No. ID dan Nama Peserta : dr.

Dimas Gatra Diantoro

No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus Kematian
Tanggal (kasus) : 21 April 2014
Presenter : dr. Dimas Gatra Diantoro
Nama Pasien : Ny. K
No. RM : 204251
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Nur Hidayani
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi Anak

Remaja Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi : Perempuan, 80 tahun, penurunan kesadaran
Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien stroke hemoragik
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan
E-mail Pos
membahas :
diskusi
Data pasien :
Nama : Ny. K
No CM :
204251
Nama klinik : RS PKU Muhammadiyah Telp :
Terdaftar sejak
Gombong
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Gambaran klinis :
Pasien perempuan, 80 tahun datang ke IGD dengan kesadaran menurun
2. Riwayat Pengobatan :
Tidak diketahui
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Hipertensi (+)
4. Riwayat keluarga :
Tidak diketahui
5. Riwayat pekerjaan :
Tidak diketahui
6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Lemah, Somnolen
GCS: 14
Berat Badan: 26 kg
Vital signs
N : 92 x/menit, irregular
TD : 210/110 mmHg
R : 20x/menit
S : 36 C
Kepala : CA (-), SI (-)

 Leher : dbn
Thoraks :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
: P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 murni, ST (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Dinding perut datar

: peristaltik (+) normal
: timpani
: supel, NT (-), Lien ttb

Ekstremitas
Edema -/-/-/-

, akral dingin -/-/-/-

Status neurologis : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Lab (22-12-2013)
Darah rutin:
Hb
13,3 gr/dl
(N: 12-18 gr/dl)
6
Eritrosit
4,68x10 /l
(N: 4,2-5,4x106 /l)
HT
43,4%
(N: 37,0-47,0%)
3
Leukosit 18,08x10 /l
(N: 4,8-10,8x103 /l)
Trombosit 241x103 /l
(N: 150,0-450,0x103 /l)
Hitung jenis
Basofil
0,1%
Eosinofil 0,0%
Neutrofil 90,9%
Monosit 5,2%
Limfosit 3,8%
Gol. Darah O
Kimia Klinik
GDS
167,0 mg/dL

Imunologi
HbsAg
Negatif

(N: 0,0-1,0%)
(N: 2,0-4,0%)
(N: 50,0-70,0%)
(N: 25,0-40,0%)
(N: 2,0-8,0%)

Premature: 25,0-80,0
Newborn: 30,0-90,0
Adult:
70,0-105,0
Negatif

DIAGNOSIS SEMENTARA :
Hipertensi

TERAPI IGD (22:30)

- IVFD RL 16 tpm (makro)
- Inj. Ranitidin 1 ampul (ekstra)
- Inj. Citicolin 1 ampul (ekstra)
- Inj. Ketorolac 1 ampul (ekstra)
- Inj. Manitol 50cc (ekstra)
- Captopril 25 mg (sublingual)
- Instruksi rawat inap
- Konsul Sp.PD
FOLLOWUP:
Tgl
22/4/2014

Catatan Perkembangan
Penurunan kesadaran

Diagnosis
Stroke Hemoragik

Rencana Pengelolaan
Nifedipin 2x10 mg

22/4/2014

S : Penurunan kesadaran

Stroke Hemoragik

Captopril 3x25 mg
Elevasi kepala 30o

Pkl. 13.06

O : GCS : E3M4V2

O2 5lt/mnt (NK)

Mata : RC +/+ menurun,

Inj. Manitol 4x200cc

pupil anisokor

Observasi vital sign dan TTIK

St. Neurologis :

Pasang NGT

KM : 3/3/5/5 kesan HPD

N. Cranialis : sdn
22/4/2014

Hasil Head CT Scan :

Stroke Hemoragik

Pkl. 14.00

ICH di subarachnoid, lobus

(SAH + IVH)

temporalis sinistra dgn

perifocal edema
IVH di ventricel lateralis
dextra et sinistra, dan
ventricel 3
Ventricel lateralis melebar
22/4/2014

Midline masih di tengah

Somnolen

Stroke Hemoragik

Inj. Manitol 4x125 cc

Sore
23/4/2014

Hemiparese dextra
Somnolen

(SAH+IVH)
Stroke Hemoragik

Terapi lain lanjut

Terapi lanjut

23/4/2014

E2V2M2
S: penurunan kesadaran,

(SAH+IVH)
Stroke Hemoragik

Suction jika ada secret di saluran

pkl 22.30

demam

(SAH+IVH)

nafas

GCS: E2M1V1

Observasi KU dan vital sign

TD: 210/130 S; 38,0oC

Kompres hangat

Mata: RC +/+ menurun,

Parasetamol 500 mg (ekstra)

pupil isokor
Penurunan kesadaran

Stroke Hemoragik

Terapi lanjut

24/4/2014

S: koma

(SAH+IVH)
Stroke Hemoragik

Terapi lanjut

pkl. 12.30

GCS: E1M1V1

(SAH+IVH)

Motivasi keluarga

24/4/2014

RC -/- pupil isokor, diameter

pupil 1mm/1mm
24/4/2014

S: Koma, demam

Stroke Hemoragik

Inf. Tamoliv 2x1

sore
25/4/2014

S: apneu

(SAH+IVH)
Stroke Hemoragik

RJP + VTP

Pkl. 03.30

RC: -/-, pupil midriasis

(SAH+IVH)

(Keluarga pasien menolak

25/4/2014

Pupil midriasis maksimal

Stroke Hemoragik

dilakukan RJP)
Pasien dinyatakan IWR di depan

pkl 03.40

EKG: asistol

(SAH+IVH)

keluarga dan petugas

SUBJEKTIF :

Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran. Keluhan yang lain tidak diketahui.
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tak terkontrol.
OBJEKTIF:
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan lab darah rutin, diagnosis mengarah ke stroke
perdarahan (hemoragik). Pada kasus ini, diagnosis berdasarkan:
Gejala klinis: penurunan kesadaran yang terjadi bersifat mendadak
Hasil pemeriksaan didapatkan GCS awal masuk IGD = 14. Kemudian pada saat perawatan
kesadaran semakin menurun.
Tekanan darah di IGD 210/110 mmHg

Hal lab leukosit 18,08x103 /l

Hasl Head CT Scan tampak gambaran Subarachnoid Haemorrhage & Intra Ventricle
Haemorrhage

ASSESSMENT :
Stroke adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala dan/atau tanda fokal dan
pada suatu saat bisa global (untuk pasien SAH) hilangnya fungsi serebral yang berkembang
dengan cepat, dan gejala tersebut bertahan >24 jam atau langsung menyebabkan kematian,
tanpa ditemukan penyebab lain selain vaskuler.
Terapi umum pada stroke:
Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
Stabilisasi hemodinamik
Pengendalian Tinggi Tekanan Intrakranial
- Tinggikan posisi kepala 20-30o
- Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugularis
- Hindari penggunaan cairan glukosa atau hipotonik
- Hindari hipertermia
- Mempertahankan normovolemia
Pengendalian kejang
Pengendalian suhu tubuh
Terapi khusus pada stroke:
Manajemen cairan dan elektrolit
Manajemen peningkatan TIK
Manajemen tekanan darah pada stroke akut
Pedoman tatalaksana hipertensi pada stroke hemoragik:
- Bila Tekanan Darah Sistolik (TDS) > 200 mmHg atau Mean Arterial Pressure (MAP) >
150 mmHg, turunkan tekanan darah secara agresif sesuai dengan protokol hipertensi
emergensi
- Bila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg dan ada bukti peningkatan TIK, turunkan
TD dengan target Cerebral Perfusion Pressure (CPP) > 60-80 mmHg
- Bila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg dan tidak ada bukti peningkatan TIK,
turunkan tekanan darah dengan target 160/90 mmHg atau MAP 110 mmHg dan monitor
tekanan darah tiap 15 menit
- Bila TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg, tunda pemberian anti hipertensi
- Pada pasien dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus dipertahankan pada
MAP < 130 mmHg
- Bila TDS < 90 mmHg harus diberikan obat untuk meningkatkan tekanan darah
(vasopressor)

PLAN:

Diagnosis Definitif
Stroke Hemorragik (Subarachnoid Haemorrhage & Intra Ventricle Haemorrhage)

Pendidikan
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi
pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan mengenai
komplikasi yang mungkin akan terjadi.

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada Dokter Spesialis Syaraf (Sp.S) untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

Rujukan
Rujukan ditujukan kepada Dokter Spesialis Syaraf (Sp.S)