Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU


REMAJA
TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI PADA SISIWA SMAN 1
SUSOH
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2013
PERHATIAN :
Kami mahasiswa FKM Universitas Muhammadiyah Aceh yang
sedang melakukan penelitian tentang Perilaku Remaja Tentang
Kesehatan Reproduksi Pada Siswa SMA Negeri 1 Susoh Kabupaten
Aceh Barat Daya Tahun 2013, Untuk itu kami minta kesediaan anda
untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ada dalam kuisioner
ini dengan sejujurnya dan dengan keikhlasan. Hasil dari kuisioner
ini tidak akan mempengaruhi nilai akademik anda di sekolah,
informasi yang anda berikan akan sangat terjamin kerahasiaannya.
Terima kasih informasi yang anda berikan akan sangat terjamin
kerahasiaannya. Terima kasih
IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Pengisian
2. Jenis kelamin
3. Umur
:
4. Hobi
:
5. Kelas
:

:
:
Tahun

I. PERILAKU REMAJA
1. Apa pendapat anda mengenai hubungan seksual sebelum
nikah ?
a. Bedosa atau haram
b. Melanggar norma
c. Boleh-boleh saja
d. Tidak peduli
2. Jika anda pernah pacaran, usia berapa anda pertama kali
pacaran ?
a. < 12 tahun
b. 12 15 tahun
c. 15 18 tahun
d. > 18 tahun
3. Apa yang anda lakukan ketika berpacaran ?
a. Ngobrol dan saling pegang tangan
b. Bercium bibir, kening, dan pipi
c. Meraba anggota badan yang sensitive

d. Berhubungan seksual

4. Apakah anda pernah melakukan sodomi terhadap anak kecil ?


a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Pernahkan anda melakukan onani/masturbasi ?
a. Pernah (lanjut ke no. 6)
b. Tidak pernah
6. Jika pernah,seberapa sering anda melakukan
onani/masturbasi ?
a. Satu kali saja
b. Sebulan satu atau dua kali
c. Hampir setiap hari
d. Sehari lebih dari satu kali
7. Pernahkan anda melakukan senggama/hubungan seksual ?
a. Pernah
b. Tidak pernah (lanjut ke no. 12)
8. Kalau pernah seberapa sering anda melakukannya ?
a. Satu kali saja
b. Sebulan satu atau dua kali
c. Hampir setiap hari
d. Sehari lebih dari satu kali
II. PENGETAHUAN
1. Pernahkah anda mendengar istilah seks ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah anda tahu tentang reproduksi ?
a. Tahu (lanjut ke no. 03)
b. Tidak tahu
3. Jika anda tahu, apa itu reproduksi ?
a. Kekuatan melahirkan anak
b. Organ untuk melahirkan
c. Proses melanjutkan keturunan
4. Laki-laki disebut matang secara seksual apabila ?
a. Sudah dikhitan
b. Mengalami mimpi basah (ejakulasi awal/pertama)
c. Pernah melakukan hubungan seksual

d. Tidak tahu
5. Yang termasuk alat reproduksi pria adalah ?
a. Vasdeferen
b. Penis dan testis
c. Uretra
d. Tidak tahu
6. Perempuan dianggap matang secara seksual apabila ?
a. Mengalami menstruasi
b. Tumbuh Payu dara
c. Pernah melakukan hubungan seksual
d. Tidak tahu
7. Vagina termasuk alat reproduksi ?
a. Wanita
b. Laki-laki
8.

Yang disebut masa subur pada perempuan adalah ?


a. Seminggu sebelum menstruasi
b. Seminggu sesudah menstruasi
c. Keluarnya sel telur dari indung telur
d. Tidak tahu

III. PERANAN AGAMA


1. menurut anda pentingkah pendidikan agama islam ?
a. Penting
b. Tidak penting
2. Setelah mendapatkan pendidikan agama islam anda akan
bersikap baik dan patuh pada orang tua (ayah dan ibu ) ?
a. Sering
b. kadang-kadang
c. tidak sering
3. Setelah mendapatkan pendidikan agama islam anda akan
bersikap baik, hormat, tidak bertengkar dan saling menghargai
sesama kerabat ?
a. Sering
b. Tidak sering
4. Apakah anda rajin melaksanakan ajaran agama seperti
shalat, puasa dan mengaji ?
a. Rajin
b. Kurang rajin
c. Tidak rajin

5. Apakah anda bisa membaca al-quran ?


a. Bisa
b. Tidak bisa
6. Bagaimana kemampuan membaca al-quran anda ?
a. Baik
b. Kurang baik
7. Bagaimana sikap anda waktu di rumah dan di luar rumah ?
a. Baik
b. Tidak baik
8. Apa pendapat anda tentang pendidikan agama islam ?
a. Tidak Penting
b. penting
9 .Bagaimana minat anda terhadap pendidikan agama islam ?
a. Tidak Berminat
b. Berminat
10. Seberapa sering anda melakukan shalat berjamaah di
mesjid atau di rumah ?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak sering
IV. ORANG TUA
1. Bagaimana hubungan anda dengan orang tua (Ayah dan
Ibu) ?
a. Baik
b. Biasa saja
c. Tidak baik
2. Menurut anda, termasuk tipe manakah orang tua anda ?
a. Orang tua yang konservatif (menekankan nilai-nilai
social dan agama)
b. Orang tua yang permisif (terbuka dan bebas)
c. Tidak tahu
3. Pernahkah anda menceritakan masalah-masalah yang anda
hadapi kepada orang tua anda ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah

4. Pernahkah orang tua anda memberikan informasi-informasi


tentang kesehatan reproduksi kepada anda ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Pernahkah orang tua anda menanyakan kegiatan anda
sehari-hari diluar rumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
6. Pernahkah orang tua anda memarahi anda setiap anda telat
pulang kerumah ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
7. Apakah orang tua anda memisahkan kamar tidur antara anak
laki-laki dan perempuan dari sejak SD (Sekolah Dasar) ?
a. Iya
b. Tidak
VI. INFORMASI
1. Media informasi apa yang paling anda gemari ?
a. Internet
b. Televisi
c. Radio
d. Majalah
2. Acara Televisi yang anda gemari saat ini ?
a. Film cinta remaja
b. Sinetron
c. Musik
d. Iklan layanan masyarakat
3. Media cetak yang anda sukai ?
a. Brosur
b. Majalah
c. Koran
d. Majalah dinding
4. Darimana anda mengetahui informasi tentang kesehatan
reproduksi ?
a. Media cetak
b. Media elektronik (internet, TV, Radio)
c. Orang tua dan teman
d. Guru dan lembaga remaja khusus
5. Pernahkan anda menggunakan media pornograf ?
a. Pernah (lanjut ke no. 06)

b. Tidak pernah (lanjut ke no. 8)


6. Pornograf apa yang anda gunakan? (jawaban boleh lebih dari
satu) ?
a. Film
b. Foto, majalah
c. Gambar
d. Internet
7. Dalam satu minggu terakhir, berapa kali anda melihat atau
menggunakan media tersebut ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Lebih dari 4 kali
8. Jika anda perlu informasi tentang kesehatan reproduksi dan
perilaku seksual bertanggung jawab, anda mendapatkannya
dari ?
a. Organisasi pemerintah
b. Organisasi agama
c. Orang tua/guru
d. Media masa
9. Jika anda membaca majalah atau Koran, rubric mana yang
paling anda sukai ?
a. Kesehatan
b. Politik
c. Ekonomi
d. Iklan