BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya

frekuensi defekasi lebih dari biasnya (>3x perhari) disertai perubahan
konsistensi tinja (menjadi cair) dengan atau tanpa darah dan atau lendir
(Suraatmaja, 2007).
Berdasarkan waktu terjadinya, diare dibagi menjadi diare akut,
diare melanjut dan diare persisten. Diare akut adalah diare yang terjadi
secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak
yang sebelumnya sehat. Diare melanjut yaitu episode diare akut yang
melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. Diare persisten adalah
episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14
hari atau lebih (Mansjoer et al, 2000).
B. Etiologi

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah

golongan virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh
karena infeksi adalah non-inflamatory dan inflammatory (Subagyo dan
Santoso, 2010).
Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin
oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit,
perlekatan dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare
biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau
memproduksi sitotoksin (Subagyo dan Santoso, 2010).

Tabel 1. Penyebab diare akut pada manusia

GOLONGAN
BAKTERI
Aeromonas
Bacillus cereus
Canpilobacter jejuni

GOLONGAN VIRUS
Astrovirus
Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)
Enteric adenovirus

GOLONGAN PARASIT
Balantidiom coli
Blastocystis homonis
Crytosporidium parvum

Clostridium perfringens
Clostridium defficile
Eschercia coli
Plesiomonas shigeloides
Salmonella
Shigella
Staphylococcus aureus
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica

Corona virus
Rotavirus
Norwalk virus
Herpes simplek virus
Cytomegalovirus

Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Isospora belli
Strongyloides stercoralis
Trichuris trichiura

Tabel 2. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anak usia <5 tahun

Tabel 3. Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur

Tabel 4. Penyebab diare non infeksi pada anak

Kesulitan makanan

Defek anatomis
Malrotasi

Neoplasma
Neuroblastoma

Short Bowel Syndrome

Atrofi mikrovilli
Stricture

Malabsorbsi glukosa dan galaktosa

Penyakit Addison

Phaeochromocytoma

Alergi susu sapi

Mushrooms

Sindroma Zollinger Ellison

Lain-lain:
Infeksi non gastrointestinal

Penyakit Hirchsprung

Malabsorbsi
Defesiensi disakaridase

Penyakit Crohn
Defisiensi imun
Colitis ulserosa
Ganguan motilitas usus

Pellagra
Keracunan makanan
logam berat

Cystic fibrosis
Cholestosis

Penyakit celiac
Endokrinopati
Thyrotoksikosis
Sindroma Androgenital

C. Patofisiologi

Ada tiga mekanisme terjadinya diare cair, yaitu sekretorik,

osmotik, dan gangguan motilitas. Meskipun dapat melalui ketiga
mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan pada infeksi
saluran cerna.
1.

Diare osmotik

Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilalui oleh air
dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik
antara lumen usus dengan cairan ekstrasel. Adanya bahan yang tidak
diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian
proksimal

tersebut

bersifat

hipertoni

dan

menyebabkan

hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus

dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeable,
air akan mengalir ke arah jejunum, sehingga akan banyak terkumpul
air dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen,
dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar
dengan kadar Na normal. Sebagian kecil cairan ini akan dibawa
kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena
ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukosa, sucrose,
lactose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorbsi
kolon, sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dan jus
buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan
akan memberikan dampak yang sama (Subagyo dan Santoso, 2010).
2.

Diare Sekretorik
Diare sekretorik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam
usus halus yang terjadi akibat gangguan absorbi natrium oleh vilus
saluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau
meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari
tubuh sebagai tinja cair. Diare sekretorik ditemukan diare yang
disebabkan oleh infeksi bakteri akibat rangsangan pada mukosa usus
halus oleh toksin E.coli atau V. cholera (Gaurino et al, 2008)
Tabel 5. Perbedaan diare osmotik dan sekretorik
Osmotik
<200 ml/hari
Diare berhenti
<70 mEq/L
(+)
<5

Volume tinja
Puasa
Na+ tinja
Reduksi
pH tinja

Sekretorik
>200 ml/hari
Diare berlanjut
>70 mEq/L
(-)
>6

Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen

yaitu

enterotoksin

bakteri

dan

bahan

kimia

yang

dapat

menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy,

serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini
terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel
cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifasi
protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan
fosforilase membrane protein sehingga megakibatkan perubahan
saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta ke luar. Di sisi lain
terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam
lumen usus bersama Cl- (Subagyo dan Santoso, 2010).
Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare
pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan
tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan
limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan seringkali
sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen.
Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare
lainnya seperti diare osmotik dan sekretorik (Subagyo dan Santoso,
2010).
3.

Diare dengan gangguan motilitas

Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun
motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi
perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik
peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat
menyebabkan diare. Penurunan motilitas
dapat mengakibatkan
bakteri tumbuh berlebihan sehingga menyebabkan diare. Perlambatan
transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi,
Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal
berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi.
Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare
dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada
bayi. Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan

usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Gangguan motilitas

mungkin merupakan penyebab diare pada Thyrotoksikosis,
malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain (Subagyo dan
Santoso, 2010).
D. Manifestasi klinis

Mula-mula bayi atau anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya

meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul
diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare
oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya
defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam
laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama
diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat
disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah
kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai
tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun - ubun
besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak
kering (Pusponegoro dkk, 2005).

Tabel 6. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare

KLASIFIKASI

Dehidrasi berat

Dehidrasi ringan/sedang

TANDA DAN GEJALA

PENGOBATAN
Terdapat dua atau lebih tandaBeri cairan untuk diare dengan
di bawah ini:
dehidrasi berat (lihat rencana
- Letargis/tidak sadar
terapi C untuk diare di rumah
- Mata cekung
sakit)
- Tidak bisa minum/malas
minum
- Cubitan kulit perut akan
kembali sangat lambat ( 2
detik)
- Beri anak cairan dan
makanan untuk dehidrasi
Terdapat dua atau lebih tanda ringan (lihat rencana terapi
di bawah ini:
B)
- Setelah rehidrasi, nasihati

Tanpa dehidrasi

Rewel, gelisah
Mata cekung
Minum dengan lahap, haus
Cubitan kulit perut akankembali lambat

ibu untuk penanganan di

rumah dan kapan kembali
segera
Kunjungan ulang dalam
waktu 5 hari jika tidak
membaik

- Beri cairan dan makanan

untuk menangani diare di
rumah (lihat rencana terapi
Tidak terdapat cukup tanda A)
untuk diklasifikasikan sebagai- Nasihati ibu kapan kembali
dehidrasi ringan/ sedang atau segera
- Kunjungan ulang dalam
berat
waktu 5 hari jika tidak
membaik

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung

sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit
ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat
bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolic,
dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya
karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan
kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut
tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic, dehidrasi hipertonik
(hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik
Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau
akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan
inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi
pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar.
Mual dan muntah adalah symptom yang nonspesifik akan tetapi muntah
mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi
saluran cerna bagian atas seperti: enteric virus, bakteri yang memproduksi
enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium.
Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya
penderita tidak panas atu hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak
7

berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang
terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian
khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit.
Tabel 7. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab
Gejala klinis :
Masa Tunas
Panas
Mual, muntah
Nyeri perut

Rotavirus Shigella

Salmonella

ETEC

EIEC

Kolera

17-72 jam
+
Sering
Tenesmus

24-48 jam
++
Jarang
Tenesmus,
cramp
+
>7hari

6-72 jam
++
Sering
Tenesmus,kolik

6-72 jam
+
-

48-72 jam
Sering
cramp

+
3-7 hari

2-3 hari

6-72 jam
++
Tenesmus,
cramp
variasi

Sedikit
>10x/hari
Lembek
+
Merah-hijau
+
Kejang +

Sedikit
Sering
Lembek
Kadang
Busuk
Kehijauan

Banyak
Sering
Cair
Tak berwarna
Meteorismus

Sedikit
Sering
Lembek
+
Merahhijau
Infeksi
sistemik+

Banyak
Terus menerus
Cair
Amis khas
Seperti
air
cucian beras
-

Nyeri kepala
Lamanya sakit 5-7 hari
Sifat tinja:
Volume
Frekuensi
Konsistensi
Darah
Bau
Warna
Leukosit
Lain-lain

Sedang
5-10x/hari
Cair
Langu
Kuning
hijau
anorexia

+
Sepsis +

3 hari

E. Diagnosis
1. Anamnesis

Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan

tatalaksana anak dengan diare. Tanyakan juga hal-hal berikut:
a) Diare
- Frekuensi Buang Air Besar (BAB) anak
- Lamanya diare terjadi
- Apakah ada darah dan lendir pada tinja
- Apakah ada muntah
b) Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera
c) Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan
lain
d) Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan bayi)
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh,
frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah.

Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya: ubun-ubun besar

cekung atau tidak, mata cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air
mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.
Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis
metabolic. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat
hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan
capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi.
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara:
objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan
sesudah diare (Pusponegoro, 2005).
Tabel 8. Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003
Symptom
Kesadaran
Denyut jantung
Kualitas nadi
Pernapasan
Mata
Air mata
Mulut dan lidah
Cubitan kulit
Cappilary refill
Ekstremitas
Kencing

Minimal atau tanpa Dehidrasi ringan

Dehidrasi berat,
dehidrasi,
sedang, kehilangan
kehilangan BB >9%
kehilangan BB <3%
BB 3%-9%
Baik
Normal, lelah,
Apatis, letargi, tidak
gelisah, irritable
sadar
Normal
Normal meningkat Takikardi, bradikardi,
(kasus berat)
Normal
Normal melemah
Lemah, kecil tidak
teraba
Normal
Normal-cepat
Dalam
Normal
Sedikit cowong
Sangat cowong
Ada
Berkurang
Tidak ada
Basah
Kering
Sangat kering
Segera kembali
Kembali<2 detik
Kembali>2detik
Normal
Memanjang
Memanjang, minimal
Hangat
Dingin
Dingin,mottled, sianotik
Normal
Berkurang
Minimal

(Pusponegoro dkk, 2005).

3. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya

tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan
misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain
selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh:
pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau
infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang
diperlukan pada diare akut:
9

a. Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, kultur dan

tes kepekaan terhadap antibiotika

b. Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika
c. Tinja:
1) Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua
penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak
dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mucus atau darah
biasanya disebabkan oleh enteroksin virus, protozoa, atau
disebabkan oleh infeksi di luar saluran gastrointestinal. Tinja
yanga mengandung darah atau mucus bisa disebabkan infeksi
bakteri yang menghasilkan sitotoksin bakteri enteronvasif yang
menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E.
hystolitica, B.coli , T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya
bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.hystolitica
darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi
dengan
Salmonella,
Giardia,
Cryptosporidium
dan
Strongyloides.
Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja,
konsistensi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya
busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan
penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adanya
warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh
bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna
merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat
menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin.
Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yang berbusa
menunjukan adanya gas dalam tinja akibat fermentasi bakteri.
Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya
lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan
di kolon, khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangat
berbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob
dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus
dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja.
Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek

10

yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di

usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak
mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja <6 dapat dianggap
sebagai malabsorbsi laktosa (Firmansyah, 2005).
Pada diare akut sering terjadi defisiensi enzim lactose
sekunder akibat rusaknya mikrofili mukosa usus halus yang
banyak mengandung enzim lactase. Enzim laktase merupakan
enzim yang bekerja memecahkan laktosa menjadi glukosa dan
galaktosa, yang selanjutnya diserap di mukosa usus halus. Salah
satu cara menentukan malabsorbsi laktosa adalah pemeriksaan
clinitest dikombinasi dengan pemeriksaan pH tinja. Pemeriksaan
clinitest

dilakukan dengan prinsip melihat perubahan reaksi

warna yang terjadi antara tinja yang diperiksa dengan tablet

clinitest. Prinsipnya adalah terdapatnya reduktor dalam tinja
yang mengubah cupri sulfat menjadi cupri oksida. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara mengambil bagian cair dari tinja segar
(sebaiknya tidak lebih dari 1 jam). Sepuluh tetes air dan 5 tetes
bagian cair dari tinja diteteskan kedalam gelas tabung, kemudian
ditambah 1 tablet clinitest. Setelah 60 detik maka perubahan
warna yang terjadi dicocokan dengan warna standart. Biru
berarti negative, kuning tua berarti positif kuat (++++=2%),
antara kuning dan biru terdapat variasi warna hijau kekuningan
(+=1/2%), (++=3/4%), (+++=1%). Sedangkan terdapatnya
lemak dalam tinja lebih dari 5 gram sehari disebut sebagai
2)

steatore (Firmansyah, 2005).

Pemeriksaan mikroskopik
Infeksi bakteri invasive ditandai dengan ditemukannya
sejumlah besar leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya
proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit tinja dengan cara
mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi
tetes eosin atau Nacl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya:

11

- bila terdapat 1-5 leukosit perlapang pandang besar disebut

-

negative
bila terdapat 5-10 leukosit per lapang pandang besar disebut
(+)
bila terdapat 10-20 leukosit per lapang pandang besar disebut
(++)
bila terdapat leukosit lebih dari lapang pandang besar
disebut (+++)
bila leukosit memenuhi seluruh lapang pandang besar disebut
(++++)

Pemeriksaan parasit paling baik dilakukan pada tinja segar. Dengan

memakai batang lidi atau tusuk gigi, ambilah sedikit tinja dan
emulsikan delam tetesan NaCl fisiologis, demikian juga dilakukan
dengan larutan Yodium. Pengambilan tinja cukup sedikit saja agar
kaca penutup tidak mengapung tetapi menutupi sediaan sehingga tidak
terdapat gelembung udara. Periksalah dahulu sediaan tak berwarna
(NaCL fisiologis), karena telur cacing dan bentuk trofozoid dan
protozoa akan lebih mudah dilihat. Bentuk kista lebih mudah dilihat
dengan perwanaan yodium. Pemeriksaan dimulai dengan pembesaran
objekstif 10x, lalu 40x untuk menentukan spesiesnya (Firmansyah,
2005).

F. Tata laksana

Terdapat lima pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi,

dukungan nutrisi, suplement zink, pemberian obat sesuai indikasi dan
edukasi pada orang tua.
Terdapat 5 prinsip tatalaksana, yaitu:
1.

Rehidrasi
Salah satu komplikasi diare yang paling sering terjadi adalah
dehidrasi. Bila terjadi dehidrasi, harus segera dibawa ke petugas
kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang tepat dan cepat.
Cairan Rehidrasi Oral (CRO) yang dianjurkan WHO menggunakan
12

cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa.

a)

Dehidrasi berat
Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan RL atau ringer asetat
100ml/kgBB dengan cara pemberian:
- Umur < 1 tahun ; 30ml/kgBB dalam 1 jam pertama,
dilanjutkan 70ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya
- Umur > 1 tahun ; 30ml/kgBB dalam 1,5 jam pertama,
dilanjutkan 70ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya
- Masukkan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan
dapat minum, dimulai dengan 5ml/kgBB selama proses
rehidrasi.

b) Dehidrasi ringan-sedang
- Cairan Rehidrasi Oral (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak
75ml/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan
yang terjadi dan sebanyak 5-10 ml/kgBB setiap diare cair.
- Rehidrasi parenteral (IV) diberikan bila anak muntah setiap
diberi minum. Cairan IV yang diberikan adalah RL, KaEn 3B
atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat
badan

c)

BB 3-10 kg

: 200ml/kgBB

BB 10-15 kg

: 175ml/kgBB

BB > 15kg

: 135ml/kgBB

Tanpa dehidrasi
CRO yang diberikan 5-10 ml/kgBB setiap diare cair atau
berdasarkan umur.
- Umur < 1 tahun sebanyak 50-100 ml
- Umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 ml
- Umur >5 tahun, sesuai kemauan anak.

2.

Nutrisi
ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai
umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan
13

sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Adanya perbaikan nafsu makan

menandakan fase kesembuhan. ASI tetap diberikan.
3.

Suplementasi Zink
Zink sudah terbukti secara ilmiah dapat menurunkan frekuensi
diare. Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat
mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang
mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar
pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan
pada efeknya terhadap imunitas atau terhadap struktur dan fungsi
saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna
selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi
air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan kecepatan regenerasi
epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan
meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen
di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara
berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah
terjadinya

kekurangan

zinc

di

dalam

tubuh

karena

tingkat

kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang

memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya
dehidrasi pada anak. Dosis zinc untuk anak-anak:
- Umur < 6bulan ; 10mg (1/2 tablet) per hari
- Umur > 6bulan ; 20 mg (1 tablet) per hari
Cara pemberian zink pada bayi, tablet zink dapat dilarutkan
dengan air matang, ASI atau oralit yang diberikan selama 10-14 hari
(Agarwal, 2007).
Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti
rencana terapi yang sesuai, seperti yang tertera dibawah ini:
1.

Rencana terapi A : penanganan diare di rumah

Jelaskan kepada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah:
a. Beri cairan tambahan (sebanyak anak mau)
a) Jelaskan pada ibu:

14

- pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian

cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan
lebih lama pada setiap kali pemberian.
- jika anak memeperoleh ASI eksklusif, beri oralit, atau air
matang sebagai tambahan
- jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau
lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan (kuah
sayur, air tajin) atau air matang
Anak harus diberi larutan oralit di rumah jika:
-

anak telah diobati dengan rencana terapi B atau dalam

kunjungan

anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya

bertambah berat

b) Ajari pada ibu cara mencampur dan memberikan oralit. Beri

ibu 6 bungkus oralit (200ml) untuk digunakan dirumah.

c) Tunjukan pada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit
yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan
cairanya sehari-hari:
- <2 tahun: 50 sampai 100 ml setiap kali BAB
- >2 tahun : 100 samapai 200 ml setiap kali BAB
Katakan pada ibu
- agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari
mangkuk/ cangkir/gelas
- jika anak muntah, tunggu 10 menit. kemudia lanjutkan
lagi dengan lebih lambat.
- lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare
berhenti.
b. Beri tablet Zinc

Pada anak berumur 2 bulan keatas, beri tablet zinc selama

10 hari dengan dosis :
- umur <6 bulan : tablet (10 mg) perhari

15

- umur >6 bulan : 1 tablet (20 mg) perhari

c. Lanjutkan pemeberian makanan
d. Kapan harus kembali

2. Rencana terapi B
Penanganan dehidrasi sedang/ ringan dengan oralit. Beri
oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.
a.

Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama

Usia
<4 bulan
4-11 bulan
12-23 bulan
2-5 tahun
5-14 tahun
>15 tahun

Berat badan
<5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
11-15,9 kg
16-29,9 kg
>30 kg

Jumlah oralit yang diperlukan 75 ml/kgBB.

- Jika anak menginginkan oralit lebih banyak dari pedoman

b.

c.
d.

diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang

berlangsung.
- Untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak
menyusu, beri juga 100-200 ml air matang selama periode
ini.
- Mulailah memberi makan segera setelah anak ingin makan.
- Lanjutkan pemberian ASI.
Tunjukan pada ibu cara memberikan larutan oralit. berikan
tablet zinc selama 10 hari.
- Minumkan
sedikit-sedikit
tapi
sering
dari
cangkir/mangkok/gelas.
- Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Lalu lanjutkan lagi
denga lebih lambat.
- Lanjutkan ASI selama anak mau.
Berikan tablet zink selama 10 hari
Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:
- Tunjukan cara menyiapkan larutan oralit di rumah

16

Jumlah (ml)
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000

- Tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan

di rumah untuk menyelesaikan 3 jam pengobatan

- Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan
menambahkan 6 bungkus lagi sesuai ang dianjurkan dalam
rencana terapi A.
3. Rencana terapi C (penanganan dehidrasi berat dengan cepat)
Beri cairan intravena secepatnya. Jika anak bisa minum,
beri oralit melalui mulut, sementara infuse disiapkan. Beri 100
ml/kgBB cairan ringer laktat atau ringer asetat (atau jika tak
tersedia, gunakan larutan NaCl)yang dibagi sebagai berikut.
Umur
Bayi (di bawah umur 12 bulan)
Anak (12 bulan sampai 5 tahun)

Pemberian pertama
30ml/kgBB selama
1 jam*
30 menit*

Pemberian 70ml/kgBB
selama
5 jam
2 jam

*ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba.
a. Periksa kembali anak setiap 15-30 menit.
b. Jika status hidrasi belum membaik, beri tetesan intravena lebih
cepat.
c. Juga beri oralit (kira-kira 5ml/kgBB/jam) segera setelah anak
mau minum, biasanya sesudah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam
(anak) dan beri anak tablet zinc sesuai dosis dan jadwal yang
dianjurkan.
d. Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam
(klasifikasikan dehidrasi). Kemudian pilih rencana terapi yang
sesuai (A,B,C) untuk melanjutkan penanganan.
Jika terdapat fasilitas pemberian intravena yang terdekat (30
menit):
- Rujuk segera
- Jika anak bisa minum, ibu memberikan larutan oralit dengan

meminumkan sedikit demi sedikit selama perjalanan

Jika memakai pipa nasigastrik:

17

- Mulai melakukan rehidrasi denga oralit melalui pipa nasogastrik

atau mulut: beri 20 mg/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)

- Periksa kembali anak setiap 1-2 jam:
Jika anak muntah terus menerus atau perut makin kembung, beri
cairan lambat
Jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak
untuk pengobatan intravena
Sesudah 6 jam, periksa kembali anak. Klasifikasikan dehidrasi
lalu tentukan rencana terapi yang sesuai (A, B, C) untuk
melanjutkan penanganan (WHO, 2009).
4.

Antibiotik selektif
Antibiotik diberikan bila ada indikasi, sesuai dengan uji
sensitivitas.

Pemberian

antibiotic

yang

tidak

rasional

akan

memperpanjang lamanya diare dan mengganggu keseimbangan flora

normal usus. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh
bakteri pathogen seperti V,cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli,
Salmonella, Campilobacter, dan sebagainya,1
Tabel 9. Antibiotik selektif untuk terapi diare
Penyebab
Kolera

Shigella Disentri

Amoebiasis
Giadiasis

Antibiotik pilihan
Tetracycline 12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari

Ciprofloxacin 15 mg/kgBB
2x sehari selama 3 hari
Metronidazole 10 mg/kgBB
3x sehari selama 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Metronidazole 5mg/kgBB
3x sehari selama 5 hari

(Suandi, 2007)

OBAT ANTIDIARE

18

Alternatif
Erythromycin 12,5 mg/kgBB
4x sehari selama 3 hari
Pivmecillinam 20 mg/kg BB
4x sehari selama 3 hari
Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB
1x sehari IM selama 2-5 hari

Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai

keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut
pada anak. Beberapa dari obat-obat ini berbahaya. Produk yang termasuk
dalam kategori ini adalah:
Adsorben

Contoh:
kaolin,
attapulgite,
smectite,
activated
charcoal,
cholesteramine). Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare
atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin
abkteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan
mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun demikian,
tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk
pengobatan rutin diare akut pada anak.
Antimotilitas
Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture
opiii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi
diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja
pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat
yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan
memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek
sedative pada dosis normal. Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh
diberikan pada bayi dan anak dengan diare.
Bismuth subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja
pada anak dngan diare akut sebanya 30% akan tetapi, cara ini jarang
digunakan.
Obat-obat lain:
Anti muntah

Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang

dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi
rehidrasi oral. Oleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada
anak dengan diare, muntah biasanya berhenti bila penderita telah
terehidrasi
PROBIOTIK

19

Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam

makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya
keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare
dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang
terutama untuk bayi yang tidak minum ASI. Kemungkinan efek probiotik
dalam pencegahan diare melalui perubahan lingkungan mikrolumen usus,
kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit,
modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus
melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi. Pemberian makanan
selama daire harus diteruskan dan ditingkatkan setelah sembuh, tujuanya
adalah memberikan makanan yang kaya nutrient sebanyak anak mampu
menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul
kembali setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan
mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan
menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya
status gizi dapat dicegah atau paling tidak dapat dikurangi (Isolaun, 2002).
Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri
patogen dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas, tetapi beberapa
laporan mneunjukan adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan
dengan enterosit (sel epitel mukosa). Enterosit yang telah jenuh dengan
bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri yang lain. Jadi dengan
adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi
oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada manusia mempunyai
kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada
sel epitel mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3
mempunyai kemampuan melekat yang kuat, tidak tergantung pada
calcium, sedangkan Lactobacillus strain LA10 dan LA18 kemampuan
melekatnya rendah. Kemampuan perlekatan tersebut dapat dihilangkan
dengan adanya tripsin. Strain LA1 mempunyai kemampuan untuk
mencegah perlekatan diarrheagenic Eschercia coli (EPEC) dan bakteri
enteroinvasif seperti Salmonella typhymurium, Yersinia tuberculosis.

20

Kemampuan mencegah perlekatan strain LA1 lebih efektif bila diberikan

sebelum atau bersamaan dengan infeksi E coli daripada setelah infeksi E
coli. Disamping mekanisme perlekatan dengna reseptor pada epitel usus
untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui kompetisi, bakteri
probiotik memberi manfaat pada pejamu oleh karena produksi substansi
antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin, microcin, reuterin, volatile
fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen (Arimbawa dkk, 2002).
5. Edukasi orang tua
Orang tua diminta untuk membawa anaknya kembali jika ada demam,
tinja berdarah, muntah berulang, makan/minum sedikit, diare makin
sering/ belum membaik dalam 3 hari. Langkah preventif:
-

ASI tetap diberikan

Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan

Kebersihan lingkungan

Imunisasi

Memberikan makan selalu dimasak

Air minum yang bersih

G. Komplikasi

1. Hipernatremia
Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai umur 1 tahun
(khususnya bayi berumur <6 bulan), biasanya terjadi pada diare yang
disertai muntah dengan intake cairan/makanan kurang atau cairan yang
diminum terlalu banyak Na. Pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare
sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan.
Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan
pemantauan berkala yang ketat. Tujuanya adalah menurunkan kadar
natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang
cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak.
Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan
paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan
21

menggunakan cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung

kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar
natrium plasma setelah 8jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila
sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma
setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5% dekstrose,
perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml
cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet
normal

dapat

mulai

diberikan.

lanjutkan

pemberian

oralit

10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare berhenti.

2. Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang
hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadai hiponatremia (Na<130
mmol/L). Hiponatremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan
pada anak malnutrisi berat dengan odema. Oralit aman dan efektif untuk
terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil,
koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu :
memakai ringer laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L)=125kadar Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan.
Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam.
Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam.
Tabel 9. Gejala dehidrasi isotonik, hipotonik, dan hipertonik
Gejala

Hipotonik

Isotonik

Hipertonik

Rasa haus

Berat badan

Turgor kulit

Tidak jelas

Kulit/selaput lendir

Basah

Kering

Kering sekali

Gejala SSP

Apatis

Koma

Irritabel, apatis
hiperrefleksi

Sirkulasi

Jelek sekali

Jelek

Relatif masih baik

Nadi

Sangat lemah

Cepat dan lemah

Cepat dan keras

Tekanan darah

Sangat rendah

Rendah

Rendah

22

Banyaknya kasus

20-30%

70%

10-20%

3. Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K>5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan

pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB i.v pelan-pelan dalam 510 menit dengan monitor detak jantung.
4. Hipokalemia
Jika penggantian K selama dehidrasi tidak cukup akan terjadi
kekurangan K yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus,
kerusakan ginjal, dan aritmia jantung. Dapat diperbaiki dengan pemberian
oralit (mengandung 20 mMol K/L) dan dapat diteruskan menggunakan
makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti
5. Demam
Demam sering terjadi pada infeksi shigella disentriae dan rotavirus.
Pada umumnya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan
invasi ke dalam sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi.
Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan
menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi
mungkin diikuti kejang demam. Pengobatan: kompres dan/ antipiretika.
Antibiotika jika ada infeksi.
6. Edema/overhidrasi
Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan
gejala yang tampak biasanya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat
terjadi bila ada edema otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita
dehidrasi berat yang diberi larutan garam faali. Pengobatan dengan
pemberian cairan intravena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid jika
kejang.

7. Asidosis metabolic
23

Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau

hilangnya basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis
respiratorik, yang ditandai dengan pernafasan yang dalam dan cepat
(kuszmaull). pemberian oralit yang cukup mengadung bikarbonas atau
sitras dapat memperbaiki asidosis.
8. Ileus paralitik
Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada
anak kecil sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas. Tanda/gejala:
perut kembung, muntah, peristaltik usus berkurang atau tidak ada.
Pengobatan dengan cairan per oral dihentikan, beri cairan parenteral yang
mengandung banyak K.
9. Kejang
a)

b)
c)
d)

Hipoglikemia: terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila

penderita dalam keadaan koma, glukosa 20% harus diberika iv,
dengan dosis 2,5 mg/kgBB, diberikan dalam waktu 5 menit. Jika
koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia dengan pemberian
glukosa intravena, kesadaran akan cepat pulih kembali.
Kejang demam
Hipernatremia dan hiponatremia
Penyakit pada susunan saraf pusat, yang tidak ada hubungannya
dengan diare, seperti meningitis, ensefalitis atau epilepsy.

10. Malabsorbsi dan intoleransi laktosa

Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian
susu formula selama diare dapat menyebabkan:
a) Volume tinja bertambah
b)
c)

Berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk

Dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak

Tindakan:
- Mencampur susu dengan makanan lain untuk menurunkan kadar

laktosa dan menghidari efek bolus

24

- Mengencerkan susu jadi -1/3 selama 24 -48 jan. Untuk mangatasi

kekeurangan gizi akibat pengenceran ini, sumber nutrient lain seperti

makanan padat, perlu diberikan.
- Pemberian yogurt atau susu ynag telah mengalami fermentasi untuk
mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus.
- Berikan susu formula yang tidak mengandung/rendah laktosa, atau
ganti dengan susu kedelai.
11. Malabsorpsi glukosa
Jarang terjadi. Dapat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh
infeksi, atau penderita dengan gizi buruk. Tindakan: pemberian oralit
dihentikan, berikan cairan intravena
12. Muntah
Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis
yang menyebabkan gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan
dengan infeksi sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian
cairan oral terlalu cepat. Tindakan: berikan oralit sedikit-sedikit tetapi
sering (1 sendok makan tiap 2-3 menit), antiemetic sebaiknya tidak
diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran.
13. Acute Kidney Injury (AKI)
Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan
syok. Didiagnosis sebagai AKI bila pengeluaran urin belum terjadi dalam
waktu 12 jam setelah hidrasi cukup. Tindakan sama dengan AKI yang
disebabkan oleh penyakit lain (Suraatmaja, 2007).

25