LAPORAN PORTOFOLIO

SEORANG ANAK 4 TAHUN DENGAN KEJANG DEMAM SIMPLEKS

, ISPA DAN STATUS GIZI KURANG
Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Dokter Internsip

Disusun oleh :
dr. Fadhilla Fianurrachmania
Pembimbing :
dr. Intaningtyas Subawati

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PERIODE IGD 23 MARET 22 JULI 2016
RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

Judul

dr. Fadhilla Fianurrachmania

Laporan Portofolio Seorang Anak dengan Kejang Demam
Simpleks, ISPA dan Status Gizi Kurang

Bagian

Pembimbing :

Program Internship Dokter Indonesia

dr. Intaningtyas Subawati

Rembang, 20 Juli 2016

Pembimbing

Dr. Intaningtyas

Penulis

Subawati
dr. Fadhilla Fianurrachmania

BAB I
STATUS PENDERITA
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

An Hmd

Umur

4 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Alamat

Kabongan Kidul 4/1, Kec Rembang, Rembang

Pekerjaan

Dibawah umur

Tanggal Periksa

7 Mei 2016

No. RM

342336

2. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ayah dan ibu penderita tanggal 7 Mei 2016
Keluhan Utama : Kejang
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien kejang di rumah sebanyak 1x, mata melirik ke atas, badan
kelojotan, keluar buih dari mulut, durasi kejang selama 4 menit. Sebelum
kejang pasien sadar, selama kejang pasien tidak sadar, dan setelah kejang
pasien langsung menangis. Pasien demam sejak 1 hari SMRS (jumat)
pukul 14.00. Ibu pasien belum memberikan obat penurun panas kepada
pasien. Sebelumnya pasien mengalami batuk pilek, tetap napas tidak
sesak. Keluhan mimisan disangkal, muntah disangkal. BAB pasien seperti
biasa, tidak hitam dan tidak cair. BAK terakhir 2 jam SMRS, banyak,
warna kuning jernih. Pasien mau minum, tapi tidak mau makan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat kejang diakui saat pasien berusia 5 bulan, saat itu pasien juga
mengalami demam kemudian kejang

Riwayat trauma kepala disangkal

Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah demam, batuk,
pilek, diare, tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai
pengobatan

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
d. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita bekerja wiraswasta sedangkan ibu penderita adalah
seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Biaya
pengobatan menggunakan biaya Non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup
e. Riwayat kelahiran
-

Persalinan

: Lahir spontan di tolong oleh bidan

Usia dalam kandungan

: 9 bulan

Berat badan lahir

: 3000 gram

Panjang badan

: tidak ingat

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

f. Riwayat Gizi
Pasien biasa makan nasi dan lauk ikan, tempe, sehari 2x. Minum susu
formula dan teh.
Status Gizi menurut Z-score
-

Berat Badan

Tinggi badan : 100 cm

Usia

: 12 kg
: 4 tahun

Kesan :
-

Status gizi kurang (BB/U antara -3 SD dan -2 SD)

Perawakan normal (TB/U antara -2 SD dan 2 SD)

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

-

Pertumbuhan
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir tidak ingat, berat
badan sekarang 12 kg, tinggi badan sekarang 85 cm
Kesan : Normal Growth

Perkembangan :
o Tengkurap : usia 4 bulan
o Duduk dengan dibantu : usia 6 bulan
5

o Merangkak : usia 7 bulan

o Berjalan : usia 11 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai umur
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 7 Mei 2016 (di IGD)
Jenis kelamin : Laki laki
Tanda vital

: HR

= 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

RR

= 30 x/menit, reguler

= 40,6o C (aksila)

KU/Kesadaran

: Sedang / komposmentis

Kepala

: Mesosephal, napas cuping hidung (-), sianosis bibir (-)

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk (-)

Mata

: Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+)

Thorax

: Retraksi (-), BJ I/II regular, SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, tidak nyeri tekan, turgor kembali cepat

Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: peristaltik normal

Genital

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

: akral hangat, ADP teraba kuat, CRT<2 detik, klonus (-)

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan
Hb

7 Mei 2016
11,7

Lekosit

12,1

Eritrosit
Hematokrit

5,22
35,5

Trombosit

241

MCV
MCH
MCHC
RDW
Neutrofil Segmen
Gol darah
3. DIAGNOSA BANDING

68
22,4
32,9
14,5
80,1
B Positif

Satuan
g/dl
ribu/mm
3
juta/mm3
%
ribu/mm
3
mikro m3
pg
g/dl
%
%

Rujukan
10,8-12,8
5,5-15,5
4,0-6,0
40-52
219-497
73-101
23-31
26-34
4.4-5.9
50-70

1. Observasi Kejang
DD:
i. Kejang serebral
A. Akut
a. Infeksi
Infeksi ekstrakranial: kejang demam
Infeksiintrakranial:meningitis,ensefalitis,meningioensefalitis,abses
otak
b. Gangguan metabolik
c. Gangguan elektrolit
d. SOL
e. Malformasi
f. Bahan toksik
B. Kronik berulang: epilepsi
ii. Kejang non-serebral: tetanus
2. Obs Febris H I dd DF, DHF, ISPA
3. Status gizi kurang, perawakan normal
4. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Kejang Demam Simpleks
2. ISPA
3. Status Gizi Kurang, Perawakan Normal
5. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa

IVFD D5 NS 12 tpm
Inj Novalgin 120 mg extra iv
Inj Paracetamol 120 mg/8 jam iv
Inj Ampicilin 400 mg/8 jam iv skin test
Inj Dexamethason 2 mg/8 jam iv
Inj Diazepam 4 mg bolus pelan jika kejang
Po Diazepam 3 x 1,2 mg (bila t>38,5)

b. Edukasi : Kompres
c. Monitor : KU, TTV, pengawasan jika kejang berulang
6. PROGNOSA
Qua ad vitam

: ad bonam

Qua ad sanam

: ad bonam

Qua ad fungsionam

: ad bonam

BAB II
PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM

1. Penatalaksanaan Saat Kejang

Pada kebanyakan kasus, biasanya kejang demam berlangsung singkat dan
saat pasien datang kejang sudah berhenti. Bila datang dalam keadaan kejang, obat
yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam intravena 0,3-0,5
mg/kgBB, dengan cara pemberian secara perlahan dengan kecepatan 1-2
mg/menit atau dalam 3-5 menit, dan dosis maksimal yang dapat diberikan adalah
20 mg.
Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau jika kejang
terjadi di rumah adalah diazepam rektal 0,5-0,75 mg/kgBB, atau diazepam rektal
5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan diazepam rektal 10
mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Jika anak di bawah usia 3 tahun dapat
diberi diazepam rektal 5 mg dan untuk anak di atas usia 3 tahun diberi diazepam
rektal 7,5 mg. Jika kejang belum berhenti, dapat diulang dengan cara dan dosis
9

yang sama dengan interval 5 menit. Jika setelah 2 kali pemberian diazepam rektal
masih tetap kejang, dianjurkan untuk dibawa ke rumah sakit.
Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5
mg/kgBB. Jika kejang tetap belum berhenti, maka diberikan phenytoin intravena
dengan dosis awal 10- 20 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1 mg/ kgBB/menit
atau kurang dari 50 mg/menit. Jika kejang berhenti, maka dosis selanjutnya
adalah 4-8 mg/kgBB/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Jika dengan
phenytoin kejang belum berhenti, maka pasien harus dirawat di ruang rawat
intensif. Jika kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung
apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor risikonya.
2. Pemberian Obat pada Saat Demam
Antipiretik
Antipiretik tidak terbukti mengurangi risiko kejang demam, namun para ahli di
Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan. Dosis paracetamol
adalah 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak boleh lebih dari 5
kali. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari. Meskipun jarang,
acetylsalicylic acid dapat menyebabkan sindrom Reye, terutama pada anak
kurang dari 18 bulan, sehingga tidak dianjurkan.
Antikonvulsan
Diazepam oral dosis 0,3 mg/kgBB tiap 8 jam saat demam menurunkan risiko
berulangnya kejang pada 30-60% kasus, juga dengan diazepam rektal dosis 0,5
mg/kgBB tiap 8 jam pada suhu >38,50 C. Dosis tersebut dapat menyebabkan
ataksia, iritabel, dan sedasi cukup berat pada 25-39% kasus. Phenobarbital,
carbamazepine, dan phenytoin saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang
demam.
3. Pemberian Obat Rumatan
Obat rumatan diberikan hanya jika kejang demam menunjukkan salah satu
ciri sebagai berikut:
- Kejang lama dengan durasi >15 menit
- Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya
hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, dan hidrosefalus.

10

Kejang fokal.

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

-

Kejang berulang dua kali atau lebih dalam kurun waktu 24 jam.
Kejang demam terjadi pada bayi usia kurang dari 12 bulan.
Kejang demam dengan frekuensi >4 kali per tahun.
Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam >15 menit merupakan

indikasi pengobatan rumat. Kelainan neurologis tidak nyata, misalnya

keterlambatan perkembangan ringan, bukan merupakan indikasi pengobatan
rumat. Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak
mempunyai fokus orga
4. Pengobatan Rumat
Phenobarbital atau valproic acid efektif menurunkan risiko berulangnya
kejang. Obat pilihan saat ini adalah valproic acid. Berdasarkan bukti ilmiah,
kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek
samping, oleh karena itu pengobatan rumat hanya diberikan pada kasus selektif
dan dalam jangka pendek. Phenobarbital dapat menimbulkan gangguan perilaku
dan kesulitan belajar pada 4050% kasus. Pada sebagian kecil kasus, terutama
pada usia kurang dari 2 tahun, valproic acid dapat menyebabkan gangguan fungsi
hati. Dosis valproic acid 15-40 mg/ kgBB/hari dalam 2-3 dosis, dan
phenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari dalam 1-2 dosis.
5. Edukasi pada Orang Tua
Kejang demam merupakan hal yang sangat menakutkan orang tua dan tak
jarang orang tua menganggap anaknya akan meninggal. Pertama, orang tua perlu
diyakinkan dan diberi penjelasan tentang risiko rekurensi serta petunjuk dalam
keadaan akut. Lembaran tertulis dapat membantu komunikasi antara orang tua
dan keluarga; penjelasan terutama pada:
- Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.
- Memberitahukan cara penanganan kejang
- Memberi informasi mengenai risiko berulang
- Pemberian obat untuk mencegah rekurensi efektif, tetapi harus diingat risiko
efek samping obat.
11

Beberapa hal yang harus dikerjakan saat kejang:

- Tetap tenang dan tidak panik.
- Longgarkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher.
- Bila tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun lidah mungkin tergigit,
-

jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.

Ukur suhu, observasi, catat lama dan bentuk kejang.
Tetap bersama pasien selama kejang.
Berikan diazepam rektal. Jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau
lebih.

12