Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento en 2004 con presencia de pirosis acompaada de dolor
tipo clico en epigastrio, el mdico ante la sospecha de enfermedad cido
pptica (que no fue confirmada mediante otros estudios, nunca le realizaron
una endoscopa), la trat con inhibidores de la bomba de protones, con el cul
la paciente present una mejora parcial.
En junio del 2011 notan aumento de la intensidad del dolor caracterizado por
ser de tipo urente y se agrega meteorismo. Acudi de nuevo con un facultativo
quin le realiz un ultrasonido que inform colelitiasis sin datos de
agudizacin, al no encontrar la causa del dolor la derivaron a este instituto. En
julio lleg al servicio de urgencias de este hospital con dolor abdominal tipo
punzante en hipocondrio derecho que irradiaba hacia zona lumbar ipsilateral
de intensidad 9/10, le realizaron un ultrasonido de hgado y vas biliares en el
cul se confirmo la presencia de litos en la vescula biliar, se descart que
fuera la causa del dolor. Tambin se le realiz una tomografa el 29/07/2011
que report engrosamiento de las paredes del colon a nivel del ngulo
heptico de hasta 10 mm con disminucin de la luz, sugerente de
neoformacin, presencia de ganglios perilesionales con probable infiltracin
neoplsica primaria de colon y sin presencia de metstasis a otros rganos.
Entre otros hallazgos se observ una hernia inguinal izquierda no complicada,
una valvulopata mitral esclertica y aortoesclerosis.
Se le realiz una colonoscopia el 02/08/2011 donde se encontr neoformacion
circunferencial de 5 cm de dimetro, con obstruccin de 75 % de la luz, se
observa que la lesin es ulcerada, friable, con sangrado fcil al paso del
endoscopio e infiltrante. Tambin se observa la presencia de plipo de 3-4 mm
en la mucosa del colon, se tom una biopsia con resultado histopatolgico de
adenoma tubular incompletamente resecado, se otorga solicitud de
internamiento para realizacin de hemicolectoma derecha.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
-
Sntomas generales
Prdida de peso involuntaria, 10 Kg en 2 meses y diaforesis nocturna de 1 mes
de evolucin.
Sistema endocrino
Refiere polidipsia y poliuria
Aparato digestivo
Presenta heces duras, pujo y tenesmo desde que tena 50 aos. Disminucin
del calibre de las heces de 1 ao de evolucin, uso de laxantes para poder
evacuar, heces lquidas y de caracterstica pastosa. Refiere que padece
estreimiento desde que tena 70 aos aproximadamente, por lo que usa
frecuentemente diferentes laxantes. Tiene un hbito fecal de una evacuacin
al da. Tambin refiere hematoquezia de 1 mes de evolucin, sin moco.
Somatometra
Estatura: 1.49 m
Peso actual: 50 kg
Peso habitual: 54 kg
IMC: 22.5
Peso mximo: 61 kg
Diagnsticos clnicos
Tumoracin colnica en estudio
Colecistitis crnica litisica
Hipoalbuminemia
Anemia normoctica normocrmica
DESCRIPCIN PATOLGICA
Se recibieron 2 partes de intestino, la principal fue de colon derecho
(presentaba el tumor) y la segunda fue de intestino delgado (presentaba una
lcera).
COLON DERECHO
Descripcin macroscpica
Es una pieza quirrgica de intestino que abarca del leon terminal al colon
derecho.
- Aspecto externo del tumor: Se observa lesin nica en clon
ascendente, se caracteriza por tener bordes irregulares y ser infiltrante
(llega hasta el tejido adiposo pericolnico), adems presenta una
consistencia dura, tiene una superficie ulcerante pero tambin algunas
salientes y se observa de color blanquecino a gris.
Medidas
Tiene una longitud total de 38.5 cm.
Longitud (cm)
Ancho (cm)
leon
9.5
4
Apndice
4.5
1.1
Colon derecho
29
6.5
Grosor (cm)
0.6
0.5
0.9
Descripcin microscpica
Se observ un adenocarcinoma con un grado histolgico de diferenciacin
moderada (eran pocas las glndulas que formaba el tumor)que reproduce
poco la apariencia de glndulas normales del colon. Es una neoplasia
epitelial maligna debido tanto a la necrosis como al alto ndice mittico (en
un campo se llegaron a observar hasta 7 clulas en mitosis) que present.
Present una superficie ulcerada, necrosis isqumica y licuefactiva, con
infiltrado de polimorfonucleares, fibrina, detritus celulares, as como
bacterias y se caracteriz por tener proliferacin de clulas epitelioides que
penetran hasta mesoclon y que se agrupan de forma desorganizada
infiltrando otros tejidos. Se observa atipia celular, los ncleos presentan
gran variabilidad, un nuclolo prominente de cara abierta y con prdida
de la polaridad.
A pesar de que se observ permeacin linftica positiva, se encontraron 22
ganglios linfticos que no presentaban metstasis de clulas neoplsicas.
INTESTINO DELGADO
Descripcin macroscpica
- Aspecto externo de la lesin: se observa una nica lesin ovalada en
intestino delgado, en sacabocados, que aparentemente abarca
nicamente mucosa, es de consistencia blanda, tiene bordes regulares y
eritematosos, una superficie ulcerada y edematosa.
Medidas
La pieza quirrgica de intestino delgado midi 19.9 cm de longitud, 4.4 cm
de ancho y 0.9 cm de grosor.
En la pieza no se indic borde distal ni borde proximal, la lesin est
ubicada a 3.2 cm de un borde y a 15.2 cm del otro borde. La lesin tena las
siguientes dimensiones:
- Largo: 1.5 cm
- Ancho: 0.8 cm
Descripcin microscpica
Se observ una ulcera que involucra la mucosa, muscular de la mucosa y parte
de la submucosa, formada, desde la superficie a la profundidad, por las
siguientes capas: restos fibrinoides; polimorfonucleares; tejido de granulacin
activo; cicatriz fibrosa.
CORRELACIN ANATOMOCLINICA
Valvulopata mitral
esclertica y
aortoesclerosis.
Consumo elevado
de grasas animales
Proliferacin de clulas
epitelioides que
penetran hasta
mesoclon y que se
agrupan de forma
desorganizada
infiltrando otros tejidos
Guayaco
positivo
Anemia
normoctica
normocrmica
Eritrocitos 3.84
clulas/mm3
Hemoglobina 10.4 g/dl
Hematocrito 32.5%
Prdida de peso
involuntaria 10 Kg en 2
meses
Adenocarcinoma
de colon
82 aos de
edad
Neoplasia epitelial
maligna
Necrosis
isqumica
y
licuefactiv
Colonoscopia: neoformacin
circunferencial de 5 cm de dimetro,
con obstruccin de 75 % de la luz, la
lesin es ulcerada, friable, con
sangrado fcil al paso del endoscopio
e infiltrante.
Hematoquezia de
1 mes de
evolucin
Se encontraron 22
ganglios linfticos
que no presentaban
metstasis
Alto ndice
mittico
Grado histolgico de
diferenciacin
moderada
Hemicolectomia
derecha
Abdomen doloroso
en hemiabdomen
inferior
Masa dolorosa
suprapbica y en
flanco derecho con
matidez
Disminucin del calibre
de las heces