PMK 1538 Tahun 2011

http://www.salepok.wordpress.
com
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TH.2012
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
http://www.salepok.wordpress.com
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

651.252
Ind
p
Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Sekretariat

Jenderal
Pedoman tatalaksana naskah dinas
Kementerian Kesehatan : Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 1538
tahun 2011,- Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
2012
IS8N
978-602-235-090-3 .
1. Judul
I. ARCHIVES
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
KATA SAMBUTAN
Penyelenggaraan administrasi pemerintahan yang baik harus didukung
oleh kemampuan tertib administrasi yang baik pula dan salah satu komponen
yang penting dalam ketata laksanaan pemerintahanadalah administrasi umum
Peningkatan tertib administrasi merupakan salah satu tujuan yang harus
kita capai. Banyak permasalahan yang harus kita cermati, kurangnya perhatian
dari para pejabat terhadap masalah administrasi, keterbatasan sumber daya
manusia yang tersedia, ketidak pahaman dari para pegawai/pejabat yang
bertanggung jawab dalam mengelola administrasi dan masih banyak lagi
permasalahan yang kita temui sehari-hari yang menjadi salah satu faktor
penyebab kurangnya tertib administrasi di lingkungan Kementerian Kesehatan
Dalam upaya mewujudkan tertib administrasi, Kementerian Kesehatan
telah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1538/2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan. Peraturan ini merupakan
penyempurnaan dari Surat Keputusan
Menteri Kesehatan
Nomor
1035/MenkesiSKlIXl2007 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Departemen

Kesehatan
Dengan diterbitkannya peraturan ini diharapkan pengaturan dan
pengelolaan surat-surat dinas baik terhadap kop surat, logo, ukuran dan jenis
kertas, penggunaan huruf, bentuk surat, kewenangan penandatanganan serta
cap/stempel dinas dapat lebih teratur dan terarah sehingga tercapai efektifitas
dan efisiensi tertib administrasi perkantoran serta dapat memberikan ciri khas
Kementerian Kesehatan.
Kepada semua pihak yang terlibat proses penyusunan buku pedoman ini,
kami mengucapkan terima kasih.
..
atna Rosita, MPHM
P195212051980032001
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
KATA PENGANTAR
Puji sukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala nikmat dan karunia yang telah dilimpahkan kepada kita semua
Buku Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan diterbitkan
dalam rangka pengaturan dan pengelolaan surat-surat dinas baik terhadap kop,
logo, ukuran dan jenis kerta, penggunaan huruf, bentuk surat, kewenangan
penandatanganan serta cap dinas/stempel dapat ;ebih teratur dan terarah
sehingga efisiensi dan efektifitas dalam administrasi perkantoran dapat tercapai.
Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman atau acuan bagi para pejabat
dan pegawai di lingkungan Kementerian Kesehatan dalam rangka pengelolaan
tata naskah dinas.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya
kepada tim penyusun dan seluruh pihak yang terkait atas kerja keras yang telah
dilakukan sehingga buku pedoman ini bisa diterbitkan.
Semoga buku ini dapat digunakan dengan sebaik-baiknya guna
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan
efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi di lingkungan Kementerian Kesehatan .
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-1-
PERATURAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1538 TAHUN 2011
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:
Mengingat:
a.
bahwa dengan adanya perkembangan administrasi

dan peraturan perundang-undangan yang baru serta
masukan dari berbagai pihak, maka dipandang perlu
untuk
menyempurnakan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1035/MENKES/SK/IX/2007
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
b.
bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam Huruf a, perlu diatur kembali
Pedoman Tata
Naskah
Dinas
di
Lingkungan
Kementerian Kesehatan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan;
1.
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2000 tentang

PeIjanjian Internasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 185, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4012);
2.

Pembentukan
Peraturan
Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);
3.

Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
.,.
Undang-Undang ...
ill
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
4.

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5.

Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5071);
6.
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang

Lambang
Negara
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 1951 Nomor Ill);
7.
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang

Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 71, Tambahan
8.
Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang

Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
9.
Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 Tentang

Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara
Serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I
Kementerian Negara
10.
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Oinas;
11
Peraturan
Menteri
Kesehatan
1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang
dan Tata KeIja Kementerian Kesehatan RI;
Nomor
Organisasi
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEOOMAN

TATA NASKAH OINAS 01 LINGKUNGAN KEMENTERIAN
KESEHATAN.
Pasa! ...
IV
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
"
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Pasal2
Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 agar
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan
Pasal3
Dengan ditetapkannya Peraturan ini, maka Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor l035/MENKES/SK/IX/2007 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal4
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
NDANG RAHAYU SEDYANINGSIH
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK. INDONESIA
TENTANG

DJ LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
VI
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
.-
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPlRAN
PERATURAN MENTER! KESEHATAN

TENTANG
SISTEMATIKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
2. Tujuan
C. SASARAN
D. ASAS
E. RUANG LINGKUP
F. PENGERTIAN
BAB IT
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. PRINSIP
B. PREOSEDUR
C. PENGGUNAAN LAMBANG, LOGO, DAN CAP DINAS
BAB ill
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. NASKAH DINAS
1. Naskah Dinas Pengaturan
2. Naskah Dinas Penetapan
3. Naskah Dinas Penugasan
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Naskah Dinas Korespondensi Intern

Naskah Dinas Korespondensi Ekstern (Surat Dinas)
Naskah Dinas Khusus
Laporan
Telaahan Staf
Formulir
Naskah Dinas Elektronis
Vll
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
"
BAB IV
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TATA SURAT DINAS

A.
B.
C.
D.
PENGERTIAN
KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT DINAS
KETENTUAN SURAT MENYURAT
KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
E. GARIS KEWENANGAN DAN PENANDATANGANAN
F. PELAKSANA TUGAS
G. PELAKSANA.L.u
BAB V
PENUTUP
...
Vlll
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
DAFTAR lSI
Kata Sambutan ..............................................................................................................
Kata Pengantar .............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....... . ..
'Permenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................... ........ ..

Lampiran .............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daftar lsi ................................................ ............................................................ . . . . . . . . . .
BAB
BAB II
PENDAHULUAN ............................................................ . . . . . . . . . . ... ... ....

A. Latar Belakang ...................................................... . . . . . . . . . .
B. Maksud dan Tujuan ...................................... . . . . . . . . . . ...... . . . .
C. Sasaran . . . . . . . ............................................................ . . . . . . . . . . .
..
D. Asas ........................................................................................................ . .. . ... . . .
E. Ruang Lingkup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... ....
F. Pengertian . . . . .....................................
A. Prinsip ......................... .. . .. .........
B. Prosedur ... .... . .... . .... ...... .... ... .. ..... .. . ......... .
C. Penggunaan Lambang Negara,
Logo dan Cap Dinas
.
BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan .... . ..... . ... . .. .. . ...... .... .. ....
1. Naskah Dinas Pengaturan . . . . ..... .... .... ..
a. Peraturan . . .......... ...... ..... ... ... ... ... ....... ...
b. Pedoman .............................
c. Petunjuk Pelaksanaan .......... . ... ...... ........ ..
d. Instruksi ........ . .. ........
e. Prosedur Tetap
f. Surat Edaran
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
3. Naskah Dinas Penugasan ...........
a. Surat Perintah
b. Surat Tugas ........... . ... .... . ..
. .... ......
Halaman
11
-V
ll1
VI
- Vlll
IX
1
1
1
2
2
3
3
5
5
5
12
31
31
31
31
36
40
44
47
50
54
60
60
63
66
66
66
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas .........
b. Memorandum ..... ... . 69
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
(Surat Dinas) ......................... . ... . . ... . .... ......
3. Surat Undangan ..... ....
78
C. Naskah Dinas Khusus .............................

1. Surat Perjanjian
.
2. Surat Kuasa ..............................
83
83
96
73
lX
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
3.
4.
5.
6.
.-
Berita Acara
Surat Keterangan
Surat Pengantar
Pengu.muman
98
100
102
105
..
D. I.,a,poran
E. Tela.ahan Staf
110
F. Formulir
112
G. Naskah Dinas Elektronis
112
BAB IV TATA SURAT DINAS
BABV
108
113
A. Pengertian
113
B. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
113
C. Ketentuan Surat-Menyurat
114
D. Kewenangan Penandatanganan
Naskah Dinas ........ .......... ..........
115
E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan ........
117
F. Pelaksana Tugas (Pit.)
118
G. Pelaksana Harian (Plh.)
118
PENUTUP
119
x
HERY
ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-1-
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang negara, logo cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas .
Keterpaduan tata naskah dinas Kementerian Kesehatan
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
instansi dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien.
Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai
pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana
pemerintahan di lingkungan Kementerian Kesehatan.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan
Kementerian Kesehatan yang selama ini berpedoman pada
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1035/Menkes/SK/IX/2007
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas. Dengan adanya Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor 22 Tahun 2008
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas dan Peraturan
Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan
Organisasi Kementerian Negara, ketentuan Pedoman Tata Naskah
Dinas tersebut perlu disesuaikan. Di samping itu, adanya saran dan
masukan dari unit-unit utama dan unit-unit vertikal di lingkungan
Kementerian Kesehatan terhadap pelaksanaan di lapangan atas
Pedoman Tata Naskah Dinas perlujuga mendapat tanggapan.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka Pedoman Tata Naskah
Dinas yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1035/Menkes/SK/IX/2007 perlu disempurnakan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
Kesehatan adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan

bagi para pejabat dan pegawai di lingkungan Kementerian
Kesehatan dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan bertujuan
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulls intern maupun
ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dari penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Kementerian
Kesehatan;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam llngkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulls;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan
efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasalndonesiayangbaik, benar, danlugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasukjenis, penyusunan naskah dinas,
dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
.'
-3-
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansijisi mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Kementerian
Kesehatan meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah
dinas, penyusunan naskah dinas, prinsip dan prosedur penyusunan
naskah dinas termasuk penggunaan lambang negara, logo, cap dinas
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.
F. Pengertian
-
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan
susunan redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan
lambang, logo, dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis Kementerian
Kesehatan.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar unit kerja dalam
organisasi, secara vertikal dan horisontal.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam

penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh instansi
dengan pihak lain di luar lingkungan instansi yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kekuasaan
yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggungjawab
kedinasan padajabatannya.
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam
gambar burung Garuda sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
8. Logo adalah gambar jhuruf sebagai identitas instansi pemerintah
pusat dan daerah.
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat
asli sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang
dinyatakan di dalam surat.
10. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah
dinas yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan
organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan
disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam
bentuk verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi
isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang
akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat
tersebut.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
0"
-5-
BAB II
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi;
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur dan kaidah bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa
Indonesia yang formal, efektif, singkat, dan lengkap;
5. Legis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan
dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga
mudah dipahami oleh penerima naskah dinas;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah
yang disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1.
Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan
dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
a.
Konsep naskah dinas disusunj disiapkan oleh

pejabatj pegawai dengan menggunakan verbal konsep.
b.
Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib

terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) lsi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan
dan dapat dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar;
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-6-
Contoh:
Contoh Format Verbal mengenai Naskah Dinas yang ciitandatangani
Menteri Kesehatan, dari unit pengolah Bagian Tata Usaha Kementerian
BiroUmum
KEMENTERIAH KESEHATAN
REPUSUK INDONESIA
Agenda
SlJrat _
Dikirim berisi
tanggal
pengiriman.
No :
~~'7-
DIdrim
Olperiksa oIeh Ka.Subog. T\J Biro
SIIII&nl :
I---------------------------------lr
NOl1lQ( :
Tertebih dahuIu :
Tempe, TonggoIlluIon Tahun
Kepala I!egWI T\J Karnonlorian.
2 Kepala Biro Umurn.
3 Kepola Biro HuIwm dan
Sitst surat diisi

dengan Biasa,
~Segeradan
SangatSegera
>.-'" Diisi dengan

:; ' \ tempat &
tanggal
penomoran
agenda Naskah
Dinas
.,
Membaca diisi
dengan nomor
dan tanggal
surat yang di
Tl
........................, ..
DIt8t.opkan :
",~.---I
A.
Yong-'
Diisi dengan
alamat tujuan
Menl8i11<eoehatM RI,
dr. Endang Rahoyu IedyonIngoIh, IIPH., Dr. Pll.
Lamplran :
1
2.
3
Hal
.
.
.
Ditetapkan diisi
dengan nama
(\""""- jabatan diawali
dengan huruf
kapital , nama
pejabat ditulis
dengan huruf
awal kapital
dan tebal, (bagi
pejabat selain
~ I Menteri diserlal
I '\I NIP)
\ ~"------'
Lampiran dan
tembusan diisi
jika ada
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-7-
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkut lebih
dari satu unit kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih
dahulu diedarkan dan disetujui oleh pejabat-pejabat dari
unit terkait.
b. Verbal konsep naskah dinas yang akan ditandatangani oleh
Menteri Kesehatan, terlebih dahulu diajukan dan disetujui
oleh sekretaris jenderal.
c. Verbal konsep sambutan Menteri Kesehatan terlebih dahulu
diajukan dan disetujui oleh kepala pusat komunikasi publik
serta sekretaris jenderal.
d. Verbal konsep naskah dinas yang ditandatangani oleh
sekretaris jenderal atas nama menteri terlebih dahulu
disetujui oleh eselon I yang terkait dengan substansi naskah
dinas.
e. Verbal konsep sambutan sekretaris jenderal terlebih dahulu
diajukan dan disetujui oleh kepala pusat komunikasi publik.
f. Verbal konsep naskah dinas yang berkaitan dengan
pembentukan peraturan terlebih dahulu diajukan dan
disetujui oleh kepala biro hukum dan organisasi, kecuali
dalam hal pengangkatan pegawai.
g. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas, wajib
membubuhkan paraf pada verbal konsep naskah dinas.
h. Pada setiap lembar draft naskah dinas verbal terakhir wajib
dibubuhi paraf oleh penyelenggara di pojok kanan bawah.
i. Apabila isi naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan
yang ditandatangani oleh Menteri Kesehatan, maka setiap
halaman naskah dinas dan lampirannya harus diparaf oleh
minimal pejabat eselon II unit penyelenggara.
j. Naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang telah
disetujui oleh pejabat penandatangan, maka pada setiap
halaman naskah dinas dan lampiran harus diparaf oleh
pejabat tata usaha dari pejabat penandatangan tersebut.
3. Registrasi Naskah Dinas
a. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat
yang berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi
nomor naskah dinas dan tanggal. Registrasi naskah dinas
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-8-
merupakan segmen penting dalam tata berkas, sehingga

dapat elisusun berdasarkan kronologis pemberkasan dan
memberikan kemudahan temu batik serta bila dilakukan
penilaian arsip.
b. Penomoran naskah dinas berupa peraturan perundangundangan hanya menggunakan nomor urut dan tahun
berjalan.
c. Net asli setiap verbal pembentukan peraturan kecuali dalam
hal pengangkatan pegawai, dilakukan oleh biro hukum dan
orgarusasl.
d. Setiap arsip net asli peraturan perundang-undangan
elisimpan oleh biro hukum dan organisasi.
4. Pengetikan
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan
kepada unit pengolah untuk eli-net. Beberapa hal
hams
eliperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk naskah dinas eli lingkungan Kementerian Kesehatan
terdiri dari 2 (dua) bentuk, yaitu:
1) Naskah dinas dalam bahasa Indonesia menggunakan
bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi block
style)
2) Naskah dinas dalam bahasa Inggris menggunakan
bentuk lurus atau bentuk balok (block style).
b. Ukuran danjenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah elinas, ukuran kertas
yang eligunakan sebagai berikut : .
a) A4 (210x297mm) atau
b) Folio (F4) (216 x 330 mm)
2) Jenis Kertas
a) Untuk naskah dinas, eligunakan jenis kertas HVS
putih (70-80 gram).
b) Untuk naskah dinas yang elitandatangani oleh
menteri menggunakan kertas HVS putih (70-80
gram) kecuali naskah dinas korespondensi
menggunakan kertas Conqueror.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
c.
Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas keeuali pembentukan peraturan
perundang-undangan yang pengetikannya menggunakan
komputer, menggunakan bentuk hurufArial ukuran 11 atau
12danspasi 1 sampaidengan 1,5.
Naskah dinas pembentukan peraturan perundangundangan menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style
dengan ukuran 11-12 dan spasi 1-1,5.
d. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan
kertas digunakan seeara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehin~a
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada
peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
. 1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah
dinas, 2 spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 em dari tepi atas
kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 em dari tepi
bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 em dari tepi kiri
kertas;
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 em dari tepi
kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti
tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan
banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan
ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5.
Pembubuhan Paraf
Net naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-10-
jabatan. Selanjutnya pejabat setingkat di bawah pejabat

penanda tangan memberikan paraf di awal nama jabatan.
Pembubuhan parafditempatkan pada lembar naskah dinas yang
menjadi arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang
didistribusikan) .
a. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh menteri di
lingkungan sekretariat jenderal pembubuhan paraf terlebih
dahulu dil
oleh pimpinan unit eselon II terkait di akhir
dan sekretaris jenderal di awal nama jabatan penanda
tangan;
Contoh:
l
Paraf
Sesjen
Menteri Kesehatan,
<J
Paraf
Eselon II
Endang Rahayu Sedyaningsih
b. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh menteri di

lingkungan direktorat jenderal, inspektorat jenderal, dan
badan, pembubuhan paraf terlebih dahulu dil
oleh
pimpinan unit eselon I terkait di akhir dan sekretaris jenderal
di awal namajabatan penanda tangan;
Contoh:
L
Paraf
Sesjen
Menteri Kesehatan,
-l
Paraf
Eselon I
Endang Rahayu Sedyaningsih
c. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh sekretaris

jenderal di lingkungan sekretariat jenderal pembubuhan
parafterlebih dahulu dil
oleh pimpinan unit eselon III
terkait di akhir dan pimpinan unit eselon II di awal nama
jabatan penanda tangan;
Contoh:
Paraf
Eselon II
Nama Lengkap
rflJl ........................
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-11-
d. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon

I di lingkungan direktorat jenderal, inspektorat jenderal, dan
badan, pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh
pimpinan unit eselon II terkait di akhir dan sekretaris unit
eselon I di awal narnajabatan penanda tangan; untuk naskah
dinas yang dibuat oleh sekretariat unit eselon I di lingkungan
direktorat jenderal, inspektorat jenderal, dan badan,
pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh pejabat
eselon III terkait di akhir dan sekretaris unit eselon I di awal
narnajabatan penanda tangan;
Contoh :....--_ _---.
Paraf
Ses Diljen
Direktur Jenderal,
<J
Paraf
Eselon II
NaIIla Lengkap
NIP
e. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon

II, pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh
pimpinan unit eselon IV terkait di akhir dan pimpinan unit
eselon III terkait di awal narnajabatan penanda tangan.
Contoh:
Paraf
Eselon III
Pejabat Eselon II,
<J
Paraf
Eselon IV
NaIIla Lengkap
NIP
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitarn,
sedangkan untuk warna tinta yang digunakan dalam
pembubuhan parafdan tanda tangan berwarna biru tua.
7. Penulisan Alarnat Surat
a) Penulisan alarnat surat dibuat secara lengkap di dalarn
naskah dinas maupun dalarn arnplop surat harus sarna.
Contoh surat ekstemal Kementerian Kesehatan:
Yang terhormat,
Presiden Republik Indonesia
Jalan Medan Merdeka Utara No....
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-12-
b)
c)
Penulisan namajabatan tidak menggunakan sebutan bapak

atau ibu.
Untuk perhatian (u.p.) digunakan atau ditujukan kepada
seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu
~egiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
Contoh penggunaan U.p.
Yang terhormat.
Kepala Biro Kepegawaian
Setjen Kementerian Kesehatan
u.p. Kepala Bagian Mutasi
C. Penggunaan Lambang Negara, Logo dan Cap Dinas

Lambang negara, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah
dinas sebagai tanda pengenal atau indentifikasi yang bersifat tetap
dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan
Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan, perlu
ditentukan penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas pada
kertas surat dan sampul.
1. Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan lambang negara untuk naskah dinas
adalah sebagai berikut:
a. Lambang negara digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
b. Lambang negara berwarna emas digunakan pada naskah
dinas yang ditandatangani sendiri oleh menteri.
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi
pemerintah sebagai identitas agar publik lebih mudah
mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Kementerian Kesehatan adalah
lambang Bakti Husada.
c. Penggunaan logo diletakkan di sebelah kiri kepala surat
d. Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada instansi
pemerintah pusat dan daerah, lembaga pemerintah
nonkementerian, lembaga negara, dan sekretariat lembaga
negara.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-13-
3. Kepala Naskah Dinas

a. Pada kepala surat dinas kementerian, diean
lambang
kementerian, nama kementerian, alamat lengkap tanpa
singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile, surat
elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup tebal.
b. Pada kepala surat dinas sekretariat jenderal, dican
lambang kementerian, nama kementerian, nama sekretariat
jenderal, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail), apabila ada, serta
garis penutup tebal.
c. Pada kepala surat dinas direktorat jenderal, dieanLl.U
lambang kementerian, nama kementerian, nama direktorat
d. Pada kepala surat dinas inspektorat jenderal, diean.l.U
lambang kementerian, nama kementerian, nama inspektorat
e. Pada kepala surat dinas badan penelitian dan pengembangan,
diean
lambang kementerian, nama keJllenterian,
nama badan, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode
pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail), apabila ada,
serta garis penutup tebal.
f. Nama unit keJja yang dipimpin oleh pejabat eselon II di
lingkungan Kementerian Kesehatan tidak diean
pada
kepala surat, kecuali unit eselon II pusat yang beralamat di
luar Jakarta seperti Pusat Teknologi Terapan dan Kesehatan
dan Epidemiologi Klinik dan Pusat Humaniora, Kebijakan
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, yaitu
menggunakan kepala surat dinas nama kementerian, eselon I,
dan eselon II yang bersangkutan.
4. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop surat dinas hanya pada lembar pertama naskah
dinas.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-14-
a.
Naskah surat dinas yang ciitandatangani oleh Menteri

Kesehatan
Naskah surat dinas yang ciitandatangani oleh Menteri
Kesehatan menggunakan kop surat dengan lambang garuda
emas yang diletakkan secara simetris dan cii bawahnya
bertuliskan MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
atau MINISTER OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF
INDONESIA.
Untuk naskah dinas arahan tulisan MENTER! KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA berwarna emas dan untuk naskah
dinas korespondensi tulisan MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA atau MINISTER OF HEALTH OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA berwarna hitam dan pada tepi
bawah kertas tercantum alamat Kementerian Kesehatan,
seperti contoh berikut.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-15-
Contoh Kepala Surat/Kop Naskah Dinas Arahan :
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-16-
Contoh Kepala Surat/Kop Naskah Dinas Korespondensi :
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
JI. H.R. Raauna
said BIok X5. Kay 4-9 Jakarta 12950 Telepon/Fakaimile (021) 5201591
atau
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-17-
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
JI. H.R. Rasuna Said Blok X5, Kay 4-9 Jakarta 12950 TeleponlFaksimile (021) 5201591
Keterangan :
1) Garis tengah larnbang garuda 2,2 mm
2) Dibawah lambang garuda MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA atau MINISTER OF HEALTH OF
THE REPUBLIC OF INDONESIA
3) Hurufyang digunakan adalah Arial ukuran 9
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-18-
b. Naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon I dan II

1) Naskah dinas yang ditandatangani pejabat eselon I atas
nama Menteri Kesehatan menggunakan kop surat dalam
bahasa Indonesia atau bahasa Inggris berlogo Bakti
Husada sebagaimana eontoh terlampir.
KEMENTEHIAN KESEHATAN HI
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakana 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting)
atau
MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9
Phone: (021) 5201590 (Hunting)
Jakana 12950
Keterangan :
Garis tengah logo Bakti Husada = 2,2 em. Tulisan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI atau MINISTRY OF HEALTH
REPUBLIC OF INDONESIA menggunakan huruf Century 725
Blk BT ukuran 22, tulisan alamat dan nomor telepon
menggunakan huruf Times New Roman ukuran maksimal
1
11, garis batas menggunakan ukuran 2 / 4 pt.
2) Surat yang ditandatangani pejabat eselon I atas nama
sendiri, pejabat eselon II atas nama pejabat eselon I dan
pejabat eselon II atas nama sendiri menggunakan kop
surat dalam bahasa Indonesia berlogo Bakti Husada
sebagaimana eontoh terlampir.
SEKRETAR~TJENDERAL
Te1epon : (021) 5201590 (Hunting)
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 5261814, 5203872
Sural Elektronik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-19-
SEKRETAR~TJENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN L1NGKUNGAN

Jalan P=!akan Negara No. 29 Kotak Pos 223 Jakarta 10560
Telepon : (021) 4247608 Faksimile: (021) 4207807
DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavlin8 4-9 Jakana 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting)
DIREKTORAT JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Telepon : (021) 5201590 Pesawat2029, 5006, 5009 FaksimiJe: (021) 52964838 Kotak Pos 203
INSPEKTORAT JENDERAL
J81an H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting)
BADAN
PENELlT~N
DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
Jalan P=!akan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226

Telepon : (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933
Sural Elektronik : sesban@lilbang.dcpkes.go.id Laman (Website) : hltp:/Iwww.litbang.depkes.go.id
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 7245517 - 72797302 Faksimile : (021) 72797508
Website: www.bppsdmk.depkes.go.id. Email: bppsdmk@yahoo.com
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-20-
Keterangan :
1) Garis tengah logo Baldi Husada = 2,2 em
2) Tulisan KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan
huruf Century 725 Blk BT ukuran 22
3) Tulisan Unit Utama menggunakan huruf Arial Narrow
(Bold) ukuran 16
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf
Times New Roman ukuran maksimal11
5) Garis batas menggunakan ukuran 2 1/ 4pt
3) Surat yang ditandatangani pejabat eselon I atas nama
sendiri, pejabat eselon II atas nama pejabat eselon I dan
pejabat eselon II atas nama sendiri menggunakan kop
surat dalam bahasa Inggris berlogo Bakti Husada
sebagaimana eontoh terlampir
MINISTRY OF HEALTH
SECRETARIAT GENERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Phone: (021) 520 I590 (Hunting)
MINISTRY OF HEALTH
DIRECTORATE GENERAL OF HEALTH CARE
Jalau H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav1ing 4-9 Jakarta 12950
Te1epon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimi1e: (021) 5261g14. 5203g72
Sural Elektrooik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id
MINISTRY OF HEALTH
DIRECTORATE GENERAL OF
DISEASES CONTROL & ENVIRONMENT HEALTH
Jalau Pen:etakan Negano No. 29 No. 29 Jalwta 10560
Te1epon: (021) 4247608 Faksimi1e: (021) 4207807
MINISTRY OF HEALTH
DIRECTORATE GENERAL OF
NUTRITION, MATERNAL AND CHILD HEALTH DEVELOPMENT
Jalau H.R. Ruuua Said Hlok X-5 Kavling 4-9 Jalwta 12950
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-21-
MINISTRY OF HEALTH
DIRECTORAT GENERAL OF
PHARMACEUTICAL & MEDICAL DEVICES DEVELOPMENT
Phone: (021) 5201590 Ext: 2029, 5006, 5900 Facsimile: (021) 52964838
MINISTRY OF HEALTH
INSPECTORATE GENERAL
MINISTRY OF HEALTH
BODY OF HEALTH RESEARCH & DEVELOPMENT
Jalan Pen;etakan Negara No. 29 Jakarta 10560
Phone: (021) 4261Og8 Fakaimile: (021) 4243933
Surat Elektronik : sesban@litbang.depkes.go.id Website: httpJIwww.litbang.depkes.go.id
MINISTRY OF HEALTH
BOARD OF HEALTH HUMAN RESOURCES
DEVELOPMENT & EMPOWERMENT
Jalan Hang Jebat3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Phone: (021) 7245517 - 72797302 Facsimile: (021) 72797508
Website: www.bppsdmk.depkes.go.id.Email:bppsdmk@yahoo.com
Keterangan :
1) Garis tengah logo Bakti Husada = 2,2 em
2) Tulisan MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF
INDONESIA menggunakan hurnf Century 725 Blk BT
ukuran22
3) Tulisan Unit Utama menggunakan hurnf Arial Narrow
(Bold) ukuran 16
4) Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan hurnf
Times New Roman ukuran maksimalll
5) Garis batas menggunakan ukuran 2 1/ 4pt.
5. Cap/Stempel Dinas
a. Jenis
Cap/stempel dinas ada 2 maeam, yaitu:
1) Cap/stempel instansi
2) Cap/stempel pejabat
b. Warna
Cap/stempel dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
c. Penggunaan
1) Cap/ stempel instansi
a) Cap/stempel instansi Kementerian Kesehatan
digunakan untuk menyertai tanda tangan pejabat
eselon I atas nama Menteri Kesehatan.
b) Cap/stempel unit organisasi di lingkungan
Kementerian Kesehatan (setingkat eselon I)
digunakan untuk menyertai tanda tangan pejabat
struktural di lingkungan unit organisasi tersebut.
2)
Cap/stempeljabatan
a) Cap Menteri Kesehatan digunakan hanya untuk
menyertai tanda tangan Menteri Kesehatan atau
Menteri ad. Interim apabila Menteri Kesehatan
sedang berhalangan/tidak ada.
b) Cap pejabat eselon I unit organisasi di lingkungan
Kementerian Kesehatan digunakan untuk menyertai
tanda tangan pejabat eselon I yang bersangkutan
atau pejabat sementara (Pjs) yang ditunjuk selama
pejabat eselon I yang bersangkutan sedang
berhalangan/tidak ada.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk cap/stempel dinas di lingkungan Kementerian
Kesehatan adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap/stempel dinas di
lingkungan Kementerian Kesehatan adalah sebagai
berikut.
a) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
b) Lingkaran kedua dengan garis tengah 38 mm
c) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30 mm
d) Di dalam lingkaran ketiga terdapat gambar Garuda
Pancasila
Contoh:
-- ---HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-23-
3) Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital

dengan ukuran yang disesuaikan dengan besarnya cap
sertajumlah atau banyaknya hurufyang ada didalam cap
tersebut.
4) lsi tulisan pada cap/stempel instansi/jabatan
Kementerian Kesehatan
a) lsi tulisan pada cap/stempel instansi Kementerian
Kesehatan baik dalam bahasa Indonesia maupun
dalam bahasa Inggris diatur sebagai berikut:
(1) lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga
adalah nama KEMENTERIAN KESEHATAN atau
MINISTRY OF HEALTH.
(2) Pemisah antara tulisan KEMENTERIAN dan
KESEHATAN diberikan dua tanda bintang
bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
(3) Pembatas pada tulisan MINISTRY OF HEALTH
diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada
sisi kiri dan kanan.
(4) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua
garis sejajar yang di dalamnya bertuliskan
REPUBLIK INDONESIA atau REPUBLIC OF
INDONESIA.
Contoh cap/stempel Instansi Kementerian
Kesehatan:
~I--:REP=UB:;-:'UC:---\
..
b)
OF INDONESIA
lsi tulisan pada cap/stempel jabatan Menteri

Kesehatan baik dalam bahasa Indonesia maupun
dalam bahasa Inggris diatur sebagai berikut:
(1) lsi tulisan di antara lingkaran kedua dan ketiga
adalah nama KEMENTERIAN KESEHATAN atau
MINISTER OF HEALTH pada bagian atas;
(2) Di bagian bawah bertuliskan REPUBLIK
INDONESIA atau OF THE REPUBLIC OF
INDONESIA; dan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-24-
(3) Pemisah antara tulisan KEMENTERIAN

KESEHATAN atau MINISTER OF HEALTH dan
REPUBLIK INDONESIA atau OF THE REPUBLIC
OF INDONESIA diberikan 2 (dua) tanda bintang
bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
Contoh cap/ stempel j abatan Menteri Kesehatan:
c)
lsi tulisan pada cap/stempel unit organisasi dan

jabatan di lingkungan Kementerian Kesehatan
(setingkat eselon I) di atur sebagai berikut:
(1) lsi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga
adalah nama KEMENTERIAN KESEHATAN pada
bagian atas.
(2) Di bagian bawah bertuliskan REPUBLIK
INDONESIA.
(3) Pemisah antara tulisan KEMENTEJ~.IAN
KESEHATAN dan REPUBLIK INDONIDSIA
diberikan dua tanda bintang bersudut lima p.9.da
sisi kiri dan kanan.
(4) Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dna
garis sejajar yang di dalamnya bertuliskan nama
unit organisasi dan jabatan di Kementerian.
Kesehatan.
Contoh cap/stempel unit organisasi dan jabatan
Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan:
1---=='--/.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-25-

Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan :
\-===---/
INSPEKTUR
JENDERAl
.\-===---/

Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan
Anak:

Direktorat J enderal Bina Upaya Kesehatan :

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan:
.~.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-26-

Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan Kementerian Kesehatan:

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian Kesehatan:

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber
Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan :
6. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
Arab dan diean
secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung H sebelum dan setelah nomor,
kecuali halaman pertama nasKah dinas yang menggunakan kop
naskah dinas tidak perlu menean
nomor halaman.
7. Sampul Surat
Standarukuran sampul surat dinas adalah sebagai berikut:
1) Surat biasa: 250 x 110 mm, sedan
untuk surat yang
bersifat rahasia pada amplop luar 15 x 245 mm dengan
ketebalan 35,5 - 100 g/m2;
2) Suratyang dilipat dua: 176 x 250 mm;
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-27-
3) Surat dengan kertas A 4 tanpa dilipat: 229 x 324 nun;

4) Warna sampul surat putih dan/ atau cokelat muda;
5) Logo pada sampul surat dicetak di sebelah kiri atas.
Contoh sampul surat Menkes dalam bahasa Indonesia:
Contoh sampul surat Menkes dalam bahasa Inggris:
....-rat OF' HEAL1'H

OF 'niE N:PU8UC OF INDONEllofc
Contoh sampul surat Kementerian Kesehatan dalam bahasa

Indonesia:
JoIoD H.R. RII Slid Blot X-5 KavIiaa 4-9 JIbrta 12950
TeIcpoa : (021) 5201590 (1fvmtItg)
NanD:
.................................................................
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-28-
Contoh sampul surat Inspektorat Jenderal:
INSPEKTORATJENDERAl
111m H.R. RIp"," Said BIoi< X-5 leavliDa 4-91a1wta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hwotitog)
Nomor :
Yang Iethormat,
.........................................................- .

................
.
., .
Contoh sampul surat Sekretariat Jenderal:

SEKRETARJAT JENDERAL
111m H.R. RIPIN Said BIoi< X-5 leavling 4-91a1wta 12950
Telepoo; (021) 5201590 (H_r)
Hamor :
Yang Iethorma~
........................................,
..-- ,-...-
.
.
.
.................................................................
Contoh sampul surat Direktorat Jenderal Bina Gizi dan

Kesehatan Ibu dan Anak Kementerian Kesehatan:

111m H.R. RlplDI Said BIoi< X-5 leavliDa 4-91a1wta 12950
Telepon: (021) 5201590 (H-r)
Homor :
Yang tarhormat,
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
Contoh sampul surat Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan:
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said OIok X-5 Kavling 49 Jakarta 12950
T.lepoo: (021) 5201590 (Hun/ing) Faksimilc: (021) 5261S14. 5203S72
Sural EI.Ictronil< : yanmcd@dcpkcs.So.id, "'Yanmcd@depkcs.so.id
Nomer:
Yang ,.mormal.
..............................................................
.. .. ... .. .. .. .. .. .. .
.. . .. .. ... ..
.. .. .
................................................................
Contoh sampul surat Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan:
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN L1NGKUNGAN
Jalan P.rcetakan Ncgara No. 29 No. 29 Kotak Pas 223 Jakarta 10560
Tel.pon : (021) 4247608 Fa1<sirnilc: (021) 4207807
Nomer:
Yang terhormat,
Contoh sampul surat Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan

Alat Kesehatan:
DIREKTORAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Dlok X-5 Kavling 49 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 Pesawat2029, 5006, 5009 FakJimile: (011) 52964108 Kotalr. Pos 203
Nomor:
Yang lemormat.
................................... -.........................
... .. .. .. ..
.. .. .
.. .. .. .. .. .. .. .
................................................................
. .. .. ..
.. .. .... ... .. .. .. ..
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
Contoh sampul surat Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan:
BADAN PENEUTIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
W. ,.':....,}II S No. 29 Jabrta 10560 KoIak Pol 1226
_ : (021)4261018 F,bimjlc: (021)4143933
Sural Elcktrooik : laMn@litbena.depkel.JO.id Wmjk: hap:lIwww.litMn.dcpbI.I0.id
Hamor :
Iert10rmat
.........................-
Yang
...-
Contoh sampul surat Badan Pengembangan dan Pemberdayaan

Sumber Daya Manusia Kesehatan:
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalm Hma lebol3 Blolt F3 Kobnono B... JIkIrla SeloW> 12120
Telepoo: (021) 7245511 n191302 FabUnile: (021) n19150l1
Wcblito: www.bppedmkdcrt-p.id. f.mail: . 1 '.@ymoo.~
NOlla:
Yang llIrhonnat,
.......................................................-
..................
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-31-
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah elinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus elipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap
instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Sesuai dengan tingkatannya, naskah dinas yang bersifat
pengaturan terdiri atas peraturan, pedoman, petunjuk
pelaksanaan, instruksi, prosedur tetap dan surat edaran.
a.
Peraturan
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang bersifat mengatur,
memuat kebijakan pokok, bersifat umum dan dapat
merupakan dasar bagi penyusunan naskah dinas lainnya.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Peraturan adalah pejabat pemimpin tertinggi pada setiap
instansipemerintah.
3) Susunan
a)
Judul
(1) Judul Peraturan memuat keterangan mengenai
jenis, nomor, tahun penetapan, dan nama
peraturan.
(2) Nama Peraturan dibuat secara singkat dan
mence'
isi Peraturan.
(3) Judul elitulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakan eli tengah margin, tanpa eliakhiri tanda
baca.
b)
Pembukaan
Pembukaan Peraturan terdiri dari hal-hal berikut : .'
(1) Frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa elitulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan eli
tengah margin
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-32-
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang

diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
(3) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.
(a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan Peraturan.
(b) Pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat
unsur fllosofis, yuridis, dan sosiologis yang
menjadi latar belakang pembuatannya.
(c) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan
bahwa Peraturan dianggap perlu untuk dibuat
adalah kurang tepat karena tidak mencerminkan
tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
Peraturan.
(d) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan
dalarn rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
(e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf
abjad dan dirumuskan dalarn satu kalimat yang
diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma.
(4) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.
(a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan Peraturan.
(b) Peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya peraturan
perundang-undangan yang tingkatannya sarna
atau lebih tinggi.
(c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu,
urutan pencantuman perlu memperhatikan tata
urutan peraturan perundang-undangan danjika
tingkatannya sarna disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
(d) Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah perlu
dilengkapi dengan pencantuman Lembaran
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-33-
Negara Republik Indonesia dan Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia yang
diletakkan di antara tanda baca kurung.
(5) Diktum terdiri dari:
(a) Kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku
kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
serta diletakkan di tengah margin;
(b) Kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari:
(1) Semua substansi peraturan perundang-undangan
yang dirumuskan dalam pasal-pasal;
(2) Substansi pada umumnya dikelompokan ke dalam:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi Uika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan Uika diperlukan);
(e) Ketentuan Penutup.
d) Penutup
Bagian kaki Peraturan terdiri dari:
(1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan
tanggal penetapan Peraturan;
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
bacakoma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Peraturan;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
Peraturan, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu Peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-34
. eliumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab

elibidang hukum atau administrasi umum.
b) Pengabsahan elicantumkan eli bawah ruang tanda
tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri dari kata
Salinan sesuai dengan aslinya serta elibubuhi tanda
tangan pejabat yang berwenang dan cap instansi yang
bersangkutan.
5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan elielistribusikan kepada
yang berkepentingan.
6) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Naskah asli dan salinan peraturan yang eliparaf harus
elisimpan sebagai pertinggal.
b) Penomoran Peraturan terdiri dari tulisan Nomor, nomor
naskah (nomor urut dalam satu tahun beIjalan), tulisan
Tahun dengan hurufkapital, dan tahun terbit.
Contoh penomoran:
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TAHUN
.
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-35-
CONTOH 1
FORMATPERATURAN
Lambang
negara dan
nama jabatan
yang lalah
-.. dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun
berjalan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR......TAHUN
.
Judul Peraturan
yang ditulis
dengan hUM
kapital
TENTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Memuat alasan
tentang perlu
dltetapkannya
Peraturan
MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Mer*1lbaI1g :
8.
bat1wa
b. bat1wa
MerlgII1g8t:
2. .
)M-..,
MEMUTUSKAN:
Menelapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
Memuat
Peraturan
perundangundangan yang
menjadi dasar
dltetapkannya
Peraturan
Memuat
substansl
lantang
kebijakan yang
dltetapkan
Paaal1
Paaal2
Dltetapkan dl
Pada langgal
ho-l
MENTERI KESEHATAN,
Tenda Tangan dan Cap Jabatan
NAMA LENGKAP
~..l
Kola sesual
dengan alarnat
Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-36-
b.
Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat aeuan yang
bersifat umum di lingkungan instansi pemerintah yang
perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasionaljteknis
dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik
instansijorganisasi yang bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatangan
Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti
kebijakan yang lebih tinggi dan pengabsahannya
ditetapkan dengan Peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari:
(1) Lambang Negara dan nama jabatan pejabat negara
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama jabatan
pimpinan tertinggi instansi (untuk nonpejabat
negara), yang diletakkan seeara simetris;
(2) Tulisan Lampiran peraturan, nomor, tentang, dan
nama pedoman ditulis dengan huruf kapital seeara
simetris, dan diean
diantara Peraturan dan
Lampiran Peraturan yang berupa Pedoman.
b) Kepala
Bagian kepala Pedoman terdiri dari:
(1) Tulisan pedoman, yang diean
di tengah atas
ditulis dengan hurufkapital;
(2) Rumusanjudul Pedoman yang ditulis seeara simetris
dengan hurufkapital.
e) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang berisi latar belakangjdasar
pemikiranjmaksud, tujuanjruang lingkupjtata
urut, dan pengertian;
(2) Materi Pedoman;
(3) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus~
diperhatikan, penjabaran lebih lanjut, dan alamat
pembuat Pedoman yang ditujukan kepada para
pembaeajpengguna atau mereka yang akan
menyampaikan saran penyempurnaan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-37-
d) Penutup
.
Bagian kaki. pedoman terdiri dari:
(1) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
4)
HalyangHarusD~erhatikan
Dengan mengingat Pedoman merupakan Lampiran

Peraturan, penomoran Pedoman sama dengan penomoran
Peraturan yang mengantarkannya. Penomoran Pedoman
dituangkan dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri
dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu
tahun berjalan), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
Contoh Penomoran
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TAHUN
..
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-38-
CONTOH 2A
FORMAT LEMBAR PEMISAH
MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
LAMPIRAN
REPUBUK INDONESIA
NOMOR
TAHUN
TENTANG
PEDOMAN
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-39-
CONTOH2B
FORMAT PEDOMAN
PEDOMAN
Judul Pedoman
\ yang ditulls
dangan huruf
kapital
BASI
PENDAHULUAN
A.
B.
c.
D.
Umum

llakaud dan TuJuan

Ruang Ungkup
Pengertlan
l /
Mamuat alessn
'}"--, tanlang
dltalapkannya
Pedoman
BAS II
A.
Terdiri dart
konsepsl
B. dan saterusnya
BAS III
desar/pokokpokok
den selerusnya.
MENTERIKESEHATAN,
Tenda Tangsn den cap Jabalan
NAMA LENGKAP
f'lt-.I Nama jabalan dan

I \ nama Iengkap
yang ditulls
dangan huruf
kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-40-
c. Petunjuk Pelaksanaan
1) Pengertian
Petunjuk pelaksanaan adalah naskah dinas peraturan
yang memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan
pelaksanaannya.
2) Wewenang Penetapan Dan Penandatanganan
Petunjuk Pelaksanaan adalah pejabat pimpinan tertinggi
instansi pemerintah, pusat dan daerah.
3) Susunan
a) Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari:
(1) Lambang Negara dan nama jabatan pejabat negara
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama jabatan
pimpinan tertinggi instansi (untuk nonpejabat
negara), yang diletakkan secara simetris;
(2) Tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan
nama petunjuk pelaksanaan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris, dan dicantumkan diantara
Peraturan dan Lampiran Peraturan yang berupa
Petunjuk Pelaksanaan.
b) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Tulisan petunjuk pelaksanaan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) Rumusan judul petunjuk pelaksanaan yang ditulis
secara simetris dengan hurufkapital.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
(1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum,
maksud, dan tujuan Petunjuk Pelaksanaan, ruang
lingkup, pengertian, dan hal lain yang dipandang
perlu;
(2) Batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan, yang
dengan jelas menunjukkan urutan tindakan,
pengorganisasian, koordinasi, pengendalian, dan
hal lain yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
d) Penutup
Bagian kaki Petunjuk Pelaksanaan terdiri dari:
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-41-
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Petunjuk

Pelaksanaan, ditulis dalam huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan hurufkapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar
distribusi yang berlaku.
5) Hal yang Hams Diperhatikan
Dengan mengingat Petunjuk Pelaksanaan merupakan
Lampiran Peraturan, penomoran Petunjuk Pelaksanaan
sama dengan penomoran Peraturan yang
mengantarkannya. Penomoran Petunjuk Pelaksanaan
dituangkan dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri
dari tulisan Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu
tahun berjalan), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
Contoh Penomoran
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TAHUN
.
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-42-
CONTOH 3A
FORMAT LEMBAR PEMISAH
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TAHUN
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-43-
CONTOH 3B
FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN
PETUNJUKPELAKSANAAN
I /'
r--.
BABI
Judul Juklak
yang dltulis
dengan hurut
kapltal
PENDAHULUAN
A.
Umum

B.
Maksud dan TuJuan

C.
Ruang Llngkup

D.
Memuat alasan
tentang
dltetapkannya
Juklak
Pengertlan

BABII
A.
B.
C. dan aetarusnya
"
\
menunjukkan
urutan tlndakan,
pengorganlsasla
n, koordlnasl,
pengendallan,
dsb.
MENTERIKESEHATAN,
Tanda Tangan dan Cap Jabatan
NAMALENGKAP
Nama Jabatan
dan nama
lengkap yang
dltulls dengan
huruf kapltal
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-44-
d. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah
berupa petunjuk/arahan tentang pelaksanaan kebijakan
suatu peraturan perundang-undangan.
Instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi
pemerintah pusat dan daerah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Instruksi terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas yang berisi gambar lambang
negara dan tulisan nama jabatan dengan huruf
kapital secara simetris;
(2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Nomor instruksi, ditulis dengan hurufkapital secara
simetris;
(4) Kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) Judul instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi,
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Instruksi terdiri atas:
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang
penetapan Instruksi;
(2) kata Mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
dasar penetapan Instruksi.
c) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Instruksi memuat substansi
instruksi.
d) Penutup
Bagian kaki Instruksi terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-45-
tanggal penetapan Instruksi;

(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baeakoma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan Instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan hurufkapital, tanpa meneantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok
sehingga instruksi harus merujuk pada suatu
peraturan perundang-undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan Instruksi
tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.
e) Penomoran Instruksi terdiri dari tulisan Nomor, nomor
naskah (nomor urut dalam satu tahun berjalan), tulisan
Tahun dengan hurufkapital, dan tahun terbit.
Contoh penomoran:
INSTRUKSI MENTER! KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TAHUN
.
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-46-
CONTOH 4
FORMAT INSTRUKSI
Lambang negara
dan nama jabatan
yang telah dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Penomoran yang
berurutan dalam
setu tahun be~alan
INSTRUKSIMENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR.
TAHUN
Judul Instruksi
yang ditulis
dengan hurut
TENTANG
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang :
a. bahwa
Memuat alasan
tentang pertu
ditetapkannya
Intruksi
b. bahwa
Mengingat :
1. .
2. .
.
.
MENGINTSRUKSIKAN
Kepada
: 1. NamalJabatan Pegawai;
2. NamalJabatan Pegawai;
Untuk
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
~1
Memuat peraturan
yang menjadi daser
ditetapkannya
Keputusan
Daftar pejabat
yang menerima
Instruksi
Memuat substansi
tentang arahan
yang diinstruksikan
dan seterusnya.
Dlkeluarkan dl
Pada tenggal
MENTERI KESEHATAN,
Tanda Tangsn dan Cap Jabatan
NAMA LENGKAP
Kate sesuai
dengan alamat
instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama jabatan dan
nama lengkap
yang ditulis dengan
huruf kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-47-
e.
1)
2)
3)
4)
Prosedur Tetap
Pengertian
Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah
naskah dinas yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara dan urutan kegiatan tertentu.
Tujuan ProsedurTetap (Prosedur Operasional Standar)
Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) bertujuan
untuk
a) Menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat
penyampaian petunjuk;
b) Memudahkan pekerjaan;
c) Memperlancar pelaksanaan kegiatan;
d) Meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan
unsur pelaksana.
Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Prosedur
Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk..
Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Prosedur Tetap (Prosedur Operasional
Standar) terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas berisi logo serta nama instansi,
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
(2) Tulisan prosedur tetap, yang dicantumkam di bawah
logo instansi, ditulis dengan huruf kapital, serta
nomor prosedur tetap (prosedur operasional
standar) yang ditulis secara simetris di bawahnya;
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata
prosedur tetap (prosedur operasional standar)
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
(4) Judul prosedur tetap (prosedur operasional
standar), ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dan diletakkan di bawah kata tentang.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Prosedur Tetap (Prosedur
Operasional Standar) terdiri dari:
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-48-
(1) Dasar penetapan Prosedur Tetap (Prosedur

Operasional Standar);
(2) Pertimbangan ditetapkannya Prosedur Tetap
(Prosedur Operasional Standar);
(3) Prosedur dan tata cara pelaksanaan kegiatan.
c) Penutup
Bagian kaki Prosedur Tetap (Prosedur Operasional
Standar) terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) namajabatan penanda tangan;
(3) ruang tanda tangan dan cap instansi;
(4) nama pejabat penanda tangan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
(5) cap dinas.
Penomoran Prosedur Tetap menggunakan pola klasiflkasi
yang mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan Kementerian Kesehatan.
Contoh penomoran:
HK
/
/
/
.
Kode Klasifikasi yang
berkaitan dengan hukwn
Kode Unit Pengolah

Nomor urut surat
Tahun pembuatan surat
PROSEDUR TETAP
NOMOR HK
/
/
/
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-49-
CONTOH 5
FORMAT PROSEDUR TETAP
Logo dan nama

instansi yang
telah dicetak
KEMENTERIAN KESEHATAN R)
SEKRET~TJENDERAL
JaIlID 1Ul..~' _ SaidBIok X,S!Ca.q4r9 JabI1a 12lOO
T...... : (021) 5201590 (JIv>rtbw)
PROSEDUR TETAP
NOIIOR HK. J ...J
J
Penomoran
mangacu pada
Pola K1asifikasl
Arslp (HK)
TENTANG
Judul Prosedur
Tetap yang
ditlJlis dengan
hUM kapltal
BASI
PENDAHULUAN
A.
Umum

B.
Memuat alasan
tentang per1u
dltetapkannya
Prosedur Tetap
Maksud dan TuJuan

c.
Ruang Ungkup

D.
Dasar

Memuat peraturan
yang menjadl
dasar
~-J dltetapkannya
Prosedur Tetap
BASil
A.
~.J
dansetaruanya
Oitetapkan dl
F'~ ~
.
.
Menunjukkan
urutan t1ndakan,
pengorganisaslan,
koordlnasl,
pengendalian,
dsb.
Nama Jabatan,
Tanda Tangsn dan Cap Jabatan
Nama Lengkap
Kota sesual
dengan alamat
instansi dan
tanggal
penandatanganan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-50-
f.
Surat Edaran
1) Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani
Surat Edaran oleh pejabat pimpinan tertinggi instansi
pemerintah dapat dilimpahkan kepada pejabat pimpinan
sekretariat instansi pemerintah atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi Surat Edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi gambar lambang
negarajlogo instansi dan nama jabatanjinstansi,
ditulis dengan huruf kapital,diletakan secara
simetris;
(2) Kata yang terhormat, yang diikuti dengan huruf
kapital di bawah lambang negarajlogo instansi,
ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat
edaran di bawahnya secara simetris;
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata
surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) Rumusanjudul surat edaran, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah kata tentang.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau naskah
dinas lain yang menjadi dasar pembuatan Surat
Edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Edaran terdiri dari:
(1) tempatdan tanggalpenetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, ditulis
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-51-
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca

koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
(4) nama lengkap pejabat penanda tangan, ditulis
dengan hurufkapital;
(5) cap dinas.
4) Distribusi
Surat Edaran didistribusikan kepada pejabat dan pihak
terkaitlainnya.
5) Hal yang Hams Diperhatikan
Penomoran Surat Edaran menggunakan pola klasifIkasi
yang mengacu pada Pola KlasifIkasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan Kementerian Kesehatan.
Contoh penomoran:
HK
/
/
/
.
berkaitan dengan hukum
Kode Unit Pengolah

Nomor urut surat Tahun pembuatan surat
SURAT EDARAN
NOMOR HK. ..... / ..... / ....... / .......
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-52-
CONTOH 6A
FORMAT SURAT EDARAN
(YANG DITANDATANGANI MENTER! KESEHATAN)
Lambang nagara /logo
Instansi dan nama
jabatan/nama Instansl
yang telah dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Daftar pejabat yang

menerima SE
Yang terhorrnat,
1. .
2. .
Penomoran mengacu
pada Pola Klaslfikasi
Arsip (HK)
3. dan seterusnya
SURATEDARAN
HK
/
/
.I
Judul SE yang dltulls

dengan huruf kapltal
TENTANG
.........................................................
A.
Umum
B.
Memuat alasan tentang

perlu ditetapkannya SE
Makaud dan TuJuan

C.
Memuat peraturan yang

menjadi dasar
ditetapkannya SE
Ruang Ungkup

D.
Duar
E.
(aubstanal aurat edaran)
Memuat pemberilahuan
'-1 tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
dan seterusnya
Ditetapkan di
Pada tanggal
..
Kota sesuai dengan

:..--. alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
MENTERI KESEHATAN,
Tanda Tangan dan cap Jabatan
NAMA LENGKAP
Tembusan:
1. .
2. .
3. dan seterusnya
.
.
Nama jabatan dan

nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
kapital
>.:--' Daftar pejabat yang

menerima tembusan
Surat Edaran
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-53-
CONTOH 6B
FORMAT SURAT EDARAN
(YANG DITANDATANGANI ESELON I KE BAWAH)
Lambang nagara /logo
instansi dan nama
jabatanlnama Instansi
yang telah dicetak
KEMENTEHIAN KESEDATAN HI
Daftar pejabat yang
menerima SE
Jalan H.R. Rauna Said Blot X-~ Kavlina ....9 Jakarta 129$0
Tolepon ,(021) l20lS90 (H...n..g)
./
Yang terhormat.
1
~
~
2
.
3. dan seterusnya
...
/~--_
Penomoran mengacu
pada Pola K1asifikasi
Arsip (HK)
SURAT EDARAN
HK
/ ....../
Judul SE yang dilulis

dengan huru! kapltal
TENTANG
A.
Umum

B.
Mskaud dan TuJuan
C.
Memuat peraturan yang

menjadi dasar
~ ditetapkannya SE
Rusnll Linllkup
D.
Dsasf

E.
(aubatanal aural edaran)
.
___J Kota sesuai dengan
dan seterusnya
--. alamat instansi dan

tanggal
penandatanganan
Ditetapkan dl
Pacta tanggaJ
NAMA JABATAN.
Tanda Tangen dan cap Jabatan
NAMA LENGKAP
Tembusan:
1.
.
2. .
Memuat pemberitahuan
~_ tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
' \ Nama jabatan dan

nama lengkap yang
ditulis dengan huruf
kapital
~Daftarpejabatyang
menerima tembusan
Surat Edaran
3. dan seterusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-54-
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu
Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkanj mengubah status kepegawaianj personalj
keanggotaanj materialjperistiwa;
2) Menetapkanjmengubahjmembubarkan suatu
kepanitiaanjtim;
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Keputusan adalah pejabat tertinggi pada setiap instansi
pemerintah, atau pejabat lain yang menerima pendelegasian
wewenang.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), ditulis dengan
hurufkapital secara simetris;
(b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, yang ditulis dengan hurufkapital;
(c) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(d) kata penghubung tentang,ditulis dengan hurufkapital;
(e) judul Keputusan, ditulis dengan hurufkapital;
(f) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
bacakoma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasanj tujuanj kepentinganj pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya Keputusan;
(b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-55-
peraturan perundang-undangan sebagai dasar

pengeluaran Keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti dengan kata
menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
(b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan
setelah kata menetapkan ditulis dengan hurufkapital.
Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
4) BatangTubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkatjdiktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
ditulis dengan hurufkapital.
5) Penutup
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
(a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
hurufkapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
(d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
Keputusan, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
d. Pengabsahan
1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
suatu Keputusan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggungjawab di bidang
hukum atau administrasi umum atau pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan substansi Keputusan.
2) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda tangan
sebelah kiri bawah, yang terdiri atas kata Salinan sesuai
dengan astinya, namajabatan, tanda tangan, nama pejabat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-56-
penanda tangan, dan dibubuhi nama jabatan dan nama

lengkap ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
f. Hal yang perlu diperhatikan
1) Naskah yang asli dan salinan Keputusan yang diparaf

hams disimpan sebagai arsip.
2) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
........... /
.
berkaitan dengan
hukum/kepegawaian
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR HK. ..... / ..... / ....... / .......
TENTANG
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-57-
CONTOH7A
FORMAT KEPUTUSAN
(DITANDATANGANI OLEH MENTER! KESEHATAN)
Lambang nagara
dan nama jabatan
yang telah dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Penomoran
mengacu pada
Pols K1asffikasi
Alsip
KEPUTUSANMENTERIKESEHATAN
NOMOR : .. ./.../.. ./...
TENTANG
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

~ :
8.
batlwa
b. batlwa

~:
KESATU
KEDUA
2. .
KETIGA
: KEPUTUSAN
Memuat peraturan
~-. yang menjadl
dasar
diletapkannya
Keputusan
TENTANG
........................................................................................
Memuat alasan
tentang perlu
ditetapkannya
Keputusan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
V4
Judul Keputusan
dltulis dengan
hUM kapital
Memuat substansi
tentang kebijakan
yang ditetapkan
Dikeluarkan dl
Pada tarlggal
.
-
MENTERI KESEHATAN.
Kota seaual
dengan alamat
instansi dan
tanggal
penandatanganan
Tenda Tangan dan cap Jabatan
NAMA LENGKAP
Nama jabatan dan

nama lengkap
yang dltulis
dengan hUM
kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-58-
CONTOH 7B
FORMAT KEPUTUSAN
(DITANDATANGANI OLEH NONPEJABAT NEGARA)
Lambang negara
dan nama jabaten
yang telah dlcetak
Penomoran
mengacu pede
Pole KI88illkasi
ArsIp
KEPlJTUSAN
0.
Judul Keputusan
NOMOR : .../..J.. J...
dltuIIs dengan
huruf kapItaI
TENTANG
~ ~1r~
Memuat eIaan
tentang pettu
II. ~ .......
dltetapkannya
Keputusan
1. ~ .......

Menglngat
1.
2.
MEMUTUSKAN:
Keputusan
tcE:J)lJ1r\J~
1r1:~~()
KESATU
KEDUA
KETlGA
Memuat paraturan
yang menjad1
d88ar
ditetllpkannya
Memuat substenal
tentang kebljakan
yang dltetepkan
Kola HSU81
dengan alamat
lnstansl dan
tanggel
penandatanganan
~JABATAN.
Tanda T.-,gan g, cap J8bBlan

~LENGKAP
Nama jabatan dan

nama Iengkap
yang dltulla
denganhUNf
kapltal
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-59-
CONTOH 7C
FORMAT SALINAN KEPUTUSAN
KEMENTEBIAN KESEDATAN BI,
J.... H.R. R,,,_ Said 8I0Il: XS KavliD& 4-9 Jobna
SALINAN
Logo dan nama

inslansi yang
. / telah dicelak
1
1~950
Trirpon : (021) S201S1lO ( - . )
Penomoran
mengacu pada
Pola Klasifikasi
Arsip
KEPUTUSA.N
7/.r-----'
~JudulKeputusan
V I ditulis dengan
NOMOR : .. ./.. ./.. ./...
~ hUM kapital
TENTANG
NAMA JABATAN ....................................
Menimbang :
Memuat alasan
tenlang penu
ditelapkannya
Keputusan
a. bahwa
b. bahwa
Menglngat
: 1
0 0 0"
0 0 0 0 O'
2. .
Memuat peraturan
yang menjadi
dasar
k': ditelapkannya
"' Keputusan
MEMunJSKAN:
Merl8tapkarl : KEPUTUSAN ....
0 0 00
0 0 0 0
KESATU
KEOUA
KETIGA
X':"
Memuat subslansi
tenlang kebijakan
yang ditelapkan
Kota sesuai
dengan alamat
inslansi dan
langgal
penandalanganan
TENTANG
..
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Oikeluarkan dl .......................
Pada tarwaJ
..
NAMA JABATAN,
tid.
NAMA LENGKAP
'\. Pencantuman ttd.

" di anlara nama
jabalan dan nama
lengkap
Sallnan _181 dengan asHnya
Nama Jabatan,
Tanda Tangan
~Ruang
pengabsahan
Nama Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-60-
3. Naskah Dinas Penugasan

a.
Surat Perintah
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh
atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau
pejabat lain yang diperintah, yang memuat apa yang hams
dilakukan.
Surat perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai
pejabat pelaksana tugas maupun pelaksana harlan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggungjawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri darl:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo
(2) Kata surat perintah, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan Surat
Perintah.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri darl hal
berlkut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan danjatau
dasar; pertimbangan memuat alasan ditetapkannya
Surat Perintah; dasar memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah
tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan kata memberi perintah,
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugastugas yang hams dilaksanakan.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-61-
c) Penutup
Bagian kaki Surat Perintah terdiri darl:
(1) tempat dan tanggal Surat Perintah;
(2) namajabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsumya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
Perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsumya;
(5) cap dinas.
a) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi terkait
5) Hal yang Perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
c) Surat Perintah mengacu pada Surat Kepala BKN Nomor
K.26/V.24-25/99 tanggall0 Desember 2001 mengenai
Pengangkatan PNS sebagai Pelaksana Tugas dan Surat
Kepala BKN Nomor K.26-3/V.5-10/99 tanggal 18
Januari 2002 mengenai Penunjukkan Pejabat
Pelaksana Harlan.
d) Penomoran Surat Perintah mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan
Contoh penomoran:
'KP
.
berkaitan dengan kepegawaian
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
Tabun pembuatan surat
SURAT PERINTAH
NOMOR: 'KP
/
/
/
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-62-
CONTOH 8A
FORMAT SURAT PERINTAH
Logo dan nama

instansi yang
~ lelah dicetak
.....
'" '"
laIaD H.R. Ruw1a Said Biolt x-s Kavlins 4-9 Ju- 12910
Telepoa : (021) S201190 (H..ling)
Penomoran
mengacu pada
Pola Klasifikasi
I~ Arsip
SURAT PERINTAH
IL.-
NOMOR .. ./.. ./.. ./...
Menimbang
: a. bahwa
.
Memual
peraluran Idasar
diletapkannya
Sural Perintah
b. bahwa
Dasar
. 1
2. .
.
Membari Perintah
Kepada
. nama
NIP
Pangkal/Gol
Jabatan
Unluk
Pejabal/pegawai
yang menenma
perintah
: 1
Memual substansi
arahan yang
diperintahkan
2. .
3. .
4. dan selerusnya.
Tanggal, Bulan, Tahun
I-'
./
Tanggal
penandatanganan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
NIP
Nama jabatan
dan nama
lengkap dilulis
dengan huruf
awal kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-63-
b.
SuratTugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan
atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang harns
dilakukan.
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo
(2) Kata surat tugas, ditulis dengan hurufkapital secara
simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal
berikut:
(1) alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau
dasar: pertimbangan memuat alasan ditetapkannya
Surat Tugas;
(2) lsi yang meliputi kata memberikan tugas kepada di
tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk, disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
c) Penutup
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari
(1) tempatdan tanggalSuratTugas;
(2) namajabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tanganpejabatyangmenugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-64-
Tugas, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap

awal unsumya;
(5) cap dinas.
a) Surat tugas diberikan kepadayang mendapat tugas;
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi terkait.
5) Hal yang Perlu diperhatikan
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan,
dan keterangan.
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.
c) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola KlasifIkasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan
Contoh penomoran:
'KP
.
berkaitan dengan kepegawaian
Kode Unit Pengolah

Nomor urut surat
SURATTUGAS
NOMOR: 'KP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-65-
CONTOH 8A
FORMAT SURAT TUGAS
DIREKTORAT JENDERAL SIMA Gill DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Logo dan nama

Instansi yang
telah dicetak
IlIaD H.R. R'p!N Said Biolt xs Kavq 4-9 lobna 129S0

Telepoo: (021) S201S9O (HIIIIIbIw)
Penomoran
mengacu pads
Pola Klasifikasi
Arsip
SURATTUGAS
NOMOR .. ./.. ./.. ./...
............................................................................................................................._-..................................................................................................................................
Memual
peraturan Idasar
:-' dltetapkannya
Sural Tugas
................................. dengan ini kami menugaskan kepada :

nama
NIP
pangkal
jabaten
untuk
:1
Daftar
pejabatlpegawai
yang menerlma
perlntah
.
.
.
2. .
3. .
4. dan seterusnya.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggure
jawab.
Tanggal, Bulan, Tahun
Nama Jabatan,
Tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan cap Instansl

Nama Lengkap
NIP
Nama jabatan
dan nama
Iengkap ditulls
dengan hUM
awal kapital
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-66-
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
laporan pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota Dinas memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang, dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Nota Dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan
instansi/ satuan organisasi sesuai dengan tugas,
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Nota Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama
instansi/satuan organisasi yang ditulis secara
simetris di tengah atas;
(2) Kata nota dinas, ditulis dengan hurufkapital secara
simetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara
simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti dengan tanda baca koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan hurufawal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan hurufawal kapital;
(7) Kata Tanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Nota Dinas terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat, dan tembusan Uikaperlu).
4) Hal yang perlu diperhatikan
a) Nota Dinas tidak dibubuhi cap dinas.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-67-
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di lingkungan intern

instansi.
c) Penomoran Nota Dinas mengacu pada Pola Klasiflkasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan
Contoh penomoran:
............ /
.
Kode KlasifIkasi yang
berkaitan dengan lsi Surat
(baik Subtantif maupun
Fasilitatif)
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
NOTA DINAS
NOMOR :
/
/
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-68-
CONTOH 9
FORMAT NOTA DINAS
KEMENTEHIAN KESEDATAN HI
DIREKTORAT JENDERAL
"',,-.J
Logo instansi dan

nama instansi
yang telah dicetak
JaIaD H.R. )h"ma Slid Bioi< X-S KavliDl4-9 Jabna 129SO

Tclcpoa : (021) S20IS90 Pcuwat2029. SOO6. S900 Fabimilc: (021) S2964838 Kolal: POI 203
NOTADINAS
NOMOR : .../.../.../...
Yang terhonnat
Dan
Hal
Tanggal
J Penomoran
~:::: mengacu pada
Pola Klasifikasi
Arsip
Memuat laporan
pembentahuan.
pemyataan. atau
pennintaan yang
bersifat rutin,
berupa catatan
nngkas
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan:
1. .
Nama lengkap
yang ditulis
dengan hurut awal
kapital, tidak
dibubuhi cap dinas
3. dan seterusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-69-
b. Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah naskah dinas intern yang bersifat
mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan,
peringatan, saran, dan pendapat kedinasan.
Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkungan
instansij satuan organisasi sesuai dengan tugas,
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama
instansij satuan organisasi yang ditulis secara
simetris di tengah atas atau di sebelah kiri atas, yang
diketik saat mengetik memorandum; kecuali
memorandum yang ditandatangani Menterij pejabat
negara, kop naskah dinas menggunakan lambang
negara;
(2) Kata memorandum, ditulis dengan huruf kapital
secara slmetris;
(3) Kata nomor, ditulis dengan huruf kapital, secara
simetris;
(4) Kata Yang terhormat, ditulis dengan huruf awal
kapital, diikuti dengan tanda baca koma;
(5) Kata Dari,ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) Kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) Kata Tanggal, ditulis dengan hurufawal kapital.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan
jelas.
c) Kaki
Bagian kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan,
nama pejabat, dan tembusan (jikaperlu).
a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
b) Tembusan Memorandum berlaku di lingkungan intern
instansi.
c) Penomoran Memorandum mengacu pada Pola
KlasifIkasi dan Kode Unit Pengolah di lingkungan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-70-
Contoh penomoran:
a) Memorandum yang ditandatangani Menteri
Kesehatan
PM.0l.Ol/Menkes/1125/2010

berkai tan dengan
Surveilans
Epidemiologi
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
Tahun Pembuatan
Surat
b) Memorandum yang ditandatangani pejabat Eselon I
ke bawah
PM.01.13/1I/200/2010
Kode Klasiflkasi yang

berkaitan dengan
Zoonosis
Kode Unit Pengolah
Setingkat Eselon II,
yaitu Dit.
Pengendalian
Bersumber Binatang
Nomorurut surat
Tahun
surat
pembuatan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-71-
CONTOH lOA
FORMAT MEMORANDUM
Logo instansi dan

nama instansi
yang lelah dicetak
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
MEMORANDUM
NOMOR: .../.. ./.../...
Yang lerhormal:
'
.
Dan
Hal
:
Tanggal
:
l.<~ Penomoran
mengacu pada
Pola Klasifikasi
Arsip
.
..
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan:
1
2. .
Memual maleri
yang bersifal
mengingalkan
sualu masalah
atau
menyampaikan
arahan.
peringalan.
saranlpendapal
kedinasan
Nama lengkap
yang dilulis
dengan huruf awal
kapilal. lidak
dibubuhi cap dinas
3. dan selerusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-72-
CONTOH lOB
FORMAT MEMORANDUM
logo instansi dan

h.J nama instansi
' \ yang telah dicetak
Telcpon: (021) 5201590 (Hunting) FaJcsimile: (021) 5261814, 5203872
Sural Elektronik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id
,-<::::J: Penomoran
MEMORANDUM
NOMOR : .../.. ./.../...
Yang terhorrnat:
Dari
Hal
Tanggal
mengacu pada
Pola Klasifikasi
Arsip
..
>(
..
Tanda Tangan
>-'-
Memuat materi
yang bersifat
mengingatkan
suatu masalah
atau
menyampaikan
arahan,
peringatan,
saranlpendapat
kedinasan
Nama lengkap
yang ditulis
dengan huruf awal
kapital, tidak
dibubuhi cap dinas
Nama lengkap
Tembusan:
1. .
2. .
3. dan seterusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-73-
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstem (Surat Dinas)

Jenis naskah dinas korespondensi ekstem hanya ada satu
macam, yaitu Surat Dinas.
a. Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada
pihak lain di luar instansij organisasi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Dinas terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara) secara
simetris;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan
huruf awal kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah
dinas;
c) Tempat (untuk pejabat negara) dan tanggal pembuatan
surat, yang diketik sebelah kanan atas sejajar j sebaris
dengan nomor;
d) Kata yang terhormat, yang ditulis di bawah hal, diikuti
dengan namajabatan yang dikirimi surat;
e) Alamat surat, yang ditulis di bawah yang terhormat,
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea
pembuka, isi, dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Dinas terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri tanda baca koma;
b) tanda tangan pejabat;
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-74-
c) nama lengkap, pejabat/penanda tangan, elitulis dengan

hurufawal kapital;
d) stempel/cap clinas, yang eligunakan sesuai dengan
ketentuan;
e) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima ijika ada).
d. Distribusi
Surat Dinas elisampaikan kepada penerima yang berhak.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop naskah clinas hanya eligunakan pada halaman pertama
Surat Dinas.
2) Jika Surat Dinas elisertai lampiran, pada kolom Lampiran
eliean
j
ya.
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin elitulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa eliakhiri
tandabaca.
4) Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah eli lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
c) Surat Dinas yang elitandatangani Menteri Kesehatan
PM.0l.Ol/Menkes/1125/2010
KodeKlasifikasiyang
berkaitan dengan
Surveilans
Epidemiologi
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
Tahun Pembuatan
Surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-75-
d) Surat Dinas yang ditandatangani Eselon I

PM.01.13/II/200/2010
berkaitan dengan
Zoonosis
Kode Unit Pengolah
Setingkat Eselon II,
yaitu Dit.
Pengendalian
Bersurnber Binatang
Nornor urut surat
Tahun
surat
pernbuatan
e) Surat Dinas yang ditandatangani Eselon II

PM.01.06/1/300/2010
berkaitan dengan
Tuberkolosis
Kode Unit Pengolah
Setingkat Eselon III,
yaitu Subdit.
Tuberkulosis
Nornor urut surat
Tahun pernbuatan surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-76-
CONTOH llA
FORMAT SURAT DINAS
(YANG DITANDATANGANI MENTER! KESEHATAN)
Lambang negars
dan nama Jabaten
yang talah dlcetek
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Nomor
Slfat
Lamplrsn
Hal
.../ .../ .../ .../ ...
Tempet. tenggal. bulan, tehun
Tanggal
pembuaten surst
Yang tertlormat.

....................................(Allnea Pembllka)
Alamat tujuan yang

ditulis dl baglan kiri
......................
.(Alinea lsi)
.............. (~I14t11 F'..I1~J) ..........................

Menter! Kesehaten,
(Tands Tangan dan Cap Jabatan)
Nama Lengkap
Tembusan:
1
Nama Jabatan dan

nama lengkap
ditulis dengan
huruf awal kapltal
3. den seterusnya
Alamat Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-77-
CONTOH lIB
FORMAT SURAT DINAS
(YANG DITANDATANGANI PEJABAT ESELON I KE BAWAH)
Kop surat berupa

_L... logo. nama
instansi. dan
alamat lengkap
yang telah dicetak
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDAUAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN UNGKUNGAN
Jalan peTt:et*kan Nega."'a No. 29 KoLak ros 223 Jakarta 10560
Telepon : (021) 4247608 Fwinule: (021) 4207807
Nomor
Sitat
Lampiran
Hal
.. ./ .. ./ .. ./ ... / ...
Tempat, tanggal, bulan, tahun

Tanggal
pembuatan surat
Yang terhonnat,
.............................. , ..
Alamat tujuan yang

ditulis di bagian kiri
..... _ _.........................(Alinea Pembuka)
_................
(AJinea Isi.
(Alinea Penutup)
..
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan Cap Jabatan)
Nama Lengkap
NIP
Nama jabatan dan

nama lengkap
ditulis dengan
--- huruf awal kapital
Tembusan:
1
.
2. .
..
3. dan selerusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-78-
3.
Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabatjpegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan.
b. Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Undangan terdiri dari:
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan
nama instansi (untuk nonpejabat negara);
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik sebelah kiri di
bawah kop naskah dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atau sejajar j sebaris dengan nomor;
d) Kata yang terhormat, ditulis di bawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat
ijika diperlukan).
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu,
tempat, dan acara;
c) alinea penutup.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan
ditulis dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama
pejabat ditulis dengan humfawal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas,
bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
Surat Undangan dapat ditulis pada lampiran.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-79-
2) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat

berbentuk kartu.
3) Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasiflkasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.08.01/1/526/2010
berkaitan dengan
Surat Undangan
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
Tahunpembuatansur~
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-80
CONTOH 12A
FORMATSURATUNDANGAN
Kop surat berupa

logo. nama
instansi, dan
alamat lengkap
yang telah dicetak
BADAN PENELIT1AN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
s_
JoIlIIlr..- Nepa No. 29 Jobna 10560 Kolak POi 223

TeIepoa; (021) 4247608 FobimiJe; (021) 4207807
EIeItlroDiIt : ~dqlka..,.id 1 _( _ ) : bap:llwww.litboq.dqlka....id
Nomor : .. .1./1...
Sifat
Tempat, tanggal, bulan. tahun

Tanggal
pembuatan surat
Lampiran
:
Hal
: Undangan
Yang terhormat,

Pembuka
......................... .....(Alinea
lsi)
.
dan
A1inea
, ,
pads hartltang-gal :
: ptJkul
.
waktu
tempat

acara

....................................(Alinea
Penutup)
A1amat tujuan yang

ditulis di bagian
klri, dan jika
jumlahnya cukup
banyak dapat
dlbuat pada daftar
lampiran
Nama Jabatan,
Nama jabatan dan

nama lengkap
dltulis dengan
>"'-.... huruf awal kapital
Nama Lengkap
NIP
Tembusan:
1
2
3. dan seterusnya
.
.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-81-
CONTOH 12B
FORMAT LAMPlRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat .. .
Nemer
..../ .. .I. .. I.
Tanggal

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-82-
CONTOH 12C
FORMAT KARTU UNDANGAN
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
mengharapkan dengan honnat kehadiran BapakllbuiSaudara
pada acara
hari
./ (tanggal) .......... pukul

bertempat di
Harap hadir 30 menit sebelum acara

dimulai dan undangan dibawa
Konfirmasi:
.
WIB
.
Pakaian
Laki-Iaki
Perempuan
TNl/Polri
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-83-
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersarna tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersarna.
b. Lingkup Perjanjian
Lingkup perjanjian meliputi perjanjian dalarn negeri dan
perjanjian internasional (bilateral, regional, dan multilateral).
1) PerjanjianDalarnNegeri
Kerja sarna antar instansi baik di pusat maupun daerah di
dalarn negeri dibuat dalarn bentuk Kesepaharnan Bersarna
atau Perjanjian Kerja Sarna.
2) Perjanjian Internasional
Perjanjian internasional (bilateral, regional, dan
multilateral) dapat dilakukan sebagai upaya untuk
mengembangkan hubungan dan kerja sarna antarnegara.
Hubungan dan kerja sarna luar negeri dapat dilakukan atas
prakarsa dari instansi pemerintah, baik pusat maupun
daerah, serta Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri.
Hubungan dan kerja sarna pemerintah daerah dengan
pihak asing dilakukan melalui proses sebagai berikut:
a) Pemerintah Daerah yang berminat mengadakan kerja
sarna dengan Pemerintah KotajProvinsi di luar negeri
memberi tahu Kementerian Luar Negeri, Kementerian
Dalarn Negeri, dan instansi terkait untuk mendapat
pertimbangan.
b) Pemerintah Daerah bersarna dengan Kementerian Luar
Negeri melalui Perwakilan RI di luar negeri mengadakan
penjajakan untuk mengetahui apakah minatnya
tersebut mendapatkan tanggapan positif dari
Pemerintah KotajProvinsi di luar negeri.
c) Dalarn hal terdapat tanggapan positif dari kedua
Pemerintah Daerah mengenai rencana kerja sarna,
kedua Pemerintah Daerah, jika diperlukan, dapat
menyiapkan penandatanganan kesepakatan awal
dalarn bentuk Surat MinatjSurat Kehendak (letter of
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-84-
d)
e)
t)
g)
h)
i)
j)
intent). Surat MinatjSurat Kehendak (letter of intent) ini

dapat disiapkan oleh Pemerintah Daerah, Kementerian
Luar Negeri atau PeIWakilan RI di luar negeri untuk
disarnpaikan dan dimintakan tanggapan kepada mitra
asing di luar negeri.
Surat Minatj Surat Kehendak yang disepakati dapat
ditandatangani oleh pimpinan atau pejabat setingkat
dari kedua Pemerintah Daerah.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Minatj Surat Kehendak
(letter of intent), kedua pihak dapat bersepakat untuk
melembagakan kerja sarna dengan menyiapkan
Memorandum ofUnderstanding (MoU).
Tindak lanjut MoU dilakukan dalarn bentuk pengaturan
teknis lebih lanjut antar pihak yang berkepentingan
(Agreement and Treaty).
Setiap kerja sarna antara pemerintah daerah dan pihak
asing harus menghormati kedaulatan NKRI, persarnaan
kedudukan, tidak memaksakan kehendak, memberi
manfaat dan saling menguntungkan, tidak mengarah
pada carnpur tangan urusan dalarn negeri.
Dalarn naskah kerja sarna pemerintah pusat dan daerah
yang dilakukan pihak kementerian, lembaga, provinsi,
dan kabupatenj kota dengan pihak asing, kedua belah
pihak menggunakan dua buah naskah asli yang
masing-masing pihak menandatangani naskah
perjanjian kerja sarna sebagai berikut:
.
(1) Naskah yang menyebutkan pihak Indonesia sebagai
pihak yang disebutkan terlebih dahulu,
pembubuhan tanda tangan wakil Indonesia
diletakkan di sebelah kiri bawah;
(2) Naskah yang menyebutkan pihak asing sebagai
pihak yang disebutkan terlebih dahulu,
pembubuhan tanda tangan wakil asing diletakkan di
sebelah kiri bawah;
Masing-masing naskah perjanjian kerja sarna dimaksud
diletakkan di dalarn map dan dipertukarkan antar
kedua belah pihak.
Naskah asli milik pemerintahjwakil Indonesia disimpan
di ruang perjanjian (treaty room) Kementerian Luar
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-85-
Negeri. Untuk kepentingan daerah yang bersangkutan,

Kementerian Luar Negeri membuat salinan naskah
resmi (certified true copy).
k) Pembuatan perjanjian internasional dilakukan di atas
lembar kertas yang dicetak oleh Direktorat Jenderal
Hukum dan Perjanjian Internasional, Kementerian Luar
Negeri.
c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
1) Perjanjian Dalam Negeri
Perjanjian yang dilakukan antar instansi pemerintah di
dalam negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
2) Perjanjian Internasional
a) Perjanjian internasional dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya, setelah mendapat Surat Kuasa dari Menteri
Luar Negeri.
b) Lembaga Negara dan instansi pemerintah pusat dan
daerah, yang mempunyai rencana untuk membuat
perjanjian Internasional terlebih dahulu melakukan
konsultasi dan koordinasi mengenai rencana tersebut
dengan Menteri Luar Negeri.
d. Susunan
1) Perjanjian Dalam Negeri
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan
secara simetris, atau logo (untuk nonpejabat
negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama
instansi.
(2) Nama instansi;
(3) Judul perjanjian;
(4) Nomor.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Perjanjian kerja sama memuat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-86-
materi peIjanjian, yang dituangkan dalam bentuk

pasal-pasal.
C) Penutup
Bagian kaki PeIjanjian yang sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan
peIjanjian dan para saksi ijika dipandang perlu),
dibubuhi materai sesuai dengan peraturan perundangundangan.
2) PeIjanjian Intemasional
a) Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
(I) Nama pihak yang mengadakan peIjanjianjmou;
(2) Judul peIjanjian.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
(1) penjelasan para pihak sebagai pihak yang terikat
oleh peIjanjianjMoU;
(2) keinginan para pihak;
(3) pengakuan para pihak terhadap peIjanjian tersebut;
(4) rujukan terhadap Surat Minat/Surat Kehendak;
(5) acuan terhadapketentuanyangberlaku;
(6) kesepakatan kedua belah pihak terhadap ketentuan
yang tertuang dalam pasal-pasal.
c) Penutup
Bagian kaki terdiri dari
(1) namajabatan pejabat penanda tangan selaku wakil
pemerintah masing-masing, tanda tangan, dan
nama pejabat penanda tangan, yang letaknya
disesuaikan dengan penyebutan dalam judul
peIJanJlan;
(2) tempat dan tanggal penandatanganan peIjanjian;
(3) penjelasan teks bahasa yang digunakan dalam
.
..
peIJanJlan;
(4) segelasli.
e. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Kementerian
Kesehatan.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-87-
Contoh penomoran:
HK.06.01/II/375/2010
Kode Klasiflkasi yang
berkaitan dengan
KeIjasama
eli Dalam Negeri
Kode Unit Pengolah
Nomorurutsurat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-88-
CONTOH 13 A
FORMAT SURAT PERJANJIAN ANTARINSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
>
DAN
Judul parjanjian
(nama naskah
dinas, para plhak,
objek parjanjian)
TENTANG
Penomoran
mengacu pada
"
Pola K1asifikasi
) Alsip
NOMOR : .. J ./ ./.......
Pada hari inl

tanggal,
, bulan
............ yang bertanda tangan dl bawah Inl
1.
2.
:
:
tahun
, bertempat di
seianjutnya dl sebut Plhak I

seianjutnya dl sebut Pihak II
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bldang

daiam ketentuan sebagai berikut :
, yang dlatur
. / Memual idenlitas
..f para pihak yang
mengadakan dan
menandatanganl
parjanjian
Pasal1
TUJUAN KERJA SAMA
Passl2
RUANG L1NGKUP KERJA SAMA
..
..
..
..
.. .. ..
..
.. .. .... .
.. ..
..
.. ..
..
Passl
PELAKSANAAN KEGIATAN
Memual materi
parjanjian, yang
ditulis dalam
bentuk passl-passl
Passl4
PEMBIAYMN

HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-89-
Pasal5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a.bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal7
PENUTUP

Nama Institusi
Nama Institusi
Nama jabatan,
Nama jabatan,
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama
Nama
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-90-
CONTOH 13 B
FORMAT KESEPAKATAN AWALjLETTER OF INTENT
LETTER OF INTENT
BETWEEN
THE GOVERNMENT OF THE PROVINCE/CITY OF
OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
~ ..[)
lriiE: .............................................
CONCERNING PROVINCE CITY
The Republik of Indonesia and the

The Govemment of the Province City of
.................................... hereinafter referred to as "the Parties;
Desiring to promote goodwill and understanding as well as favourable cooperation between the
people of the two cities/provinces;
Recognizing the importance of the principles of the equality and mutual benefits;
Do hereby declare our intention to establish Sister City/Province Cooperation as a basis for
cooperation, in accordance with our prevailing laws and regulations, in the following fields:
a.
Exchanger of experts on order to improve the management of the cities/provinces;
b. Trade and promotions;
c.
Administration and information;
d. Culture and arts;
e. Youth.
The implementation of such cooperation shall be concluded in appropriate measures in due
course.
DONE in duplicate at
year
being equally authentic.
, on this
, in Indonesian,
For the Govemment of the Province/City of
, day of
, in the
and English Languages, all text
For
................. .of the Republic of Indonesia
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-91-
CONTOH 13C
FORMAT MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
lrtiE: ........................
AND
lrtiE: ........................................
CONCERNING
SISTER PROVINCE (CITY) COOPERATION
The .................. Republik of Indonesia and the ........................ hereinafter referred to as
"the Parties";
Desiring to promote favourable relations of partnership and cooperation between the people of
the two cities/provinces;
Recognizing the importance of the principles of the equality and mutual benefits;
Referring to the letter of intent between ....................... the Republic of Indonesia and
........................
concerning
Sister
Province
(City)
Cooperations.
signed
in
on
.
Pursuant to the prevailing laws and regulations in the respective countries;
Have agreed as follows:
ArtIcle 1
Objective and Scope of Cooperations
.. .. .... ... ... .. ... .. .. ... . .. .. ... .. .. ... ...... ... ... ... .. ... ... .... ... ... .. .. .. ... .... ... ... ...... .. . .. ... ... . . .. .. .... .. ... ... ... ... .. ... .. ..... ... . ... .. .. .. ..
a. .
.
b.
c.
d.
e.
Other areas agreed upon by the Parties.
Article 2
Funding
ArtIcle 3
Technical Agreement

HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-92-
Article 4
Working Group
a.
b.
c.
Article 5
Settlement of Disputes

Article 5
Amandement
Article 4
Entry Into Force, Duration and Termination
a. .
.
b.
in witness whereof, the undersigned being duly authorized there of by their respective
Government, have signed this Memorandum of Understanding.
Done in duplicate in
, on this
, day of
, in the
year of
, and one in Indonesia,
and English
Languages, all text being equally authentic. In case of any divergence of interpretation of this
Memorandum of Understanding, the English text shall prevail.
FOR
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-93-
CONTOH 13D
FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA PEMERINTAH LINGKUP
NASIONAL
KERJA SAMA ANTARA
(Lembaga PemerintahIProvlnallKabupat8n1Kota)
DAN
(Lembaga PemerintahIProvlnallKabupatenIKota)
TENTANG
(Program)
..
NOMOR : .....
(Lembaga
Pemerintah/ProvinsilKabupatenIKota)
Pemerintah/ProvinsilKabupatenIKota)
Kedua belah pihak sePakat untuk melakukan ke~a
....................... dengan ketentuan sebagai berikut :
dan
.
sarna
dalam rangka
(Lembaga
(Program)
Pasal1
TUJUAN KERJA SAMA
Pasal2
RUANG L1NGKUP KERJA SAMA
Pasal
PELAKSANAAN KEGIATAN

Pasal4
PEMBIAYAAN

HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-94-
Pasal5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal6
LAIN-LAIN
(1) Apabila te~adi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
peke~aan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a.bencana alam;
b.tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan danlatau pembatalan terhadap piagam ke~a sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Plhak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal7
PENUTUP

Nama Institusi
Nama Institusi
Nama jabatan.
Nama jabatan,
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama
Nama
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-95-
CONTOH 13E
FORMAT MAP
LAMBANG
NEGARAI
LOGO
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-96-
2. SuratKuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
.
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
hurufkapita1;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai sesuai dengan peraturan perundangundangan. Khusus untuk Surat Kuasa dalam bahasa
Inggris tidak menggunakan materai.
c. Hal yang Hams Diperhatikan
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasiflkasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.03 /2/ 428/2010
L...--+---+----if-------+ Kode Klasiflkasi yang
berkaitan dengan Surat
Kuasa
Kode Unit Pengolah

Nomorurut surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-97-
CONTOH 14
FORMAT SURAT KUASA
/ Kop surat berupa

.L logo, nama
..... instansi, dan
alamat lengkap
yang telah dlcetak
KEMENTEHIAN KESEHATAN HI
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
JalaD Per e'lkan N...- No. 29 Jakarta 10560 Kotak POI 223
Telcpoo , (021) 4247608 F.hjmi", (021) 4207807
Surat Elektlouilt , oeablln@ji"'a"""'ao.id IAIJWI (Wobr/lc) , hap11www.~. . .&depI<eo.ao.id
. / Penomoran
mengacu pada
Pola K1asifikasi
Arsip
SURATKUASA
NOMOR : .../../../..
Yang bertanda tangan di bewah ini
.
.
jabatan
alamat
nama
Memuat identitas
yang memberikan
kuasa
memberi kuasa kepada

nama
jabatan
alamat
untuk
........................................... ,
Memuat
/ pemyataan
/ _ tentang pemberian
J.-1 wewenang kepada
pihak lain untuk
melakukan suatu
t1ndakan tertentu
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestlnya.
Jakarta,
Penerima Kuasa.
Pemberi Kuasa.
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama lengkap
NIP
Nama lengkap
NIP
Kota sesuai
dengan alamat
Instansi dan
tanggal
penandatanganan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-98-
3. BeritaAcara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul BeritaAcara;
c) nomor Berita Acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara terdiri dari:
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat Berita Acara;
b) Substansi BeritaAcara.
3) Kaki
Bagian kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan namajabatanjpejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
c. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip
dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.04j2j746j20 10
berkaitan dengan Berita
Acara
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-99-
CONTOH 15
FORMAT BERITA ACARA
Kop surat berupa

logo. nama
instansi. dan
alamat lengkap
yang telah dicetak
KEMENTERIAN KESEDATAN RI
SEKRET~TJENDERAL
Jalan H.R. R'91M Said Bklk
x-s Kav1ma 4-9 Jakarta 129SO
Telepoa : (021) S201S90 (HlUOIbo6l
BERITA ACARA
Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun
NOMOR : .../.././.../...
be~alan
Pada hari Ini.

masing-masing :
1.
.. tanggal.
.. .........(nama pejabet).
sebut Pihak Pertama.
... bulan
... tahun
kami
...........(NIP dan jabetan). selanjutnya di

Penomoran
:...., mengacu pada
Pola K1asifikasi
Alsip
dan
2.
..
(pihak lain)
selanjutnya di sebut Pihak Kedua.
telah melaksanakan
1.
2.
dan setarusnya.
Barita acera ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan

Dibuat di
Pihak Kedua.
Pihak Pertama.
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP
Nama Lengkap
NIP
.
.
Kota sesuai
dengan alamat
Instansi
Tanda tangan para

pihak dan para
saksi
MengetahuiIMengesahkan
Nama Jabatan.
Tanda Tangan
........ Memuat kegiatan

yang dilaksanakan
Nama lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-100-
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan terdiri dari:
a) Kop Surat Keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
hurufkapital;
b) Judul Surat Keterangan;
c) Nomor Surat Keterangan.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya Surat Keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat Surat Keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
d. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola KlasifIkasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di Lingkungan Kementerian
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.02/2/ 428/2010
Keterangan
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-101-
CONTOH 16
FORMAT SURAT KETERANGAN
KEMENTEftlAN KESEIlATAN ftl
Kop surat berupa

logo, nama
'J-1 instansi, dan
alamat lengkap
yang telah dicetak
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

Jalm P......ko. N..... Nc. 29 J_1056O KoaIt Poo 223
TclopOIl: (021) 4247608 p.kojmjle: (021) 4207807
Sural EIcIcIroaiIt: oabon@I....nadcpkeo....id I Amon (Wobritc) : hap11www.~..."nadcpkeo ....id
Penomoran
mengacu pada
Pola K1asifikasi
Alsip
SURAT KETERANGAN
NOMOR: .. J.../.../...
Yang bertanda tangan di bawah ini
nama
NIP
jabatan
Memuat identitas
yang memberikan
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa
nama
NIP
PangkaUgolongan
jabatan
Memuat identitas
yang diberi
keterangan
......................................................................................................
Memuat informasi
mengenai hal atau
seseorang untuk
--' kepentingan
kedinasan
................... ............................................................... ....................

Jakarta,
h"-J Kota sesuai
Pejabat Pembuat Keterangan,

dengan alamat
Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama Lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-102-
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar j menyampaikan barang atau naskah.
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) namajabatanjalamatyangdituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri
dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah dan barang;
d) keterangan.
3) Penutup
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) namajabatanpembuatpengantar;
(2) tanda tangan;
.
(3) nama dan NIP;
(4) stempeljabatanjinstansi.
b) penerimayang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) namajabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) capjabatanjinstansi;
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-103-
(5) nomor telepon/instansi;

(6) tanggal penerimaan.
d. HalyangPerlu Diperhatikan
1) Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar'
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk

pengInm.
2) Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola KlasifIkasi
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.0 1/2/964/2010
Pengantar
Kode Unit Pengolah
Nomor urut surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-104-
CONTOH 17
FORMATSURATPENGANTAR
Jal.. H.R. Rasuna Said Blok X-5 KAvling 4-9 Jakarta 12950
Tclcpon : (021) 5201590 (H... ting) Faluimilc : (021) 5261814. 5203812
Sut>t Elcktronik : y.nmed@dcpkes.go.id, scyanmcd@dcpkes.go.id
tanggal, bulan, lahun
Kop sural beru pa

logo, nama
y..., instansi, dan
alamallengkap
yang lelah dicetak
Tanggal
pembuatan sural
Yang lerhonnal,

A1amal lujuan yang

dilulis di bagian
kiri,
SURAT PENGANTAR
NOMOR .../.../.. .1...
No.
Naskah Dinas yang Dikirimkan
Banyaknya
Kelerangan
Pengirim
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP
Tembusan:
1. .
2. .
Nama jabatan dan

nama lengkap
yang dilulis
dengan huruf awal
kapital
3. dan selerusnya
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-105-
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan kepada semua
pejabatjpegawai dalam instansi atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Pengumuman terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi,
ditulis dengan hurufkapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo
instansi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
d) rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh Pengumuman hendaknya memuat:
a) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Penutup
Bagian kaki Pengumuman terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) namajabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) cap dinas.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-106-
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/ golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola KlasifIkasi
Kesehatan.
Contoh penomoran:
TU.09.0S/2/321/2010
berkaitan dengan
Pengumuman
Kode Unit Pengolah
Nomorurut surat
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-107-
CONTOH 18
FORMATPENGUMUMAN
Kop surat berupa

>"-_ logo, nama
instansi, dan
alamat lengkap
yang telah dicetak
KEMENTERIAN KESEDATAN RI
INSPEKTORATJENDERAL
Ja10n H.R.1Ww\a Said BIoi< X-S ICavling 4-9 Jakarta 129S0
Tclcpon: (021) S201S90 (H..tlng)
PENGUMUMAN
NOMOR: .../.. ./.. .1.../...
~:::...
TENTANG
Penomoran
mengacu pada
Pola Klasifikasi
Arsip
Judul
Pengumuman
yang ditulis dengan
huruf kapital
..
Dikeluarkan di
Pada tanggal
..
.
Memuat alasan,
\.--...... peraturan yang
menjadi dasar dan
pemberitahuan
tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
Kota sesuai
dengan alamat
Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-108-
D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatanjkejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Laporan memuat judul laporan ditulis dengan
hurufkapital dan diletakkan secara simetris.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud,
dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat
harapanj permintaan arahanjucapan terima kasih.
c) Penutup
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-109-
CONTOH 19
FORMAT LAPORAN
KE~IEN'I'EftIANKESEIIA'I'AN
Kop sural berupa

logo, nama
inslansi, dan
alamat lengkap
yang lelah dicetak
ftl
Jalali i-1K Ra;,:un:l Said Blllk X-5 K.lVlmg 4_<,1 Jaka:1a i lll'in
Tclcpon : (0211 5201590 ('hlll/lnKI
LAPORAN
TENTANG

Judul Laporan
yang ditulis
dengan huruf
kapital
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
. .. . . . ... . . . . . . . . . . . . .. . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . ... . . . .. . ... .. . . . ... .. . .. . . .. . .. . . . . ... . . . . . . . ..
- . .. .
.
C. Hasil yang Dicapai
Memuat Laporan
tentang
pelaksanaan tugas
kedinasan
D. Simpulan dan Saran
.
......................................................................................................
E. Penutup

........... ,
.... .......
Dikeluarkan di
Pada tanggal
..
..
Nama Jabatan Pembual Laporan,

"\1 Kola sesuaimal
dengan ala
Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Nama Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-110-
E. Telaahan Staf
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh
pejabat atau stafyang memuat analisis singkat danjelas mengenai
suatu persoalan dengan memberlkan jalan keluarjpemecahan
yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Telaahan Stafterdiri dari:
1) Judul Telaahan Staf diletakkan secara simetris di tengah
atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) BatangTubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Stafterdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan.
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan terjadi di masayang akan datang.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah.
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang
merupakan pilihan cara bertindak ataujalan keluar.
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
c) Penutup
Bagian kaki Telaahan Stafterdiri dari:
1) namajabatan pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) namalengkap;
4) daftar lampiran.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-111-
CONTOH 20
FORMATTE
STAF
TELAAHAN STAF
TENTANG
I.
Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan.
II.
Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
III. Falda yang Mempengaruhl

Fakta yang mempengaruhi memuat takta yang merupakan landasan analisis dan
pemeeahan masalah.
IV. Anallsis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan takta terhadap persoalan
dan akibatnya. hambatan serta keuntungan dan kerugiannya. pemecahan atau
eara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
V.
Simpulan
Bagian simpulan memuat Intisari hasil diskusi dan pilihan eara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemeeahan persoalan yang dihadapl.
VI. Saran
Bagian saran memuat seeara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Stat,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-112-
F. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu
berisi keterangan yang diperlukan.
G. Naskah Dinas Elektronis
a. Pengertian
Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi
dan informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam
dalam multimedia elektronis.
b. Lingkup Kegiatan
Naskah dinas elektronis mencakup surat-menyurat elektronis,
arsip, dan dokumentasi elektronis, transaksi elektronis, serta
naskah dinas elektronis lainnya.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-113-
BABIV
TATA SURAT DINAS
A. Pengertian
Tata Surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat menyurat dinas yang dilaksanakan oleh
instansi pemerintah dalam rangka pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan.
Surat-menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk mendukung terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika
pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata Surat Dinas yang baik akan
meningkatkan efektivitas dan efisiensi instansi pemerintah.
B. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
hams dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak
menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat sebaiknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, seperti
diskusi, kunjungan pribadi, danjaringan telepon lokal. Jika dalam
penyusunan surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan, draf
sehingga perbaikan pada konsep [mal dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata
cara dan prosedur surat-menyurat hams menggunakan sarana
komunikasiresmi.
4. J awaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim hams segera menginformasikan kepada
penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu
proses komunikasi.
b. Instansi penerima hams segera memberikan jawaban
terhadap konfirmasiyang dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat hams memperhatikan jadwal
pengiriman surat yang berlaku di instansi masing-masing dan
segera dikirim setelah ditandatangani.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-114-
6. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, yang dinyatakan dengan memberikan alamat yang
dimaksud dalam tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya
untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pemberkasan arsip.
7. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat
dinas yang tertinggi; sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini
akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara.
Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas
yang tidak termasuk dalam butir a dan b. namun, itu tidak
berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan
kepadayang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian
a. Amat SegerajKilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikanj dikirimjdisampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikanj dikirimj
disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikanj dikirimj
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai denganjadwal peIjalanan carakajkurir.
C. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-115-
Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal).

Jika surat tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala
instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat
yang dituju itu, surat tetap ditunjukan kepada kepala instansi,
tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang
bersangkutan.
2. AIur Surat-Menyurat
AIur surat-menyurat hams melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi instansi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian.
Surat-menyurat yang bersifat operasional teknis diatur lebih
lanjut oleh masing-masing instansi.
Alur Surat-menyurat yang bermuatan kebijakanj
keputusanj arahan pimpinan hams menggunakan jalur sesuai
dengan garis kepemimpinanj eselon.
D. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah
dinas antar jkeluar instansi pemerintah yang bersifat
kebijakanjkeputusanj arahan berada pada pejabat pimpinan
tertinggi instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani Naskah
yang tidak bersifat kebijakanjkeputusanj arahan dapat
diserahkanj dilimpahkan kepada pimpinan organisasi di setiap
tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
menandatanganinya.
3. Penyerahanjpelimpahan wewenang dan penandatanganan
korespondensi kepada pejabat kepalaj pimpinan dilaksanakan
sebagai berikut:
a. Sekretaris jenderaljsekretaris menteri negaraj sekretaris
utama lembaga pemerintah nonkementerian, pimpinan
sekretariat lembaga negara, sekretaris daerah provinsi,
sekretaris daerah kabupatenj kota, dan lembaga lainnya
dapat memperoleh pelimpahan kewenangan dan
penandatanganan surat dinas yang berkaitan dengan
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-116-
b.
pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan bidang masing

masmg.
Pimpinan organisasi lini pada masing-masing jajaran
instansi pemerintah dapat memperoleh penyerahanj
pelimpahan kewenangan dan penandatanganan surat dinas
yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai
dengan bidang masing-masing.
MATRIKS KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
No
Jenis
Naskah Dinas
Menteri
Dirjenl
Sekretaris
Jenderal
Ka.Badan
Staf
Ah1i
Direkturl
'!.Mol
Kabagl
Kapus
Kasubdit
Kabidl
Kasubbidl
Kasubbagl
Kasi
1.
Peraturan
2.
4.
Pedoman
Petunjuk
Pelaksanaan
Instruksi
5.
Keputusan
6.
Prosedur Tetap
7.
Surat Edaran
8.
Surat Perintah
9.
Surat Tugas
10. Surat Dinas
11. Memorandum
12. Nota Dinas
13. Surat Undangan
14. Surat Perjanjian
15. Surat Kuasa
16. Berita Acara
17. Surat Keterangan
18. Surat Pengantar
19. Pengumuman
20. Laporan
21. Te1aahan Staf
3.
V
V
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-117-
E.
Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan organisasi instansi pemerintah bertanggungjawab atas
segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau
instansinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan
atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah dinas
a) Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat di
bawahnya.
Persyaratan yang hams dipenuhi adalah sebagai berikut :
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis
dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi,
disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi
tugas dan tanggungjawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap
dihitung dari pelimpahanjenjang pertama;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat
berada pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:
a.n. Menteri Kesehatan
Sekretaris Jenderal
NamaPejabat
NIP
b) Untukbeliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakanjika pejabat yang
diberi kuasa memberi mandat kepada bawahannya. Oleh
sebab itu, u. b. digunakan setelah a.n.
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-118-
Contoh:
a.n. Menteri Kesehatan
Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan anak
u.b.
Direktur Bina Kesehatan Ibu
NamaPejabat
NIP
F. Pelaksana Tugas (Pit.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (PIt.)
adalah sebagai berikut.
1. Pelaksana tugas (Pit.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena
menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.
Contoh:
PIt. Kepala Biro Umum,
Nama lengkap
NIP
G. Pelaksana Harlan (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harlan yang disingkat (Plh.)
1. Pelaksana harlan (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga
untuk kelancaran pelaksanaan pekeIjaan seharl-harl perlu ada
pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitifkembali ke tempat.
Contoh:
Plh. Kepala Biro Umum,
Namalengkap
NIP
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-119-
BABV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat di
sebagai acuan
dalam me
kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit
utama di lingkungan Kementerian Kesehatan.
..
..
'lit
-" ..." DANG RAHAYU SEDYANINGSIH
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001
HERY ISWANTO
NIP. 19860712 200912 1001

PMK 1538 Tahun 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK 1538 Tahun 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

http://www.salepok.wordpress.

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Sekretariat

1035/MenkesiSKlIXl2007 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Departemen

PERATURAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

bahwa dengan adanya perkembangan administrasi

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2000 tentang

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang

Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang

Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang

Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 Tentang

Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEOOMAN

NDANG RAHAYU SEDYANINGSIH

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

PERATURAN MENTER! KESEHATAN

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

Naskah Dinas Korespondensi Intern

TATA SURAT DINAS

'Permenkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................... ........ ..

PENDAHULUAN ............................................................ . . . . . . . . . . ... ... ....

BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

B. Naskah Dinas Korespondensi

C. Naskah Dinas Khusus .............................

G. Naskah Dinas Elektronis

BAB IV TATA SURAT DINAS

B. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas

E. Garis Kewenangan dan Penandatanganan ........

F. Pelaksana Tugas (Pit.)

G. Pelaksana Harian (Plh.)

B. Maksud dan Tujuan

Kesehatan adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam

Konsep naskah dinas disusunj disiapkan oleh

Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib

Olperiksa oIeh Ka.Subog. T\J Biro

Tempe, TonggoIlluIon Tahun

Kepala I!egWI T\J Karnonlorian.

2 Kepala Biro Umurn.

3 Kepola Biro HuIwm dan

Sitst surat diisi

>.-'" Diisi dengan

dr. Endang Rahoyu IedyonIngoIh, IIPH., Dr. Pll.

merupakan segmen penting dalam tata berkas, sehingga

Bentuk Huruf (fonts)

jabatan. Selanjutnya pejabat setingkat di bawah pejabat

Endang Rahayu Sedyaningsih

b. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh menteri di

Endang Rahayu Sedyaningsih

c. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh sekretaris

d. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon

e. Untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat eselon

Pejabat Eselon II,

Penulisan namajabatan tidak menggunakan sebutan bapak

C. Penggunaan Lambang Negara, Logo dan Cap Dinas

3. Kepala Naskah Dinas