Anda di halaman 1dari 1

KOMPLAIN PASEIN ATAU KELUARGA PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
: ............................................
Umur
: ............................................
No. Hp : .............................................
Alamat : .............................................
Selaku ayah/ ibu/ anak/ saudara, dari
:
Nama
: ..............................................
Umur
: ..............................................
No. Hp : ..............................................
Alamat : ..............................................
Hal hal yang dikomplainkan* :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Penyelesaian komplain
:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
*
Komplain akan dilayani oleh pihak rumah sakit apabila ada bukti tertulis atau melalui sms.
Komplain akan diselesaikan min 1x24 jam dengan adanya pihak pasin rumah sakit.

Ambon,
2015
Yang Mengetahui,

Yang Menyatakan,

(___________________)

(_____________________)

Anda mungkin juga menyukai