Anda di halaman 1dari 16

Laporan Portofolio

Tetanus Generalisata

Oleh
dr. Mega Selvia
Pembimbing
dr. Devi Rina M. Tarigan

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA


RSUD KOTA MATARAM

2016 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO


Pada hari ini, tanggal 11 Februari 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama peserta

: dr. Mega Selvia

Dengan judul/ topik

: Tetanus Generalisata

Nama pendamping

: dr. Devi Rina M. Tarigan

Nama wahana

: RSUD Kota Mataram

No

Nama Peserta Presentasi

No

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya

Tanda Tangan

Pendamping

(dr. Devi Rina M. Tarigan)

Topik: Tetanus generalisata


Tanggal (kasus): 18 Januari 2016

Nama Peserta: dr. Mega Selvia

Tanggal presentasi: 11 Februari 2016

Pendamping: dr. Devi Rina M. Tarigan

Tempat Presentasi: RSUD Kota Mataram


Obyektif Presentasi: Pasien laki - laki, 46 tahun datang ke UGD dengan keluhan sulit membuka mulut sejak 3 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh sulit menelan, kaku pada leher, punggung, perut serta pada ekstremitas pasien. Dua minggu sebelumnya pasien sempat luka tertusuk
kayu cukup dalam pada kaki kiri pasien
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:
Tujuan: menjelaskan tentang diagnostik dan tatalaksana tetanus
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Cara membahas:

Diskusi

Presentasi
diskusi

Data pasien:

Nama: Tn. A

Nomor Registrasi: 173126

Kasus
dan Email

Audit
Pos

Nama Wahana: Ruang IRNA IIIB


Terdaftar sejak: 18 Februari 2016

Data Utama Untuk Bahan Diskusi


1

Pasien laki - laki, 46 tahun datang ke UGD dengan keluhan sulit membuka mulut sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh sulit
menelan, kaku pada leher, punggung, perut serta pada ekstremitas pasien. Dua minggu sebelumnya pasien sempat luka tertusuk kayu
cukup dalam pada kaki kiri pasien dan hanya diubati sendiri oleh pasien.

Riwayat Pengobatan: Riwayat pengobatan jangka panjang, pengobatan darah tinggi dan Kencing manis disangkal

Riwayat Kesehatan: Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal, menderita keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien

Riwayat Pekerjaan: Pasien seorang pedagang

Lain lain -

Daftar Pustaka
1. CDC. 2011. Tetanus. p. 342-4.
2. Ritarwan K. 2013. Departemen Neurologi; FK USU, RS. H Adam Malik. h. 20-6
3. WHO. 2010. Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies. p. 5.
4. KEMENKES. 2013. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. h. 247-8..
Hasil Pembelajaran
1

Dapat memahami dan menjelaskan diagnosa tetanus

Dapat memahami dan menjelaskan tatalaksana tetanus

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO


4

1. Subjektif
Pasien laki - laki, 46 tahun datang ke UGD dengan keluhan sulit membuka mulut sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh kaku pada
leher, punggung, perut serta pada ekstremitas pasien. Pasien mengaku kesulitan untuk duduk karena punggunya terasa nyeri dan kaku.
Selain itu keluhan sulit menelan pun dirasakan juga oleh pasien, sehingga pasien sulit makan dan minum.
Dua minggu sebelumnya, pasien sempat luka tertusuk kayu cukup dalam pada kaki kiri pasien, namun luka tersebut tidak digubris dan
hanya diobat sendiri oleh pasien. Adanya demam, sesak nafas, pusing, kejang, gangguan BAK dan BAB disangkal pasien. Pasien tidak
pernah berobat ke dokter sebelumnya.
Riwayat menderita keluhan sama, penyakit darah tinggi, kencing manis, kebiasaan merokok disangkal oleh pasien. Riwayat imunisasi
tetanus tidak diketahui.
2. Objektif
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Vital sign
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Nadi
: 72 x/ menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu
: 36.5C
d. Status generalis
Kepala
Mata
Hidung
Mulut

: Normocephali, risus sardonikus (+)


: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), Kedua pupil isokor diameter 3mm/3mm
: Bentuk: normal, deviasi septum: tidak ada, Sekret: -/: Trismus (+) 1 jari. Tonsil: T1/T1 tenang, Langit-langit: normal, Bau pernapasan: aseton ( - )
Gigi geligi: caries (-), Faring: tidak hiperemis, Selaput lendir: normal, Lidah: lembab
5

Leher
: Kaku (+), Limfadenopati (-), trakea di tengah (-), JVP 5-2 cmH20
Thorax:
- Inspeksi: Simetris statis dan dinamis, Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris, Nyeri tekan (-/-), Tidak ada penonjolan iga, ictus cordis terba pada sela iga V
linea midclav kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas kanan jantung pada linea sternalis kanan, batas kiri jantung 2 jari ke arah

lateral dari linea midclav kiri, batas atas jantung pada ICS II linea parasternal kiri
- Auskultasi
Cor
: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
- Inspeksi
: Datar, simetris, penonjolan massa (-), dilatas vena (-), Asites (-), bekas operasi (-)
- Auskultasi
: BU (+) normal
- Perkusi
: Timpani pada sembilan regio abdomen, shifting dullnes (-),
- Palpasi
: Dinding perut tegang (+), opistotonus (+), Nyeri tekan (+), hepar, lien, dan ren sulit teraba

Ekstremitas

: edema

Akral dingin

CRT <2 detik

Status lokalis ekstremitas inferior: Bekas luka tertusuk kayu di plantar pedis sinistra, diameter uk 0,5 cm
Status neurologis :
Kesadaran
Meningeal sign

: Kualitatif : Compos Mentis / Kuantitatif: GCS: E4M6V5


: Kaku kuduk (+)

Refeleks fisiologis:
Refleks patologis : - / 6

Saraf kranialis
Motorik

: Kesan : Gangguan pada N VII, X, XI, XII


: Kekuatan 5555 5555 , eutrofi, hipertoni
5555 5555

o Pemeriksaan lab :
PLT : 200 x 10^3/ uL
HCT : 36 %
WBC : 6 x 10^3/uL
HGB : 12,3 g/dL
3. Assesment
3.1 Pendahuluan
Tetanus merupakan penyakit yang disebabkan eksotoksin bakteri Gram positif Clostridium tetani yang bersifat obligat anaerob dan
membentuk spora. Spora banyak terdapat di dalam tanah dan feses hewan dan infeksi terjadi akibat kontak dengan jaringan melalui luka.
Toksin mempengaruhi saraf yang mengontrol fungsi otot.
Insidensi tahunan tetanus di dunia adalah 0,5-1 juta kasus dengan tingkat mortalitas sekitar 45%. Di Amerika Serikat pada tahun 1947
dilaporkan terdapat 560 kasus, sedangkan antara 1998-2000 hanya 43 kasus per tahunnya. Penurunan tersebut disebabkan oleh penemuan
dan penggunaan imunisasi aktif terhadap tetanus. Di negara berkembang tetanus banyak ditemukan pada populasi neonatus dan merupakan
salah satu penyebab mortalitas bayi yang penting. Di negara maju tetanus terutama terjadi setelah luka tusuk yang tidak disengaja, misalnya
saat bertani atau berkebun, yang tidak mendapatkan perawatan luka yang adekuat. Lingkungan tanah Indonesia yang kaya akan C. tetani dan
angka mortalitas yang tinggi menuntut dokter umum untuk menguasai pencegahan dan penanganan tetanus.
3.2 Etiologi
Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang memiliki dua bentuk, yaitu bentuk vegetatif dan spora. Bentuk vegetatif
C. tetani adalah basil, gram positif, tidak berkapsul, motil, dan bersifat obligat anaerob. Bentuk vegetatif rentan terhadap efek bakterisidal
dari proses pemanasan, desinfektan kimiawi, dan antibiotik. Bentuk ini merupakan bentuk yang dapat menimbulkan tetanus. Bentuk
vegetatif C. tetani menghasilkan dua macam toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin merupakan enzim hemolisin yang
7

menyebabkan potensiasi infeksi tetapi perannya dalam patogenesis tetanus belum jelas. Tetanospasmin berperan penting dalam patogenesis
tetanus. Tetanospasmin atau toksin tetanus merupakan neurotoksin poten yang dilepaskan seiring pertumbuhan C. tetani pada tempat infeksi.
Tetanospasmin merupakan salah satu toksin yang paling poten berdasarkan berat. Dosis letal minimum untuk manusia diperkirakan 2,5
ng/kg berat badan.
Spora C. tetani relatif resisten terhadap desinfeksi kimiawi dan pemanasan. Spora tahan terhadap paparan fenol, merbromin, dan bahan
kimia lain yang efektif untuk desinfeksi. Pemanasan di dalam air mendidih selama 15 menit dapat membunuh hampir semua spora. Spora
banyak terdapat di dalam tanah, saluran cerna, dan feses hewan. Tanah yang mengandung kotoran hewan mengandung spora dalam jumlah
banyak. Spora dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun. Spora bersifat non-patogenik di dalam tanah atau jaringan terkontaminasi
sampai tercapai kondisi yang memadai untuk transformasi ke bentuk vegetatif. Transformasi terjadi akibat penurunan lokal kadar oksigen
akibat: (a) terdapat jaringan mati dan benda asing, (b) crushed injury, dan (c) infeksi supuratif.
3.3 Patogenesis
Clostridium tetani biasanya masuk ke tubuh melalui luka. Masa inkubasi antara inokulasi spora dengan manifestasi klinis awal bervariasi
antara beberapa hari sampai 3 minggu. Spora hanya dapat mengalami germinasi pada kondisi anaerob yang paling sering terjadi pada luka
dengan nekrosis jaringan dan benda asing. Adanya organisme lain juga mempercepat transformasi spora ke bentuk vegetatif. Masa inkubasi
panjang biasanya terjadi pada lokasi infeksi yang jauh dari sistem saraf pusat. Masa inkubasi merupakan salah satu faktor penentu prognosis
Penyebaran toksin C. tetani melalui darah dan sistem limfa. Toksin bekerja pada beberapa tempat di sistem saraf pusat (SSP), termasuk
periferal motor end plate, spinal cord, otak, dan di sistem saraf simpatis. Manifestasi klinis khas tetanus disebabkan ketika toksin tetanus
mengganggu pelepasan neurotransmiter, menghambat impuls inhibitor yang mengakibatkan kontraksi otot yang kuat dan spasme otot.
Kejang dapat terjadi dan dapat mempengaruhi sistem saraf otonom dengan gejala seperti: berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, takikhardia,
aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine
Toksin yang telah terikat pada neuron tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin. Pengikatan toksin terhadap neuron bersifat ireversibel dan
proses penyembuhan memerlukan pertumbuhan ujung saraf yang baru sehingga perbaikan klinis baru terlihat 2-3 minggu setelah terapi
dimulai.
8

3.4 Tanda dan gejala


Tetanus biasanya terjadi setelah luka dengan penetrasi yang dalam dimana pertumbuhan bakteri anaerob dapat terjadi. Tempat infeksi
yang paling umum adalah luka pada ekstremitas bawah, infeksi uterus post-partum atau post-abortus, injeksi intramuskular nonsteril, dan
fraktur terbuka. Penting untuk menekankan bahwa trauma minor dapat menimbulkan tetanus. Pada 30% pasien tidak tampak adanya tempat
masuk (portal of entry). Tetanus telah diidentifikasi setelah berbagai cidera jaringan, termasuk injeksi intravena dan intramuskular,
akupunktur, tindik telinga, dan bahkan luka akibat tusuk gigi. Tetanus dapat juga terjadi pada infeksi kronis seperti otitis media dan setelah
ulkus dekubitus.
Masa inkubasi 3-21 hari, biasanya sekitar 8 hari. tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu ). Ada 4 bentuk
tetanus yang dikenal secara klinis, yakni:
1. Localited tetanus ( Tetanus Lokal )
2. Cephalic Tetanus
3. Generalized tetanus (Tctanus umum)
4. Tetanus neonatorum
1. Tetanus lokal
Tetanus lokal merupakan bentuk yang jarang ditemukan. Pasien dengan tetanus lokal mengalami spasme dan peningkatan tonus otot
terbatas pada otototot di sekitar tempat infeksi tanpa tanda-tanda sistemik. Kontraksi dapat bertahan selama beberapa minggu sebelum
perlahan-lahan menghilang. Tetanus lokal dapat berlanjut menjadi tetanus general tetapi gejala yang timbul biasanya ringan dan jarang
menimbulkan kematian. Mortalitas akibat tetanus lokal hanya 1%
2. Tetanus sefalik
Tetanus sefalik juga merupakan bentuk yang jarang ditemukan (insiden sekitar 6%) dan merupakan bentuk khusus tetanus lokal yang
mempengaruhi otot otot nervus kranialis terutama di daerah wajah. Tetanus sefalik dapat timbul setelah otitis media kronik maupun cidera
kepala (kulit kepala, mata dan konjungtiva, wajah, telinga, atau leher). Manifestasi klinis yang dapat timbul dalam 1-2 hari setelah cidera
antara lain fasial palsi akibat paralisis nervus VII (paling sering), disfagia, dan paralisis otot-otot ekstraokuler serta ptosis akibat paralisis
9

nervus III. Tetanus sefalik dapat berlanjut menjadi tetanus general. Tingkat mortalitas yang dilaporkan tinggi, yaitu 15-30% (2, 3, 11) . 10
Gambar 5. Paralisis nervus fasialis kiri dan tampak luka baru pada pasien dengan tetanus sefalik.
3.Tetanus general
Sekitar 80% kasus tetanus merupakan tetanus general. Tanda khas dari tetanus general adalah trismus (lockjaw) yaitu ketidakmampuan
membuka mulut akibat spasme otot maseter. Trismus dapat disertai gejala lain seperti kekakuan leher, kesulitan menelan, rigiditas otot
abdomen, dan peningkatan temperatur 2- 4C di atas suhu normal. Spasme otot-otot wajah menyebabkan wajah penderita tampak
menyeringai dan dikenal sebagai risus sardonicus (sardonic smile). Spasme otot-otot somatik yang luas menyebabkan tubuh penderita
membentuk lengkungan seperti busur yang dikenal sebagai opistotonus dengan fleksi lengan dan ekstensi tungkai serta rigiditas otot
abdomen yang teraba seperti papan (5) . Kejang otot yang akut, paroksismal, tidak terkoordinasi, dan menyeluruh merupakan karakteristik
dari tetanus general. Kejang tersebut terjadi secara intermiten, ireguler, tidak dapat diprediksi, dan berlangsung selama beberapa detik
sampai beberapa menit. Pada awalnya kejang bersifat ringan dan terdapat periode relaksasi diantara kejang, lama kelamaan kejang
menimbulkan nyeri dan kelelahan (paroksismal). Kejang dapat terjadi secara spontan atau dipicu berbagai stimulus eksternal dan internal.
Distensi vesika urinaria dan rektum atau sumbatan mukus dalam bronkus dapat memicu kejang paroksismal. Udara dingin, suara, cahaya,
pergerakan pasien, bahkan gerakan pasien untuk minum dapat memicu spasme paroksismal. Sianosis dan bahkan kematian mendadak dapat
terjadi akibat spasme tersebut. Terkadang pasien dengan tetanus general menampakkan manifestasi autonomik yang mempersulit perawatan
pasien dan dapat mengancam 11 nyawa. Overaktivitas sistem saraf simpatis lebih sering ditemukan pada pasien usia tua atau pecandu
narkotik dengan tetanus. Overaktivitas autonom dapat menyebabkan fluktuasi ekstrim tekanan darah yang bervariasi dari hipertensi ke
hipotensi serta takikardia, berkeringat, hipertermia, dan aritmia jantung. Pada tetanus kesadaran penderita tidak terganggu dan penderita
mengalami nyeri hebat pada setiap episode spasme. Spasme berlanjut selama 2-3 minggu, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan transpor toksin yang sudah berada intraaksonal, setelah antitoksin diberikan. Apabila antitoksin tidak diberikan, pemulihan
lengkap akan terjadi dalam beberapa bulan sampai produksi dan pengikatan tetanospasmin selesai dan terjadi pembentukan neuromuscular
junction yang baru.
10

Gambar (a) Risus sardonikus; (b) Opistotonus; (c) Anak penderita tetanus yang menangis akibat kontraksi otot yang nyeri.
4.Tetanus neonatorum
Tetanus neonatorum disebabkan infeksi C. tetani yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora masuk
disebabkan proses 12 pertolongan persalinan yang tidak steril, baik karena penggunaan alat maupun obat-obatan yang terkontaminasi spora
C. tetani. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak steril merupakan faktor utama dalam
terjadinya tetanus neonatorum. Gambaran klinis tetanus neonatorum serupa dengan tetanus general. Gejala awal ditandai dengan
ketidakmampuan untuk menghisap 3-10 hari setelah lahir. Gejala lain termasuk iritabilitas dan menangis terus menerus (rewel), risus
sardonikus, peningkatan rigiditas, dan opistotonus
Karakteristik dari tetanus yaitu:
Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari.
11

Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya


Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus,
lockjaw ) karena spasme Otot masetter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity )
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan
kuat .
Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan
Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.
Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis
(pada anak ).

3.5 Diagnosis
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi.
Tingkat keparahan tetanus:
Kriteria pattel Joag
1. Kriteria 1: rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekauan otot tulang belakang
2. Kriteria 2: Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi maupun derajat keparahan
3. Kriteria 3: Masa inkubasi 7 hari
4. Kriteria 4: Waktu onset 48 jam
5. Kriteria 5: Peningkatan temperatur; rektal 100F (>40C) atau axilla >99F (37,6C)
Grading
1. Derajat 1 (kasus ringan), terdapat satu kriteria, biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada kematian)
2. Derajat 2 (kasus sedang), terdapat 2 kriteria, biasanya kriteria 1 dan 2 . Biasanya masa inkubasi lebih dari 7 hari dan onset lebih dari 48
jam (kematian 10%)
3. Derajat 3 (kasus berat), terdapat 3 kriteria, biasanya masa inkubasinya kurang dari 7 hari atau onset kurang dari 48 jam (kematian 32%)
4. Derajat 4 (kasus sangat berat), terdapat minimal 4 kriteria (kematian 60%)
12

5. Derajat 5, bila terdapat 5 kriteria, termasuk purpuerum dan tetanus neonatorum (kematian 84%)

Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Albleets


Grade I (ringan)

Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan

Grade II (sedang)

disfagia.
Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30

Grade III A (berat)

kali/menit, disfagia ringan.


Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea

Grade III B (sangat berat)

40 kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120 kali/menit.


Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler.
Hipertensi berat dan takikardia bergantian dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat
menjadi persisten.

Manajemen Terapi Tetanus


Prioritas awal dalam manajemen penderita tetanus adalah kontrol jalan napas dan mempertahankan ventilasi yang adekuat.
Kontrol airway / pernafasan: Obat yang digunakan untuk mengontrol kejang dan memberikan sedasi dapat mengakibatkan depresi
pernafasan. Pada tetanus sedang sampai berat risiko spasme laring dan gangguan ventilasi tinggi sehingga harus dipikirkan untuk melakukan
intubasi profilaksis. Rapid sequence intubation dengan midazolam dan suksinilkolin dianggap aman dan efektif untuk mendapatkan patensi
jalan napas. Intubasi nasotrakeal dihindari karena stimulasi sensoris yang berlebihan.
Tindakan umum: Pasien harus ditempatkan di daerah yang tenang. teduh dan terkindungi untuk meminimalisir stimulus ekstrinsik yang
dapat memicu spasme paroksismal. Pasien harus diistirahatkan dengan tenang untuk membatasi stimulus periferal dan diposisikan secara
hati-hati untuk mencegah pneumonia aspirasi. Pemberian cairan intravena dilakukan dan hasil pemeriksaan elektrolit dan analisa gas darah

13

penting untuk menentukan terapi. Jika tersedia pasien di tempatkan di ruang isolasi. Semua luka harus dibersihkan dan di debridement
sesuai indikasi.
Penatalaksanaan berikutnya memiliki tiga tujuan utama, yaitu: (1) menetralisir toksin dalam sirkulasi; (2) menghilangkan sumber
tetanospasmin; dan (3) memberikan terapi suportif sampai tetanospasmin yang terfiksir pada neuron dimetabolisme.
Imunoterapi: Netralisasi toksin dalam sirkulasi dilakukan dengan memberikan human tetanus immunoglobulin (HTIG). Belum ada
konsensus mengenai dosis tepat HTIG untuk tetanus. Bhatia menyarankan pemberian dosis tunggal 3000-6000 IU secara IM, sedangkan
dosis yang disarankan dalam formularium nasional Inggris adalah 5000-10.000 IU. Waktu paruh HTIG sekitar 23 hari sehingga tidak
diperlukan dosis ulangan. HTIG tidak boleh diberikan diberikan lewat jalur intravena karena mengandung anti complementary aggregates
of globulin yang dapat mencetuskan reaksi alergi. Apabila HTIG tidak tersedia dapat digunakan antitetanus serum (ATS) yang berasal dari
serum kuda dengan dosis 40.000 IU. Cara pemberiannya yaitu 20.000 IU antitoksin dimasukkan ke dalam 200 ml cairan NaCl fisiologis dan
diberikan secara intravena, pemberian harus selesai dalam 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 IU) diberikan secara
intramuskular pada daerah sekitar luka. ATS berasal dari serum kuda sehingga berpotensi besar menimbulkan reaksi hipersensitivitas
sehingga pemberiannya harus didahului oleh skin test yaitu 0,1 mL ATS diencerkan menggunakan cairan garam fisiologis dengan
perbandingan 1:10 kemudian diinjeksikan intradermal. HTIG dan ATS hanya berguna terhadap tetanospasmin yang belum memasuki sistem
saraf.
Pengobatan antibiotik: Eradikasi sumber toksin dilakukan dengan pemberian antibiotik dan debridemen luka, Metronidazole lebih
dipilih (500 mg/6 jam IV atau PO selama 10-14 hari); Penisilin G (100.000-200.000 IU / kg / hari IV, dibagi dalam 2-4 dosis). Tetrasiklin,
macrolide, klindamisin, sefalosporin dan kloramfenikol juga efektif. Makrolida, Klindamisin, Sefalosporin, dan Kloramfenikol juga efektif
Pada perawatan luka dilakukan debridemen luka dengan membuang benda asing, eksisi jaringan nekrotik, serta irigasi luka. Larutan
hidrogen peroksida (H2O2) dapat digunakan dalam perawatan luka. Perawatan luka dilakukan 1-2 jam setelah pemberian HTIG atau ATS
dan antibiotik
Kontrol spasme otot: Benzodiazepin lebih dipilih. Untuk orang dewasa, diazepam IV dapat diberikan secara bertahap mulai dosid 5 mg,
atau lorazepam dalam kenaikan dosis 2 mg, kemudian dosis di titrasi untuk mencapai dosis terkontrol tanpa sedasi berlebihan dan
14

hipoventilasi (untuk anak-anak mulai dengan dosis 0,1-0,2 mg / kg setiap 2-6 jam, naikkan titrasi seperlunya). Jumlah besar mungkin
diperlukan (sampai 600 mg / hari). Sediaan oral dapat digunakan tetapi harus disertai dengan pemantauan hati untuk menghindari depresi
atau henti nafas.
Magnesium sulfat dapat diberikan dengan atau tanpa kombinasi dengan benzodiazepin untuk mengendalikan spasme dan disfungsi
otonom: 5 gm (atau 75mg / kg) dosis IV kemudian 2-3 gr/jam sampai dosis terapi spasme terkontrol tercapai. Untuk menghindari overdosis,
dengan memantau refleks patela ada atau tidaknya arefleksia (Tidak adanya reflex patella) yang terjadi di atas dari rentang terapeutik
(4mmol / L). Jika terjadi arefleksia, dosis harus dikurangi.
Agen lain yang digunakan untuk mengendalikan kejang termasuk baclofen, dantrolen (1-2 mg/ kg IV atau PO tiap 4 jam), barbiturat,
sebaiknya short-acting (100-150 mg tiap 1-4 jam pada orang dewasa; 6-10 mg/ kg pada anak), dan chlorpromazine (50-150 mg IM tiap 4-8
jam pada orang dewasa; 4-12 mg IM tiap 4-8 jam pada anak-anak).
Kontrol disfungsi otonom: Magnesium sulfat seperti di atas; atau morfin. Catatan: -blocker seperti propranolol digunakan di masa lalu
tetapi dapat menyebabkan hipotensi dan kematian mendadak; hanya esmalol yang saat ini dianjurkan.
Cairan yang memadai dan gizi harus tersedia, kejang pada tetanus mengakibatkan tuntutan metabolisme yang tinggi tuntutan dan
keadaan katabolik. Dukungan nutrisi akan meningkatkan angka survival. Pemberian nutrisi harus dimulai sejak dini, idealnya melalui jalur
enteral untuk mempertahankan integritas gastrointestinal. Pada penderita tetanus diberikan diet cukup kalori dan protein melalui jalur enteral
maupun parenteral. Bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Selama pasase usus baik diberikan nutrisi
enteral. Apabila ada trismus makanan dapat diberikan lewat pipa lambung maupun gastrostomi.
Penderita yang sembuh dari tetanus tidak memiliki imunitas terhadap infeksi tetanus ulangan karena jumlah tetanospasmin yang
dibutuhkan untuk menyebabkan tetanus tidak cukup untuk menstimulasi sistem imunitas tubuh. Pasien yang sembuh dari tetanus harus
memulai atau melengkapi imunisasi aktif dengan tetanus toksoid selama proses penyembuhan (
Tatalaksana pada pasien ini :
- Rawat di ruang isolasi tetanus
- IVFD I: D5% + 8 Amp Diazepam: 16 tpm
II: RL 14 tpm
15

- Pasang NGT Premedikasi diazepam 1 Amp


- Injeksi tetagam 12 Amp @ 3 Amp IM masing masing di deltoid D/S dan gluteus D/S
- Injeksi Cataplan 2x 1 gr
- Metronidazol drip 500 mg/8 jam
- Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
- Diet sonde 6 x 200cc
- Luminal PO (via NGT) 2 x 60 mg
- Rawat luka
4. Plan
a. Diagnosis
Tetanus generalisata derajat II (kriteria pattel joag).
b. Pengobatan
Terapi awal pada pasien sudah dilakukan dengan baik. Sesuai tatalaksana pada tetanus generalisata.
c. Pendidikan
Pasien di edukasi agar mencegah infeksi berulang. Agar melakukan imunisasi secara rutin.
d. Konsultasi
Pasien perlu dikonsultasikan ke spesialis penyakit saraf untuk mendapat terapi lebih lanjut

16