrasi dan pelaporan
1). Buku Registrasi
2). Kartu berobat pasien.
3). Format rujukan.
4). Format pelaporan dan buku laporan kejadian luar biasa.
d. Obat
Penyediaan obat disesuaikan dengan Daftar Obat Esensial
Nasional (DOEN) dan Daftar Obat Program Bersama/ Terpadu
(DOPB).
2. Sarana Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan bahwa Klinik Rawat
Inap

Pelayanan

dibawah
Dokter,

Medik

Pengawasan,
oleh

Dasar

yang

Bimbingan

karena

itu

diselenggarakan

dan

Pembinaan

Klinik

harus

Seorang

Rawat

PKU

MuhammadiyahDayeuhluhur terdiri dari Dokter, Paramedis dan

Bidan sesuai dengan kewenangan dan tugas masing-masing,
maka disusun sbagai berikut :
No.

Nama

Pendidikan

Jabatan

1.

KedokteranUmum

Penanggung jawab

2.

KedokteranUmum

Dokter praktek

3.

KedokteranUmum

Dokter praktek

4.

D III Keperawatan

Perawat

5.

D III Keperawatan

Perawat

6.

D III Keperawatan

Perawat

3.

7.

D III Keperawatan

Perawat

8.

D III Keperawatan

Perawat

9.

D III Keperawatan

Perawat

10.

D III Kebidanan

Bidan

11.

S.1 Farm, Apt

Apoteker

Waktu Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan masyarakat membutuhkan pelayanan yang
cepat, tepat guna, dan bermutu serta siap setiap saat, maka
Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur berusaha
untuk mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat slama 24
jam dengan ketentuan jam kerja sebagai berikut :
-

Pagi

: 07.00 14.00 Wib.

Siang

: 14.00 21.00 Wib.

Malam

: 21.00 07.00 Wib.

4.

Jasa Pelayanan
Sesuai dengan Surat Keputusan Dirjen, BINKESMAS, Depkes RI
Nomor 664 / BINKESMAS / DJ / V / 1998 bahwa Komponen jasa
pelayanan terdiri dari :
-

Jasa Tindakan Medik.

Jasa Penunjang Medik.

Jasa Administrasi.
Sedangkan

terhadap

kasus

emertgency

dan

rawat

inap

sementara, diperlakukan tarif yang tidak mengikat dan dapat

diberikan keringanan bagi pasien yang tidak mampu.
V. PENUTUP
Dalam

rangka

mewujudkan

masyarakat

Indonesia

sehat, maka sangat diperlukan pelayanan kesehatan yang

optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif
kepada setiap individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari
bersama bahwa peran pihak swasta dalam mendukung program
kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan tuntunan
perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh
karena

itu

Pimpinan

Cabang

Muhammadiyah

Dayeuhluhur

bersama Ortonomnya serta berbagai pihak yang telah membantu

terselenggaranya

Klinik

Rawat

Inap

PKU

Muhammadiyah

Dayeuhluhur Sabgat bersyukur kepada Allah SWT, semoga amal

usaha Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur di Bidang
Kesehatan ini dapat berguna bagi masyarakat dan dapat
meningkatkan derajat kesehatan segara optimal.

Lampiran Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik

Rawat Inap PKU Muhammadiyah

DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
DAYEUHLUHUR
Pembina

Dewan Penyantun

Dokter Penanggung Jawab

Seketaris

Bendahara

Administrasi

Dokter Praktek

Perawat

Bidan

Apoteker

Laborat

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILAC

Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 5326

Nomor

: /XII. / 2015

Lamp

Hal

: Permohonan

Kepada:
Yang kami hormati
Direktur RSUD Majenang
Di
MAJENANG
Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada
Direktur RSUD Majengang untuk nama tersebut di bawah ini:
Nama

Pekerjaan

Alamat

untuk diperkenankan melakukan kegiatan di luar jam kerja meliputi:

1. Sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur
2. Melaksanakan kerja praktek di Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur
3. Mengupayakan agar Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah tersebut bisa
kerjasama dalam hal merujuk pasien rawat inap ke RSUD Majenang.
4. Kegiatan lain yang tidak mengganggu jam kerja di RSUD Majenang.

Dayeuhluhur,
Pemohon
PCM Dayeuhluhur,
Ketua

Desember 2015

H. Iing Sahili

KLINIK RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR
Alamat : Jl. Mergo Dayeuhluhur Kilometer 5, Ciwalen

SURAT KETERANGAN
002/../2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Pekerjaan/Jabatan

: Kepala Klinik Rawat Inap

Instansi

Klinik

Rawat

Inap

PKU

Muhammadiyah

Dayeuhluhur
Alamat

:Jalan Mergo Dayeuhluhur Km 5, Desa

Ciwalen, Dayeuhluhur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa izin operasional Klinik Rawat Inap
PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur masih dalam proses di Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap.
Demikian

surat

keterangan

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

dan

dapat

dipertanggungjawabkan.

Dayeuhluhur, Desember 2015

Mengetahui,
Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Kepala Klinik Rawat

PKU Muhammadiyah Day

Dayeuhluhur,

H. Iing Sahili
NBM

________________

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILA

Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266

Nomor

: /XII. / 215

Lamp

: -

Hal

: Permohonan Rekomendasi
Kepada:
Yang kami hormati
Kepala Puskesmas Dayeuhluhur
di
DAYEUHLUHUR
Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU

Muhammadiyah Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan

rekomendasi sebagai syarat untuk pengajuan perizinan untuk pendirian Klinik
tersebut di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah
Dayeuhluhur memohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan rekomendasi
yang kami maksud dia atas. Atas kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima
kasih.
Dayeuhluhur, Desember 2015
Pemohon
PCM Dayeuhluhur
Ketua,

H. Iing Sahili

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat, tanggal lahir :

Jabatan

: Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU

Muhammadiyah Dayeuhluhur
Alamat rumah

Dengan ini sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo Dayeuhluhur Km
4, Desa Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap, menyatakan
sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan medis sesuai peraturan perundangundangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut membangun kesehatan di
wilayah Puskesmas setempat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Dayeuhluhur,

Desember 2015

(dr. __________________)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap

Jenis kelamin

Tempat, tanggal lahir :

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat rumah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Perawat di

Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan
Mergo Dayeuhluhur Km 4, Desa Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten
Cilacap.
Saya bersedia dan siap menjalankan amanah sesuai dengan profesi dan keahlian
serta peraturan yang ada dengan sebaik-baiknya dan akan saya lakukan dengan
penuh loyalitas dan tanggung jawab untuk membuat kemajuan PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur serta taat pada peraturan Persyarikatan.
Demikian surat pernyataan atau komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dayeuhluhur, .2015

_________________________________

LAMPIRAN TAMBAHAN:

1. Akta Notaris Yayasan

2. SK Kepengurusan Yayasan (PCM)
3. Surat Tanah (Status Tanah)
4. Copy IMB Klinik
5. Copy HO (izin lingkungan)
6. Izin Pengolahan Limbah
7. Izin Dokter dan Perawat
8. Izin Praktek Dokter dan Perawat
9. Ijazah Apoteker
10. SIPA Apoteker
11. Denah jarak klinik dengan Puskesmas terdekat
12. Denah Ruang Klinik
13. Denah Pemanfaatan Lingkungan
14. Denah Penggunaan Jariangan Listrik
15. Keterangan Penggunaan Air
16. Mou Pengolahan Limbah Medis
Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah