FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama : Annisa Nurul Zahra

NIM

Tanda Tangan

: 11.2012.275

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Bambang,SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Tempat, tanggal lahir :
Alamat : Mejobo RT 06 / RW 01, Kecamatan
Mejobo, Kabupaten Kudus
Agama : Islam
A. ANAMNESIS
Diambil dari
Tanggal
Jam

Pekerjaan : Kuli bangunan

Pendidikan : SD
No. registrasi : 345761
Tanggal masuk : 5 oktober 2013
Dokter yang memeriksa : dr. Bambang SpPD
Status perkawinan : Menikah

: Autoanamnesis
: 7 Oktober 2013
: 08.00 WIB

Keluhan utama:
Nyeri perut kanan atas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien seorang laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan nyeri di perut kanan
bagian atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan pasien seperti tertekan benda tumpul,
hilang dan timbul, tidak menentu waktunya, nyeri menjalar ke punggung sampai ke bahu
1

kanan , apabila timbul nyeri pasien juga merasakan demam, menggigil, dan berkeringat
dingin. Untuk mengatasinya biasanya pasien minum air putih, pasien mengeluh badannya
terasa lemas, mata dan kulit berwarna kekuningan, pasien tidak mengeluh batuk dan pilek,
tidak mengeluh nyeri tenggorokan, tidak mengeluh sesak nafas, tidak mengeluh nyeri
dada, Pasien mengeluh perut terasa mual terutama setelah makan makanan yang berlemak
dan menurut pasien tidak pernah sampai muntah sehingga nafsu makan pasien menurun,
BAK berwarna seperti teh, tidak ada nyeri dan pancaran bak lancar. Pasien juga mengeluh
buang air besar normal 1 kali setiap hari berwarna pucat seperti dempul, tidak berbau
busuk,tidak cair,dan tidak ada darah.
Menurut pasien, sebelumnya dia pernah mengalami keluhan yang sama seperti
sekarang ini, pasien menyangkal dalam beberapa bulan terakhir ini pernah pergi ke luar
kota, pasien menyangkal pernah memiliki riwayat hepatitis, pasien menyangkal memiliki
riwayat DM, pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, pasien menyangkal memiliki
riwayat asma, pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, dan menurut pasien
di keluarga pasien tidak ada yang memiliki kelainan yang serupa dengan pasien,. Menurut
pasien, pasiem memiliki kebiasaan meminum jamu-jamuan., minum kopi, dan merokok.
1 hari hari sebelum masuk rumah sakit, badan Os semakin lemas dan wajah tampak
pucat. Kulit dan mata masih kuning. Sakit perut yang dirasakan semakin sering timbul.
Akhirnya Os memeriksakan diri ke Rumah Sakit Mardi Rahayu dan dirawat.
Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Pasien tidak pernah menerima transfusi darah sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat tertentu.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi.
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis atau diabetes.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan atau cuaca.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit sesak dengan napas berbunyi mengi atau asma.
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat minum alkohol dan merokok.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama. Ayah dan ibu Os memiliki
riwayat hipertensi. Riwayat penyakit hati dan kencing manis tidak diketahui.
2

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

Di rumah

Ditolong oleh

Bidan

Persalinan

Spontan

Riwayat Imunisasi
-

BCG
Campak
DPT
Polio
Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 3 kali

Jumlah/Hari

: 1 porsi

Variasi/Hari

- Pagi
- Siang dan malam

: nasi, tempe dan tahu goreng, pecel

: nasi, telur, tahu, tempe, ayam, ikan, sayur bening

Nafsu makan

: Kurang baik

Gangguan pencernaan

: Tidak ada

Pekerjaan
Jenis

: kuli bangunan

Jarak rumah tempat kerja

: 10 menit

Kebiasaan
( + ) Merokok

( + ) Jamu

( + ) Kopi

( - ) Obat

( - ) Teh

( - ) Lain-lain

( - ) Rekreasi
3

Keadaan sosial ekonomi

Keuangan

: Ada masalah

Pekerjaan

: Tidak ada masalah

Keluarga

: Tidak ada masalah

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
IMT
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan umum
Kesadaran
Sianosis
Udem umum

: 167 cm
: 65 kg
: kg/m2
: 110/50 mmHg
: 72 kali / menit, reguler, cukup isi
: 36.1C (aksila)
: 18 kali / menit
:
: Tampak pucat dan lemas
: Compos mentis
: Tidak ada
: Tidak ada

Kulit
Warna sawo matang, tidak ada jaringan parut, ikterus (+), lembab, suhu raba hangat, tidak
ada edema.
Kepala
Normocephali, wajah simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada nyeri
tekan sinus.
Mata
Oedem kelopak mata -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor dengan
diameter kurang lebih 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Telinga
Liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan
Hidung
Bentuk hidung simetris, nafas cuping hidung (-), septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut
Bibir lembab, tidak pucat, tidak sianosis
Tonsil T1 T1 tenang
Faring tidak hiperemis
Lidah tidak ada deviasi, tidak kotor
Papil lidah atrofi (-)
Pursed lips (-)
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
Trakea
Tumor

: 5-2 cmH2O (tidak meningkat)

: Tidak teraba membesar
: Tidak teraba membesar
: Tidak ada deviasi
: Tidak ada

Thorax
Bentuk thorax normal, tipe pernafasan abdominal thorakal, retraksi sela iga (-), tidak ada
bekas luka (-) , Tidak ada retraksi sela-sela iga.
Paru-paru
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Kanan

Depan
Simetris saat statis dan dinamis

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis

Kiri
Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan ( - )

Simetris saat statis dan dinamis

- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan ( - )

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan ( - )
- Sonor di seluruh lapang paru
- Batas paru-hati : ICS IV

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan ( - )
Sonor di seluruh lapang paru

Palpasi

Perkusi

Kanan

linea midclavicula dekstra

Kiri
Auskultasi

Kanan

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

- Suara dasar vesikuler
- Wheezing ( - )
- Ronkhi ( - )
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing ( - )
- Ronkhi ( - )

Sonor di seluruh lapang paru

- Suara dasar vesikuler
- Wheezing ( - )
- Ronkhi ( - )
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing ( - )
- Ronkhi ( - )

Jantung
Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi

Hasil
Ictus cordis tidak terlihat
Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis
midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Pinggang
: ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri
: ICS V 1 cm medial linea midklavikula sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Bunyi jantung I II murni reguler. Murmur ( - ), gallop ( - )

Perkusi

Auskultasi
Perut
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena ( - ),

Auskultasi
Perkusi

tidak ada benjolan

: Bising usus ( + ), 10 kali/menit
: Timpani, shifting dullness ( - ), undulasi ( - ), area Traube

Palpasi
Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal

timpani, liver span 8 cm,

: Supel
: nyeri tekan ( + ) di kuadran kanan atas, Murphy sign ( + ), nyeri
lepas ( - ), defans muskular ( - ), massa ( + )
: Tidak teraba pembesaran
: Tidak teraba pembesaran
: Ballotement ( - )

Colok dubur : Tidak dilakukan (tidak indikasi)

Alat kelamin : Tidak dilakukan (tidak indikasi)
Punggung
Inspeksi
P alpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak ada benjolan

: Tidak teraba massa
: Nyeri ketuk CVA ( - /-)
: Tidak terdengar bruit

Anggota gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedem
Lain-lain

Kanan
:
:
:
:
:
:
:

Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
+5
Tidak ada
Ikterus ( + )

Kiri
Normotonus
Eutrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
+5
Tidak ada
Ikterus ( +)
6

Tangan
Warna:
Tremor
Kelainan jari
Kuku
Tungkai dan Kaki
Luka
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Oedema
Ikterus

Sawo matang
:
Tidak ada
:
Tidak ada
:
Pucat

Sawo matang
Tidak ada
Tidak ada
Pucat

Kanan
Tidak ada

Kiri
Tidak ada

:
:
:
:
:
:
:

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
+5
Tidak ada
+

Normotonus
Eutrofi
Normal
Aktif
+5
Tidak ada
+

Refleks
Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks patologis
Sensibilitas
Perasaan permukaan
Perasaan dalam

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

: Normal
: Normal

C. MASALAH
1. Mata dan kulit berwarna kuning
2. Nyeri perut kanan atas
3. Nyeri menjalar ke bahu kanan atas
4. Demam
5. Mual setelah makan makanan yang berlemak
6. Bab berwarna dempul
7. Pernah mengalami gejala yang sama
8. Suka minum jamu-jamuan

E.PEMERIKSAAN FISIK
1. Sklera ikterik +/+
2. Nyeri tekan perut kanan atas +
3. Murphy sign +
F. Problem
1.

Ikterik
Assesment : menentukan etiologi dari ikterik dan penyulitnya.
A. Kolelithiasis
B. Kolesistitis
C. Hepatitis
D. Malaria
Dipikirkan kolesistitis sesuai deanga abnormalitas no 1-11
karena gejala nyeri perut kanan atas,menjalar hingga dada ata kanan dan ikterus,mual
dan muntah,demam, bab berwarna dempul,suka minum jamu-jamuan, pernah mengalami
gejala yang sama. Pada pemeriksaan fisik nyeri kanan atas +. Murphy sign +, sklera
ikterik +/+.
Rencana diagnostik

:
- USG
- Darah rutin ( hb,ht, trobo,leuko)
- Kimia darah (SGOT,SGPT,bilirubin direk ,indirek ,total,

Rencana pengelolaan

Rencana monitor
Rencana edukasi

alkali fosfatase, gamma gt, ureum, kreatinin,albumin)

Darah Lengkap (LED, eritrosit)
Imunoserologi (HbsAG)
ERCP
kolesistografi
Urin rutin

Ciprofloxasin 500 mg 2 x 1 tab

Ursodeoxycholic acid 200mg 3 x 1tab
Ranitidin 150 mg 2 x 1 tab
Metroclopramide 10 mg 2 x 1 tab
Kolesistektomi

: - ttv
- Pf
- Cek kimia darah + darah lengkap +urin lengkap
:

- Dijelaskan tentang kolelitiasis dan pengobatan yang akan

dilakukan.
- Menghindari makan makanan yang berlemak
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Hasil

Satuan

Batas normal

Darah rutin
Hemoglobin

13.90

g/dL

11.7 15.5

Leukosit

17.12

ribu

3.6 11.0

Eosinofil

0.20

13

Basofil

0.40

01

Neutrofil

94.90

50 70

Limfosit

20.00

25 40

Monosit

3.50

28

Luc%

0.2

1 4

MCV

79.20

fL

80 100

MCH

25.30

pg

26 34

MCHC

31.90

32 36

Hematokrit

43.40

40 - 54

Trombosit

245

ribu

150 440

Eritrosit

5.45

juta

3.8 5.9

RDW

14.80

11.5 14.5

PDW

56.00

fL

10 18

MPV

9.6

mikro m3

6.8 10

LED

12/29 H

mm/jam

0 10

Kimia
Hasil
GDS
Ureum
Kreatinin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Gamma GT
Natrium
Kalium
HbsAG

145
14
L
0.79
8.02
H
6.97
H
1.05
H
166
142
527
1516.3
130.9
3.65
0.0

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/l
U/l
U/l
U/l
mmol/L
mmol/L
TV

Batas normal
75 110
15 40
0.60 1.10
0.1 1.0
0 0.2
0 0.75
0 50
0 50
<258
<55
135 147
3.5 5
Negatif =TV = <0.12

USG Abdomen
Hepar
: Ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tidak tampak nodul,
ekogenisitas parenkim normal, tidak tampak dilatasi vena porta dan vena
hepatika.
Tampak pelebaran ringan mild CBD dengan lesi hiperekoik. Ukuran lesi -/+ 4.7 mm.
Gall-bladder :
Ukuran membesar, tampak batu (9-12mm) maupun sludge. Tampak
Pankreas

penebalan dinding GB.

: Ukuran normal, parenkim homogen, tidak tampak dilatasi duktus

Lien
Kedua ginjal

pankreatikus.
: tidak ada pembesaran, tidak tampak dilatasi v lienalis
: Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tidak menipis, batas
kortikomeduler baik, tidak tampak dilatasi PCS maupun batu. Tidak

tampak kista.
Vesika urinaria : Dinding reguler tidak menebal, tidak tampak batu.
Prostat
: ukuran normal, parenkim homogen.

10

11

Kesan
:
- Gambaran penurunan ekogenisitas parenkim hepar disertai cholestasis

intra- ekstra

hepatal
Gambaran hydrops kandung empedu disertai cholecystitis, cholelithiasis Gb multipel,

Sludge GB
Gambaran choledolithiasis multiple
Tak tampak hepatic mass

12