Nama Lengkap

:..............................................................................................
Nama Panggilan
:..............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir
:..............................................................................................
..........................................................................
....................
Kode Pos

:................................................................

No Hp

:................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

No. KTP
:..............................................................................................
Tinggi Badan

:..............cm

Berat Badan

:..............kg

Agama
:..............................................................................................
Golongan Darah

: A / B / AB / 0

Penyakit Yang Pernah Diderita

:..............................................................................................
Aleri Terhadap Obat
:..............................................................................................
Nama Orang Tua
:..............................................................................................
Alamat Orang Tua
:..............................................................................................
...........................................................................
...................
...........................................................................
...................
Kode Pos

:................................................................

No Hp

:................................................................

Keterampilan Yang Pernah Dimilki : (Beri Tanda Silang)

( ) Navigasi Darat (Peta Kompas)

( ) P3k

( ) Susur Goa (Cavig)

( ) Panjat Tebing

( ) SAR

( ) Hutan Gunung

( ) Arung Jeram

( ) Konserpasi

( ) Fotograf

( ) Organisasi

( ) Menejemen Ekspedisi

Aktivitas Yang Diinginkan : (Beri Tanda Silang)

( ) Navigasi Darat (Peta Kompas)

( ) P3k

( ) Susur Goa (Cavig)

( ) Panjat Tebing

( ) SAR

( ) Hutan Gunung

( ) Arung Jeram

( ) Konserpasi

( ) Fotograf

( ) Organisasi

( ) Menejemen Ekspedisi
Lain-Lain Sebutkan.......

Dengan ini memohon menjadi anggota Mahasiswa Kesehatan

Pencinta Alam (MAKESPA) dan saya bersedia aktif, menjaga nama baik
organisasi, ketentuan lain yang berlaku serta ikut bertanggung jawab atas
kelancaran kegiatan MAKESPA
Pemohon
Pada..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat &
tanggal lahir
Jurusan
Alamat

:....................................................................
(...............................
.................
:....................................................................
...................)
.................
:....................................................................
.................
:....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
No :...............................................................
................

Bersedia mengikuti Pendidikan dan Latihan Dasar sebagai syarat untuk

menjadi anggota MAKESPA, dan bersedia mengikuti segala peraturan dan
tata tertib peserta. Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama
kegiaatan Pendidikan dan Latihan Dasar, maka saya tidak akan menuntuk
kepada panitia maupun semua pihak yang bersangkutan.

Hormat Saya

Materai 6000
(.............................
..................)

Pada........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat

:....................................................................
.................
:....................................................................
.................
.....................................................................
.................
.....................................................................
.................
No :...............................................................
................