Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

STATUS UGD
UMUM / BPJS (ASKES PNS / JAMKESMAS / MANDIRI / JAMKESDA
Tgl. Periksa
: ......../ ........./ ........
I.
IDENTITAS
Nama
: ...............................
Umur / tgl lahir : ..........(bln/thn)/...............
Jenis kelamin : ...............................
Alamat
: ...............................
II.

III.

ANAMNESA
Keluhan utama

Pukul .................... WIB

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: ......................................

GCS

: ..........................

Tensi

Suhu

: ..............

: .............. Nadi:...............

Status Lokalis
1. Kepala
2. Leher
3. Thoraks
4. Abdomen
5. Genetalia Ext dan Anus
6. Extremitas atas
7. Extremitas bawah

RR : ..................

: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

DIAGNOSA
: .......................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
TERAPI
: .......................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
KEADAAN PENDERITA SAAT KELUAR : .......................................................................
.................................................................................................................................................

VI.

VII.

Pemeriksa,

PEMBERIAN INFORMASI

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Dokter Penanggung Jawab


:
Pemberian informasi
:
Penerima Informasi / pemberi persetujuan
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA (v)
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medik
4 Indikasi Tindakan
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/untuk berdiskusi
ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
ttd
PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIK
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandantangan di bawah ini, saya, nama _____________________, umur ____thn, L / P*
alamat _________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
1. Memasang jarum infus vena (IV Catheter).
2. Memberikan cairan infus
3. Melakukan anestesi lokal (bius lokal)
4. Memberikan obat-obatan dan bahan medis lainnya
5. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
6. Memberikan pertolongan syok anafilaktik
7. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan, kuretase (aspirasi,
vakum manual), ekstraksi vakum.
8. Melakukan tindakan resusitasi untuk kasus kegawat darurat medis
9. Melakukan tindakan menjahit luka, incisi abses, ekstrasi kuku, ekstirpasi, khitanan, pemasangan dan
Pelepasan AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan implant ( KB susuk )
10. Memberikan tindakan lainnya ................................................................................................................
Terhadap saya /_____________ saya*, bernama_______________________, umr___ bln/thn, L / P*
Alamat_________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Ranugedang, tanggal _____________ pukul _______
Yang menyatakan
Saksi:

(___________________)

(_______________) (_________________)
PEMBERIAN INFORMASI

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Dokter Penanggung Jawab


:
Pemberian informasi
:
Penerima Informasi / pemberi persetujuan
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA (v)
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medik
4 Indikasi Tindakan
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/untuk berdiskusi
ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
ttd
PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIK
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandantangan di bawah ini, saya, nama _____________________, umur ____thn, L / P*
alamat _________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
11. Memasang jarum infus vena (IV Catheter).
12. Memberikan cairan infus
13. Melakukan anestesi lokal (bius lokal)
14. Memberikan obat-obatan dan bahan medis lainnya
15. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
16. Memberikan pertolongan syok anafilaktik
17. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan, kuretase (aspirasi,
vakum manual), ekstraksi vakum.
18. Melakukan tindakan resusitasi untuk kasus kegawat darurat medis
19. Melakukan tindakan menjahit luka, incisi abses, ekstrasi kuku, ekstirpasi, khitanan, pemasangan dan
Pelepasan AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan implant ( KB susuk )
20. Memberikan tindakan lainnya ................................................................................................................
Terhadap saya /_____________ saya*, bernama_______________________, umr___ bln/thn, L / P*
Alamat_________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Ranugedang, tanggal _____________ pukul _______
Yang menyatakan
Saksi:

(___________________)

(_______________) (_________________)
CATATAN TINDAKAN OPERASI MINOR

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanda-Vital Sign
KU
:
TD
:
N
:
RR
:
GCS
:

L/P

No. Reg :
Diagnosa :

Pre Operasi
Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit
:
Riwayat Alergi
:
Riwayar alergi makanan :

Status Lokalis

Proses Operasi
Catatan jalannya Operasi
Tanda-Vital Sign
KU
:
TD
:
N
:
RR
:
GCS
:

Pasca Operasi
Tanda-Vital Sign
KU
:
TD
:
N
:
RR
:
GCS
:

Obat yang digunakan

Post Operasi
Keadaan Pasien Pulang :
Obat pulang

Pelaksana Tindakan

...................................

KARTU RAWAT JALAN

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Nama Penderita
Nama KK
Umur (Tgl. Lahir)
Alamat
Tgl

: ..............................
: ..............................
: ..............................
: ..............................
Diagnosa
Anamnesis & Pemeriksaan
(ICD X)
Keluhan :

No. Register.
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Penatalaksanaan
Tx :

R. PD :
R. Pengobatan :
R. Gizi :
R. Kesling :

Rujuk:

Pemeriksaan fisik :
TD :
S :
N :
RR :
BB :
TB :
Askep/Askeb/Asuhan
gizi/kajian sosial :
Pemeriksaan penunjang

Keluhan :

Tx :

R. PD :
R. Pengobatan :
R. Gizi :
R. Kesling :

Rujuk:

Pemeriksaan fisik :
TD :
S :
N :
RR :
BB :
TB :
Askep/Askeb/Asuhan
gizi/kajian sosial :
Pemeriksaan penunjang

: ..............................
: ..............................
: ..............................
: ..............................
Paraf
KIE
petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Tgl

Anamnesis & Pemeriksaan


Keluhan :

Diagnosa
(ICD X)

Penatalaksanaan
Tx :

R. PD :
R. Pengobatan :
R. Gizi :
R. Kesling :

Rujuk:

Pemeriksaan fisik :
TD :
S :
N :
RR :
BB :
TB :
Askep/Askeb/Asuhan
gizi/kajian sosial :
Pemeriksaan penunjang

KIE

Paraf
petugas

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Keluhan :

Tx :

R. PD :
R. Pengobatan :
R. Gizi :
Rujuk:

R. Kesling :
Pemeriksaan fisik :
TD :
S :
N :
RR :
BB :
TB :

Askep/Askeb/Asuhan
gizi/kajian sosial :
Pemeriksaan penunjang

Nama |
Alamat |
Telp. |
Cacat |

|L/
Pekerjaan |

Status |
Tanggal Lahir |
No. Index :
Nama Orang Tua (Pasien Anak) |
Penyakit / Kelainan dalam Keluarga |

Bila dalam perawatan dokter :


dr. _________________ Spesialis _________
Alamat / Telp. _________________________
_____________________________________

Hasil pemeriksaan gigi & mulut


Anamnesa
18

17 16 15

14

13

12 11 21 22 23 24

25

_______________
_______________

Tanggal |

26 27

28

TMJ

____________________
__________________

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

Tonsil
55

54 53

52 51

61 62

Bibir

63 64 65

Lidah
85

48

47

46 45 44

43 42

41 31 32

33 34 35

36

84

83 82 81

71 72

Palatum

73 74 75

Gusi

37 38

Mukosa / mulut
Normal

Belum erupsi

Erupsi sebagian

Anomali bentuk

Oklusi
Tekanan darah

___________________
Karies

Tambalan Logam

Tambalan Logam

Non Vital

Sisa akar

Tambahan non logam

Jembatan

Gigi tulang

Nadi ___________________________

Mahkota logam

Gigi tiruan lepas

Ro foto
Gigi_____________________Tgl. Foto__________________________________
Gambaran radiografis
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Perio
Orto
Prosto

Catatan