REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM

DINKES KAB/KOTA ..
Bulan : .

Tahun : ..

Responden/pasien baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR-PTM) Puskesmas/tempat lainnya)
Wawancara / Pengukuran
No
1
2
3
4

Jumlah
Orang/Pasien
Merokok setiap hari
Minum minuman beralkohol 12 bulan
terakhir
Sering makan makanan asin (> 1
kali/hari)
Sering makan makanan tinggi lemak (>
1 kali/hari)
Sering makan/minum makanan/minuman

Jenis Kelamin dan Umur (Th

15-20

21-26

27-32

33-38

Laki-laki (L)
39-44 45-50

51-56

57-62

> 63

Jumlah
0
0
0
0
0

manis-manis (> 1 kali/hari)

Kurang sayur (> 2 kali (porsil)/hari)

Kurang buah (< 3 kali (porsil)/hari)

Kurang sayur buah (sayur < 2 kali

(porsil)/hari dan buah <3 kali
(porsil)/hari)
Kurang aktivitas fisik (tidak melakukan
olahraga minimal 30 menit perhari
selama 3-4 hari per minggu)

10

Stes (tegang/cemas/panik > 1 kali/hari)

11

BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m)

12

Obesitas (IMT > 27 Kg/m2)

13
14

Obesitas sentral {LP > 90 cm (L), > 80

cm(P)}
Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)

0
0

Pemeriksaan Llpld Darah (Jumlah yang diperiksa:

orang/pasien)

15

Kolesterol total > 190 mg/dL

16

LDL > 115 mg/dL

17

HDL < 40 (L), <45 (P) mg/dL

18

Trigliserida <150 mg/dL

Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa:

19

orang/pasien)

Gula darah sewaktu (> 200 mg/dL)

Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa:

20

orang/pasien)

Ada kelainan EKG

Responden/pasien lama (kunjungan ke-2 atau lebih)

Wawancara/Pengukuran
No

Jenis Kelamin dan Umur (Th

Jumlah
Orang/Pasien

Laki-laki (L)
15-20

21-26

27-32

33-38

39-44

45-50

51-56

57-62

> 63

Jumlah

Merokok setiap hari

Minum minuman beralkohol 12 bulan

berakhir

3
4

Sering makan makanan asin (> 1

kali/hari)
Sering makan makanan tinggi lemak (>

1 kali/hari)
Sering makan/minum makanan/minuman

manis-manis (> 1 kali/hari)

Kurang sayur (> 2 kali (porsil)/hari)

Kurang buah (< 3 kali (porsil)/hari)

10
11
12
13
14

Kurang sayur buah (sayur < 2 kali

(porsil)/hari dan buah <3 kali
(porsil)/hari)
Kurang aktivitas fisik (tidak melakukan
olahraga minimal 30 menit perhari

selama 3-4 hari per minggu)

Stes (tegang/cemas/panik > 1 kali/hari)

BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m)

Obesitas (IMT > 27 Kg/m2)

0
0

Obesitas sentral {LP > 90 cm (L), > 80

cm(P)}
Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)

Pemeriksaan Llpld Darah (Jumlah yang diperiksa:

15
16
17
18

0
0
orang/pasien)

Kolesterol total > 190 mg/dL

0
0
0
0

LDL > 115 mg/dL

HDL < 40 (L), <45 (P) mg/dL
Trigliserida <150 mg/dL

Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa:

orang/pasien)

19

Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa:

20

Gula darah sewaktu (> 200 mg/dL)

Ada kelainan EKG

TB = Tinggi Badan, IMT = Indeks Massa Tumbuh

LP = Lingkar Perut, TD = Tekanan Darah
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan/Pimpinan Puskesmas

Nip. ..

orang/pasien)
0

FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

IKO PTM
..

Kelamin dan Umur (Th)

15-20

21-26

27-32

33-38

Perempuan (P)
39-44
45-50

Total
51-56

57-62

> 63

Jumlah
0

Kelamin dan Umur (Th)

Perempuan (P)
15-20

21-26

27-32

33-38

39-44

45-50

Total
51-56

57-62

> 63

Jumlah
0

0
0
0
0

0
0
0
0

.
Pengelola Program PPTM
Puskesmas/Dinas Kesehatan ..

..
NIP.