SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Alamat

No Telp/HP

Pekerjaan

No. Identitas

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama

Alamat

No Telp/HP

Pekerjaan

No. Identitas

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

-KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menjalankan segala hak dan kewajiban Pemberi Kuasa selaku Pemegang
Rekening Tabungan Mandiri No. . An..
Untuk melihat saldo rekening tabungan serta melakukan pencetakan buku tabungan pada PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk Cab. Purwokerto (untuk selanjutnya disebut BANK) dengan ketentuan ketentuan :
1.
2.
3.
4.
5.

Dengan pemberian kuasa ini Pemberi Kuasa membebaskan Bank dari segala tuntutan dari dan dalam bentuk
apapun yang akan timbul dikemudian hari.
Apabila Surat Kuasa ini berakhir oleh karena sebab apapun maka Pemilik rekening wajib memberitahukan
secara tertulis kepada Bank.
Dalam hal pemberitahuan dimaksud butir 2 diatas, tidak diterima oleh Bank maka Bank tidak terikat pada
pemberitahuan tersebut dan oleh karenanya Bank tidak bertanggung jawab atas kerugian yang diderita oleh
Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini berlaku sejak diterima oleh Bank dan akan tetap berlaku sampai adanya bukti tertulis yang
diterima Bank tentang berakhirnya kuasa sebagaimana butir 2 diatas.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa Hak Substitusi.

Purwokerto,

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa