SYARAT SYARAT IZIN BELAJAR PNS

1.
2.
3.
4.
5.

PERMOHONAN IZIN BELAJAR DITUJUKAN KEPADA BUPATI DARI PNS YANG BERSANGKUTAN
SURAT REKOMENDASI/PENGANTAR DARI KEPALA SKPD/UNIT KERJA UNTUK PNS YANG MENGUSULKAN
IZIN BELAJAR DITUJUKAN KE BUPATI
SURAT IZIN BELAJAR YANG DITANDA TANGANI KEPALA UNIT KERJA/ SKPD
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH MEMILIKI MASA KERJA PALING KURANG 1 (SATU) TAHUN TERHITUNG
MULAI TANGGAL PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL;
FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR.

6.

ASLI
SURAT
KETERANGAN
KULIAH
YANG
DITANDA
UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI BESERTA JADWAL PERKULIAHAN.

7.

PROGRAM STUDI DI DALAM NEGERI YANG AKAN DIIKUTI

PERSETUJUAN/AKREDITASI MINIMAL B DARI LEMBAGA YANG BERWENANG.

8.
9.
10.
11.

TANGANI

OLEH

DEKAN/KETUA

TELAH

MENDAPATKAN

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT.
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL TINGKAT SEDANG
ATAU BERAT.
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
FOTO COPY DP3 1 TAHUN TERAKHIR ATAU SKP ( SASARAN KERJA PEGAWAI ) PADA TAHUN 2014 KEATAS
YANG TELAH DILEGALISIR.

12.

FOTO COPY SK CPNS YANG TELAH DILEGALISIR

13.

FOTO COPY SK PNS YANG TELAH DILEGALISIR

14.

FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR

15.

FOTO COPY SK MUTASI KEPEGAWAIAN I DARI TEMPAT YANG LAMA KETEMPAT YANG BARU )

16.

FOTO COPY SK JABATAN ( BAGI ESELON II,III DAN IV ATAU JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU )

17.

FOTO COPY KONVERSI NIP BARU YANG TELAH DILEGAILISIR BAGI PNS YANG TMT CPNSNYA TAHUN 2008
KEBAWAH.

18.

KHUSUS BAGI PNS JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (GURU DAN MEDIS) HARUS MELAMPIRKAN SURAT
PERNYATAAN PENGGANTI TUGAS SELAMA PENDIDIKAN YANG DITANDA TANGANI OLEH KEPALA UNIT/SKPD

19.

SURAT PERNYATAAN DIATAS MATERAI Rp.6000 DENGAN POINTER :

A. SELAMA MELAKSANAKAN PENDIDIKAN BIAYA DITANGGUNG OLEH PNS YANG BERSANGKUTAN.
B. SELAMA MELAKSANAKAN PENDIDIKAN TIDAK DIPERKENANKAN
JABATANNYA/TIDAK MENGGANGGU PEKERJAAN /TUGAS SEHARI-HARI.

20.

MENINGGALKAN

TUGAS

SURAT PERNYATAAN DIATAS MATERAI Rp.6000 DENGAN POINTER :

PNS YANG DIBERIKAN IZIN BELAJAR SETELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN TIDAK BERHAK DAN TIDAK
MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH KEDALAM PANGKAT YANG LEBIH TINGGI,KECUALI TERDAPAT FORMASI.

21.
22.

BIDANG PENDIDIKAN YANG AKAN DITEMPUH DAPAT MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS JABATAN PADA
UNIT ORGANISASI .
MELAMPIRKAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

23.

SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 DAN DIMASUKKAN KEDALAM MAP KERTAS KULIT JERUK/BIOLA
(WARNA KUNING).1 BERKAS ASLI DISAMPAIKAN KEBUPATI TANJUNG JABUNG BARAT DAN 1 BERKAS FOTO
COPY DISAMPAIKAN KE BKD KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT.

24.

SEBELUM PNS MENGAJUKAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR AGAR BERKOORDINASI KE BKD KABUPATEN
TANJUNG JABUNG BARAT ( BIDANG PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PEGAWAI KONTAK PERSON
an.
ISMAIL,S.Pd.I .Hp.085367426676 Email : ismailfaris09@gmail.com) TERKAIT DENGAN PERSYARATAN YANG
AKAN DILENGKAPI SEBELUM MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT.

SYARAT SYARAT TUGAS BELAJAR PNS

1. PERMOHONAN TUGAS BELAJAR DITUJUKAN KEPADA BUPATI DARI PNS YANG BERSANGKUTAN
2.

SURAT REKOMENDASI/PENGANTAR DARI KEPALA SKPD/UNIT KERJA UNTUK PNS YANG MENGUSULKAN TUGAS
BELAJAR DITUJUKAN KE BUPATI.

3.

SURAT TUGAS BELAJAR YANG DITANDA TANGANI KEPALA UNIT KERJA/ SKPD.

4.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH MEMILIKI MASA KERJA PALING KURANG 1 (SATU) TAHUN TERHITUNG MULAI
TANGGAL PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN UNTUK BIDANG ILMU YANG LANGKA SERTA
DIPERLUKAN ORGANISASI DAPAT DIBERIKAN SEJAK DIANGKAT SEBAGAI PNS SESUAI KEBUTUHAN YANG DITETAPKAN
MASING-MASING SKPD.

5.

USIA MAKSIMAL :
PROGRAM DIPLOMA 1, DIPLOMA II, DIPLOMA III, DAN PROGRAM STRATA 1 ( S1) ATAU SETARA BERUSIA PALING TINGGI
25 ( DUA PULUH LIMA ) TAHUN .
b. PROGRAM STRATA II ( S2 ) ATAU SETARA BERUSIA PALING TINGGI 37 ( TIGA PULUH TUJUH) TAHUN.
c. PROGRAM STRATA III ( S3 ) ATAU SETARA BER USIA PALING TINGGI 40 ( EMPAT PULUH ) TAHUN.
UNTUK PNS YANG TERMASUK KATEGORI PENGECUALIAN SILAHKAN LIHAT SURAT EDARAN MENPAN DAN RB NOMOR
04 TAHUN 2013 DAN SURAT MENPAN RB NOMOR B/3264/M.PAN-RB/10/2013.
BIAYA PENDIDIKAN DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH (APBN ATAU APBD ) PEMERINTAH NEGARA LAIN,BADAN
INTERNASIONAL ATAU BADAN SWASTA DALAM NEGERI ( SPONSOR ) MAUPUN LUAR NEGERI.
a.

6.
7.

8.
9.
10.

BAGI PNS YANG MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR DIBIAYAI OLEH APBN ATAU APBD HARUS MELAMPIRKAN SURAT
KETERANGAN BANTUAN DANA PENDIDIKAN DARI LEMBAGA ATAU INSTANSI YANG MEMBERIKAN BANTUAN DANA
PENDIDIKAN TERSEBUT,BAGI PNS YANG MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR DIBIAYAI OLEH BADAN SWASTA ( SPONSOR )
HARUS MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN BANTUAN DANA PENDIDIKAN DIATAS MATERAI Rp.6000 YANG DITANDA
TANGANI PIMPINAN BADAN SWASTA ( SPONSOR ) TERSEBUT.
FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR.
ASLI SURAT KETERANGAN KULIAH YANG DITANDA TANGANI OLEH DEKAN/KETUA UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI
APABILA TELAH DITERIMA PADA UNIVERSITAS ATAU PERGURUAN TINGGI.
SURAT KETERANGAN KELULUSAN ( LULUS TES SELEKSI ) DARI UNIVERSITAS ATAU PERGURUAN TINGGI.

11.

PROGRAM STUDI DI DALAM NEGERI YANG AKAN DIIKUTI TELAH MENDAPATKAN PERSETUJUAN/AKREDITASI MINIMAL
B DARI LEMBAGA YANG BERWENANG.

12.

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT ( DITANDA
TAGANI KEPALA SKPD ).

13.

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
( DITANDA TAGANI KEPALA SKPD ).

14.

FOTO COPY DP3 1 TAHUN TERAKHIR MINIMAL SETIAP UNSUR BERNILAI BAIK ATAU SKP ( SASARAN KERJA
PEGAWAI ) PADA TAHUN 2014 KEATAS YANG TELAH DILEGALISIR.

15.
16.
17.
18.
19.
20.

FOTO COPY SK CPNS YANG TELAH DILEGALISIR.

FOTO COPY SK PNS YANG TELAH DILEGALISIR.
FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR.
FOTO COPY SK MUTASI KEPEGAWAIAN I ( DARI TEMPAT YANG LAMA KETEMPAT YANG BARU )
FOTO COPY SK JABATAN ( BAGI ESELON II,III DAN IV ATAU JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU )
FOTO COPY KONVERSI NIP BARU YANG TELAH DILEGAILISIR BAGI PNS YANG TMT CPNSNYA TAHUN 2008 KEBAWAH.

21.

SURAT PERNYATAAN DIATAS MATERAI Rp.6000 DENGAN POINTER :

SETELAH MENYELESAIKAN TUGAS BELAJAR BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT MINIMAL 5 ( LIMA ) TAHUN PENGABDIAN.

22.

SURAT PERNYATAAN DIATAS MATERAI Rp.6000 DENGAN POINTER :

PNS YANG DIBERIKAN TUGAS BELAJAR SETELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN TIDAK BERHAK DAN TIDAK MENUNTUT
PENYESUAIAN IJAZAH KEDALAM PANGKAT YANG LEBIH TINGGI,KECUALI TERDAPAT FORMASI.

23.

BIDANG PENDIDIKAN YANG AKAN DITEMPUH SESUAI DENGAN PENGETAHUAN ATAU KEAHLIAN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM JABATAN PADA ORGANISASI DAN SESUAI DENGAN ANALISIS BEBAN KERJA DAN
PERENCANAAN SDM INSTANSI MASING-MASING.

24.

MELAMPIRKAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

25.

SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 DAN DIMASUKKAN KEDALAM MAP KERTAS KULIT JERUK/BIOLA (WARNA
KUNING).1 BERKAS ASLI DISAMPAIKAN KEBUPATI TANJUNG JABUNG BARAT DAN 1 BERKAS FOTO COPY DISAMPAIKAN KE
BKD KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT.

26.

SEBELUM PNS MENGAJUKAN PERMOHONAN TUGAS BELAJAR AGAR BERKOORDINASI KE BKD KABUPATEN TANJUNG
JABUNG BARAT ( BIDANG PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PEGAWAI KONTAK PERSON an. ISMAIL,S.Pd.I
.Hp.085367426676 Email : ismailfaris09@gmail.com) TERKAIT DENGAN PERSYARATAN YANG AKAN DILENGKAPI
SEBELUM MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah Saya menyelesaikan Tugas Belajar /
Pendidikan tidak berhak dan tidak menuntut penyesuaian Ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi,kecuali
terdapat formasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kuala Tungkal,

2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
_________________________
NIP..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Selama melaksanakan pendidikan sanggup menanggung biaya sendiri.
2. Selama melaksanakan pendidikan tidak akan meninggalkan tugas jabatan / tidak mengganggu
pekerjaan / tugas sehari-hari.
3. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak berhak dan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam
pangkat yang lebih tinggi,kecuali terdapat formasi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuala Tungkal,

2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

_____________________________
NIP..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Instansi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Setelah melaksanakan Tugas Belajar / Pendidikan bersedia ditempatkan kembali dilingkungan
pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat minimal 5 (lima) tahun pengabdian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kuala Tungkal,
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

_______________________________
NIP..

2016

KOP SKD
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK PNS TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: (Kepala SKPD)

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Instansi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

NIP

Pangkat/Gol

Jabatan

Instansi

Tidak pernah melanggar Kode Etik Pegawai Negeri Sipil tingkat sedang / berat 1 tahun terakhir.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
: Kuala Tungkal
Pada Tanggal
:
Kepala

_______________________________
NIP..

2016

Kuala Tungkal,

Hal

: Permohonan Izin Belajar

2016

Kepada Yth
Bpk.Bapak Bupati Tanjung Jabung Barat
di
Kuala Tungkal
Kuala Tungkal

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja
Instansi

:
:
:
:
:
: .

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar melanjutkan pendidikan Strata ..

(S-.) pada Universitas/Sekolah Tinggi / Akademi . Fakultas ..Program Studi
. tahun ajaran 2016/2017.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai
berikut:
1 Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisisir.
2 Foto copy SK PNS yang telah dilegalisisir.
3 Foto copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisisir.
4 Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir.
5 Asli surat keterangan kuliah yang ditanda tangani oleh Direktur
Perguruan tinggi beserta Jadwal Perkuliahan.
6 Program studi yang di ikuti telah mendapatkan persetujuan/akreditasi
B dari lembaga yang berwenang.
7 Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat.
8 Surat Keterangan tidak pernah melanggar kode etik Pegawai Negeri
Sipil tingkat sedang atau berat.
9 Foto copy SKP ( Sasaran Kerja Pegawai ) pada tahun 2015yang telah
dilegalisir.
Demikian permohonan saya sampaikan, dengan harapan semoga Bapak berkenan
mempertimbangkannya,atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

_________________________
NIP______________

KOP SKPD

Kuala Tungkal,
Nomor
Sifat
Bpk.
Lampiran
di
Perihal

: 800 /
/
/2016
Kepada Yth
: Biasa
Bapak Bupati Tanjung Jabung Barat
: 1 ( satu ) berkas

2016

Kepada Yth
Bpk.Bapak Bupati Tanjung Jabung Barat
di
Kuala Tungkal
Kuala Tungkal

: Permohonan Izin Belajar

an.

Kuala Tungkal
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 04 Tahun
2013 Tentang Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar bagi Pegawai
Negeri Sipil dan Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2006 Tentang Izin
Belajar dan Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Permohonan Izin
Belajar :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol :
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
: Pemerintah Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
Jadwal Kuliah
: .
Adapun Izin Belajar dimaksud untuk melanjutkan pendidikan pada
Universitas/Sekolah Tinggi/ Akademi . Fakultas. Program
Studi dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan Izin Belajar ini disampaikan, atas perkenan
dan Persetujuan Bapak di ucapkan terimakasih.
KEPALA ..
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

__________________________
NIP. _______________________

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1 Wakil Bupati Tanjung Jabung Barat di Kuala Tungkal ( sebagai laporan )
2 Sekretaris Daerah Kabupaten Tanjung Jabung Barat ( sebagai laporan )