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GuaclnicadeLinfopenia

Linfopenia
Fechadelaltimarevisin:28/02/2014

ndicedecontenidos
1. Queslalinfocitopenia?
2. Culeslaetiologa?
3. Actitudclnicaanteunalinfopenia
4. Culeseltratamiento?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Queslalinfocitopenia?
Sepuedehablardelinfocitopeniacuandoelnmeroabsolutodelinfocitosesinferiora109/l
enadultos.Elrecuentonormaldelinfocitosenadultosvaraentre1.0004.800/l.Lascifras
oscilanentrelos3.0009.500/lenniosmenoresdedosaosalaedaddeseisaosel
lmiteinferioresde1.500/l.
El75%deloslinfocitossonclulasT,el14%clulasByel12%linfocitosNK.DelasclulasT
el65%sonlinfocitosCD4+yelrestosonlinfocitosCD8+(citotxicos).
LalinfocitopeniaafectaconmsfrecuenciaalsubgrupodeloslinfocitosCD4+.Predisponea
msriesgodeinfeccionesoportunistas,ascomoatumoresyenfermedadesautoinmunes.
UnrecuentodelinfocitosTcooperadores(CD4+)<500clulas/lindicainmunodeficienciade
clulasT.Silacifraesmenorde200indicainmunodeficienciagrave.Laproporcinde
CD4+/CD8+debesermayorde1.Lainversindeestecocientesugieretambin
inmunodeficienciadeclulasT(VIH).

Culeslaetiologa?
Lalinfopeniacrnicapuedeseradquirida,lomsfrecuente,ohereditaria(inmunodeficiencias
primarias).

Acontinuacinsedetallaunbreveresumensobrelasinmunodeficienciasadquiridasms
frecuentes(tabla1):

Infecciosas:
Bacterianas.Porejemplo:tuberculosis,fiebretifoidea,histoplasmosis,brucelosis.
Virales:VIH(enelcasodelacoinfeccindeVIHconsfilisaumentalacargaviraldel
VIHydisminuyeelrecuentodelinfocitosCD4+)(BuchaczK,2004)CMV(eldesarrollo
delinfopeniaenlos14dassiguientesaldiagnsticoseasociaapeorpronstico)(Fries
BC,1993)rubeola,gripe,coronavirus,neumona,sndromeSARS,hepatitis.
Malaria.
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Yatrognicas:
Laadministracindecorticoidesoloshipercorticismosprimariosentraanuna
linfopeniafundamentalmentedeclulasTyenparticulardeloslinfocitosCD4+.Ellose
explicaporunaredistribucindeloslinfocitoscirculantesyporunaapoptosisdelos
timocitosydeloslinfocitos(HeroldMJ,2006).Estosepuedecomplicarantesituaciones
deestrsquedeterminenunaumentodelastasascirculantedecortisol.
Laquimioterapiasueleproducirdepleccindelinfocitos,afectndoselosNK,CD3+y
CD4+.Tambinseproducendefectosdefuncin,favorecindoselamuertecelularyla
inhibicindesuactividad.LaproduccindeinmunoglobulinasIgMeIgApuedeverse
tambinafectada,alterndosemenoslaproduccindeIgG.LasIgvuelvena
sintetizarsenormalmentealpasardeterapiadeinduccinaterapiademantenimiento.
Eltiempoderecuperacinvarasegnelprocesoyeltratamientorecibido.

Enfermedadessistmicas:
Autoinmunes:
LES(lupuseritematososistmico):enestaenfermedadlaprevalenciade
linfopeniaoscilaentreel2080%ysugradosecorrelacionaconlaactividaddela
enfermedad.Losmecanismosnosonbienconocidos,existeunexcesode
apoptosisascomoanticuerposantilinfocitos(HepburnAL,2010).
Artritisreumatoide:enunestudiocon53pacientestratadosconalemtuzumabde
cortequemanifestaronunalinfopeniacontinua,sinembargoestonoseasocia
aumentodemortalidadinusualorelacionadaconinfeccin(LorenziAR,2008).
Tumores,poreltumorensiyporlostratamientosasociados.Sehaobservadoquela
linfopeniaCD4+sobretodomenorde200esunfactordemalpronsticoenla
supervivenciadepacientesconcnceravanzado(PeronJ,2013).
Lauremiaseasociaconfrecuenciaalinfopenia,existeunarelacinentreelstress
oxidativo,eldaogenmicoylatendenciadeloslinfocitosamorirporapoptosis
(PerniceF,2006).

Otrascausas:
Unadelasetiologasmsimportantesesladesnutricin,bienporunaalteracinenla
produccinpordficitdeZnquedeterminaatrofiadeltimoconreduccindelos
linfocitosydisminucindelarespuestainmune(FakerPJ,1987)oporotras
alteracionesasociadasaladesnutricincomoson,lahipogammaglobulinemia,dficit
deprotenasdelcomplementoymenorrespuestaalaestimulacinantignicaT.
TambinlacarenciadevitaminaA,Cyfolatos,disminuyenelnmeroylarespuesta
linfocitaria(ChandraRK,1972KingLE,2002).
OtraenfermedadqueconfrecuenciapresentalinfopeniaeselsndromedeDown.La
disminucindelaexpansindeloslinfocitosTyBsugierealteracionesaniveltmico
quepodranexplicarladisminucindelosnmerosdelinfocitosT,peronola
linfocitopeniaB(deHingh,2005).
Casitodaslasenfermedadesgravesprolongadasinterfierenconelsistemainmunitario
dealgnmodo.Existenlinfopeniastransitoriasenpacienteshospitalizados(Castelino
DJ,1997).
Lafuncininmunedisminuyeconlaedadloquetraduceunamayorsusceptibilidadala
infeccinypeorrespuestainmune.Elenvejecimientoinmunolgicosetraduceenuna
disminucinfundamentalmentedelinfocitosTCD8+ydelCD4+/CD8+.Estounidoauna
persistenteinfeccinporcitomegalovirussecorrelacionaconelfenotiporiesgo
inmunolgicoquedeterminaraunamayormortalidadendosaos(BuchholzVR,
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2011BlackmanMA,2011).Sehavistotambinenunestudioquelalinfopeniaesun
factordemalpronsticoenlosancianosspticos(InoueS,2013).
LinfocitopeniaCD4+idioptica.Sedescribeinicialmenteen1992despusdeobservar
enelCenterforDiseaseControl(CDC)(SmithDK,1993)unaseriedepacientesque
presentabaninfeccionesoportunistas,sinestarinfectadosporVIH.Setratadeun
diagnsticodeexclusin.Primerosedebedescartarunaetiologaviralautoinmune,
inflamatoriooundficitprimariodeinmunidad.Secaracterizaporlapresenciade
menosde300linfocitosTCD4+,omenosdeun20%delinfocitosTCD4+,repetidoen
elespaciode6meses.LacausadelalinfocitopeniaCD4+idiopticapuedeestaren
unaalteracinenladiferenciacindelaclulamadreaunquelosmecanismos
fisiopatolgicospuedensermuyvariados.Eltratamientocausalesexperimentalyel
restosebasaenlosprincipiosdeprofilaxisdelossujetosconVIHpositivo.

Tabla1.Inmunodeficienciasadquiridas.

Infecciosas

Bacterianas(tuberculosis,fiebretifoidea,
histoplasmosis,brucelosis).
Virales(VIH,SARS,hepatitis).
Otras(ej.Malaria).

Yatrgenas

Quimioterapia(fludaravina,cladribrine).
Inmunomoduladores:rituximab,alentuzumab.
Inmunosupresores:corticoides,metrotrexato,
azatioprina,ciclosporina,ciclofosfamida,
globulinaantilinfoctica.
Tratamientoprolongadoconsoralenosadosis
alta.
Radioterapia.

Enfermedades
sistmicas

Autoinmunes:artritisreumatoide,lupus
eritematososistmico(LES),miasteniagrave,
Sjgren.
Sarcoidosis.
Enfermedaddeinjertocontrahusped.
Tumores(linfomaHodgkin,mieloma,leucemia
linfticacrnica).
Insuficienciarenal.
EnfermedaddeCushing.
Anemiaplsica.

Otros

Alcoholismo.
Malnutricin,dficitdeZinc.
SndromedeDown.
Estrs,quemaduras,ejercicio,estrs,trauma.
Envejecimiento.
Esplenectoma.
Embarazo.
Enteropatapierdeprotenas.
Pesticidas,metalespesados.
LinfocitopeniaCD4+idioptica.

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Inmunodeficienciasprimarias(tabla2):

Lasinmunodeficienciasprimariasgeneralmentesonhereditariaseincluyenenfermedadesen
lasquehayundficittotalofuncionaldealgunodeloscomponenteshumoralesy/ocelulares
quesonresponsablesdelarespuestainmunitaria,locualdeterminainfeccionesderepeticin
porbacterias,extracelulares,intracelularesvirus,hongoseinclusomayorpredisposicinalas
neoplasias.Segnlosdatosdelregistroespaollasmsfrecuentessonlasdeficienciasde
inmunoglobulinasy,dentrodeellas,eldficitdeIgA(37,4%deloscasosregistrados)yla
inmunodeficienciavariablecomn(20,4%)(MatamorosFlorN,2000).
Lasformasmsgravesdeinmunodeficienciasprimariassonpocofrecuentesysemanifiestan
enlasprimerasetapasdelavidaenocasionesprovocanlamuertedurantelainfancia.Sin
embargo,hayocasionesenquelasinmunodeficienciaspuedenmanifestarseaedadesms
tardaseinclusoenlaetapaadulta(GehaRS,2007).

Ladeteccinprecozesfundamentalparauniniciotempranodeltratamiento,evitandolas
complicaciones,enocasionesfatales.Sedebesospecharantepacientesconinfeccionesde
repeticinmsfrecuentesdelohabitualymsgraves,conpobresrespuestasaltratamientoo
producidasporgrmenespocofrecuentesyoportunistas.
Tabla2.Inmunodeficienciasprimarias.

Inmunodeficiencia
primariadeclulasT

SndromedeDigeorge.
Sndromedellinfocitodesnudo.
DeficienciadelreceptordeclulasT.
DeficienciadeMHCdeclaseII.
DeficienciadetirosincinasaZAP70.
Deficienciadelafosforilacindel
nuclesidopurina.
Ataxiatelangiectasia.

Sndromesde
inmunodeficienciasde
inmunoglobulinas

Agammaglobulinemialigadaal
cromosomaX.
Agammaglobulinemiaautosmica
recesiva.
Hipogammaglobulinemiatransitoria
delalactancia.
DeficienciaaisladadeIgA.
Deficienciasdelassubclasesde
inmunoglobulinaG.
Inmunodeficienciavariablecomn.
Inmunodeficiencialigadaal
cromosomaXconaumentodelos
nivelesdeinmunoglobulinaM.

Otrossndromesde
inmunodeficiencias

Deficienciadelreceptordelinterfern
gamma.
Deficienciadelreceptordela
interleucina12.
Inmunodeficienciacontimoma.
SndromedeWiskottAldrich.
Sndromelinfoproliferativoligadoal
cromosomaX.
SndromedehiperIgE

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Inmunodeficienciacombinadagrave

Actitudclnicaanteunalinfopenia
Historiaclnicasospechadiagnstica:

Enelnio:
Seinicianlasinfeccionesantesdelosseismeses?Sospecharlaposibilidaddeuna
inmunodeficienciaprimaria,celularocombinadaquesuelensermsgraves.
Seinicianlasinfeccionesdespusdeloscincooseismeses?Pensarendficitde
inmunoglobulinas,porqueesapartirdeesemomentocuandoellactantedejadetenerlas
inmunoglobulinasprotectorasdesumadre,transferidasapartirdelaplacenta.

Eneladulto:
Realizaremosunahistoriaclnicayunaexploracinfsica,pensandoenlasposiblesetiologas.
Tambinlostiposdeinfeccinorientaneneldiagnstico.
EnlosdficitdeclulasB(inmunidadhumoral)sonfrecuenteslasinfeccionesbacterianasy
derepeticin:infeccionespulmonares,otitismediacrnica,sinusitiscrnicasymenngeaspor
grmenesgrampositivos(neumococoyestreptococo)yhaemophylusinfluenzae.Los
pacientesrespondenbienalasinfeccionesvricassilainmunidadcelularestintactasin
embargo,esfcilquelainmunidadnoseaduraderayhallebrotesderecidiva.Laaparicinde
infeccingravedeencefalitisomeningitiseneladultoporalgunodeestosgrmenesobligaa
descartarunainmunodeficienciahumoral.
EnlosdficitdeclulasTsonfrecuenteslasinfeccionesvricas,sobretodoporviruslatentes
comoCMV,varicelazsterhongos:candidiasismucocutneacrnicayotrosoportunistas:
pneumocistis,ciptosporidiasis.
Establecidaunasospechadiagnstica,pasamosalestudioconpruebascomplementarias(ver
algoritmodiagnstico).

Pruebascomplementarias:

Trasconfirmarlapresenciadelinfocitopenia,repitiendoelhemograma,ysiestnafectadaso
nootrasserieshematolgicas,continuaremosvalorandolamorfologadelfrotisdesangre
perifrica,queayudaadistinguirentreetiologainfecciosayposibleetiologalinfoproliferativa
(SnchezValleME,2004).
Desdeatencinprimaria:
EneldficitdelinfocitosBlapruebainicialescuantificarnivelesdeinmunoglobulinaG,
M,AyE.Laalteracindelainmunidadhumoralseacompaadeldficitdeunaoms
clasesdeinmunoglobulinas(SiegristCA,2001).
EneldficitdelinfocitosTprimerohayqueestablecerelrecuentoabsolutodelinfocitos
Tycuantificacindepoblacioneslinfocitarias.

Otraspruebascomplementariasseranladeterminacindeserologasespecficaspara
diagnosticarinfeccinporVIH,virusdehepatitisBoC,virusdeEpsteinBaar,etc.Estudiode
posiblescausasdeenfermedadessistmicasasociadasamecanismosautoinmunes(LES,
AR,miasteniagrave,etc.).Habrquederivaraatencinespecializadaparacontinuarel
estudiosilacausaetiolgicanoessusceptibledeabordajeenatencinprimariaohubieraque
profundizarenelestudio.
Porltimo,puedesernecesarioelestudiodelamdulaseaparadescartaretiologa
linfoproliferativa.
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Algoritmodiagnstico

Culeseltratamiento?
Eltratamientodelaslinfocitopeniassecundariaspasaporelabordajedelaenfermedad
subyacenteodelaetiologa(frmacos,quimioterapia,radioterapia,etc.).EnelcasodelVIHel
diagnsticoprecozascomounainstauracintempranadeltratamientomejoraelpronsticoa
largoplazodelpaciente.
Engeneraltodoslospacientesconinmunodeficienciasdebentenerunaadecuadanutriciny
prevencindelasinfecciones.
Eltratamientoespecficoseabordarenespecializada.

Tenerencuentaque:
Alospacientesconinmunodeficiencianoselespuedenaplicarvacunasconclulas
vivasporelriesgodeinducirenfermedad,ascomotampocolosmiembrosdelafamilia
nodebenrecibirvacunasdepoliovirusvivos(FontnCasariegoG,2006).Vacuna
antigripalapartirdelos6mesesatodoslosniosytodoslosaos,tambinalos
convivientesytambinenlasinmunodeficienciasadquiridas(MelladoPeaMJ,2011).
Noutilizarhemoderivadosfrescosquepuedancontenerlinfocitosintactosporelriesgo
deenfermedadinjertocontrahusped.
Precaucinfrenteatransfusionesdedonantesquenotengananticuerposfrentea
citomegalovirus.
SiexisteundficitselectivodeIgAnoadministrarinmunoglobulinasoplasmaporque
puedenproduciranticuerposantiIgAoreacciones.
Profilaxisantibiticaencirugasoprocedimientosdentales.

Bibliografa
BlackmanMA,WoodlandDL.ThenarrowingoftheCD8Tcellrepertoireinoldage.Curr
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MelladoPeaMJ,MorenoPrezD,RuzContrerasJ,HernndezSampelayoMatosT,
NavarroGmezMLGrupodeColaboradoresdelDocumentodeConsensoSEIPCAV
delaAEPSociedadEspaoladeInfectologaPeditricaComitAsesordeVacunas
delaAsociacinEspaoladePediatra.DocumentodeconsensodelaSociedad
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Msenlared
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Physician.2003Nov1568(10):20018.PubMedPMID:14655810

Autores
AnaIsabelMenndez
Fernndez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

CarlosCastilloHerrera

MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

AlmudenaQuintana
Morgado

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)CentrodesaludValleIncln.Madrid.
(2)HospitalInfantaSofa.SanSebastindelosReyes.Madrid.

Elsevier2016

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