A.

KASUS
Laki-laki berusia 35 tahun diantar oleh patroli polisi lalu lintas. Pasien sadar, mengeluh nyeri
dada, sesak nafas yang semakin bertambah, dan bahu kiri terasa nyeri. Dokter dibantu
perawat segera melakukan

primary survey dan secondary survey. Menurut keterangan

pengantar, 3 jam SMRS pasien membonceng sepeda motor dengan kecepatan tinggi,
menabrak pohon ketika menghindari hewan yang melintas. Penderita terjungkal dan jatuh
dari motor, dada terbentur stang motor dan nyeri pada bahu sebelah kiri. Dari pemeriksaan
fisik, kesadaran GCS 15. Nafas cepat dan dangkal, suara tambahan tidak didapatkan (gurgling
-, snoring -). Vital sign: Nadi 120 x/menit, tekanan darah 90/70 mmHg, suhu 37 C, RR 32
x/menit. Terdapat jejas pada hemithorax kanan, pergerakan dada kanan tertinggal, perkusi
hipersonor, auskultasi vesiculer menurun, emfisema sub cuti (+). Regio bahu kiri terdapat
jejas (+), perdarahan aktif (+), perdarahan aktif (-), oedem (+), deformitas (+), nyeri tekan (+)
dan krepitasi (+). Dokter melakukan pemeriksaan klinis dan imobilisasi. Dokter IGD
menduga adanya pneumothorax ventil kanan dan berencana untuk melakukan thorakosintesis
segera. Keluarga pasien belum ada yang datang

B. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn.H

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Cilacap

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn.P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 40 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA

Pekerjaan
Hub. Dengan Klien
3.

: Polisi
: Penanggung jawab

Keluhan Utama (yang paling dirasakan)

Pada saat pengkajian klien mengatakan ada keluhan nyeri dada, sesak nafas yang

semakin bertambah, dan bahu kiri terasa nyeri.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saat ini
Pasien mengeluh nyeri dada , sesak nafas yang semakin bertambah,dan bahu
kiri terasa nyeri, 3 jam SMRS pasien terjungkal dan jatuh dari motor, dan dada
terbentur setang motor dan nyeri pada bahu sebelah kiri.
b. R iwayat Kesehatan Dahulu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Pola Virginia Henderson
5. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan bernafas secara normal, tidak sesak.
Saat sakit
: Klien mengeluhkan sesak nafas,
6. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan di rumah makan dengan porsi normal dan
teratur seperti biasa.
Saat sakit
: Klien mengatakan makan porsi dari yang diberikan oleh
petugas gizi dan minum 6-8 gelas/hari.
7. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB dan BAK lancar,
Saat Sakit
: Klien mengatakanBAB dan BAK lancar,
8. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan pekerjaan seperti biasa dirumah
Saat sakit
: Klien hanya dapat bedrest/berbaring di tempat tidur.
9. Pola istirahat
Sebelum sakit : klien tidur/istirahat 6-8 jam sehari,
Saat sakit
: klien tidur 4-5 jam, dengan keluhan sesak nafas yang semakin
bertambah
10. Pola berpakaian
Sebelum sakit : klien memakai pakaian secara mandiri tanpa dibantu orang
lain.
Saat sakit
: klien memakai pakaian dengan di bantu oleh keluarga klien.
11. Menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit : klien menggunakan kipas angin saat kondisi panas, dan saat
kondisi dingin klien menggunakan selimut.

Saatsakit

:
klienhanyamelonggarkanpakaianpadasaatkondisisesaknafasd
anpanas, padakondisidinginklienmenggunakanselimut.

12. Pola personal hygiene

Sebelum sakit : klien mandi 2x sehari dan membersihkan diri secara mandiri.
Saat sakit
: klien hanya diseka 2x sehari dengan bantuan keluarga dan
petugas.
13. Pola menghindar dari bahaya
Sebelum sakit : Pasien dapat merasakan aman dan nyaman tanpa adanya
gangguan.
Selama sakit : Pasien merasa tidak nyaman karena dada terasa sesak dan sakit

14. Pola komunikasi

Sebelum sakit : klien berkomunikasi lancar dengan keluarga tidak adakeluhan
sesak nafas.
Saat sakit
: klien berkomunikasi tidak lancar karena mengeluhkan sesak
nafas
15. Pola spiritual
Sebelum sakit : klien mengatakan beribadah sholat 5 waktu
Saat sakit
: klien beribadah sholat 5 waktu
16. Pola rekreasi
Sebelum sakit : klien mengatakan biasa dirumah menonton televisi,
mendengarkan radio dan jalan jalan
Saat sakit
: klien hanya bercengkrama dengan keluarga yang menunggui
dan yang menjenguk
17. Pola bekerja
Sebelum sakit : klien mengatakan bekerja menjaga toko dirumah seperti biasa
Saat sakit
: klien tidak bisa bekerja karena harus dirawat di rumah sakit
18. Pola belajar
Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa mengetahui berbagai informasi dari
media televisi dan radio.
Saat sakit
: klien hanya mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dari
informasi perawat/petugas.

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum (KU) : Tampak sakit.

2. Kesadaran

: Composmentis

3. TD

: 90/70 mmHg

4. N

: 120 x/mnt

5. S

: 37 C

6. RR

: 32 x/mnt

b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi )meliputi fungsi bila

merupakan panca indra.
1. Kepala

: Mesocepal,Rambut tipis,Lurus dan Beruban tidak ada Lesi

2. Muka

: Oval

3. Mata

: Konjungtiva anemis tidak ikterik

4. Hidung

: Simetris ,sekret tidak ada

5. Mulut

: Bibir terlihat kering dan pecah-pecah

6. Telinga

: Bentuk simetris , pendengaran normal

7. Leher

:Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid

8. Dada

: Inspeksi

: Terdapat jejas pada hemithorax kanan, region

bahu kiri terdapat jejas

Palpasi

9. Abdomen

: Terdapat nyeri tekan

Perkusi

: Hipersonor

Auskultasi

: Vesikuler menurun,emfisema sub cuti()

:Inspeksi

: Datar

Palpasi

: lemas, nyeri tekan tidak ada massa

Perkusi

: tidak kembung

Auskultasi

: Bising usus normal

10. Kulit

: Elastis

11. Genetalia

: Tidak ada kelainan

A. Analisi Data
N
O
1.

HARI, TGL,

DATA FOKUS
PROBLEM ETIOLOGI
JAM
Sabtu 17 Ds :
Ketidakefek Hiperventil
1. Pasien
september,
tifan pola asi
mengatakan
09.00
napas
Sesak
napas
bertambah
2. Pasien

DX. KEP
Ketidakefektifan
pola

napas

berhubungan
dengan
hiperventilasi

mengatakan
Nyeri

dibagian

bahu kiri

Do :
1. RR: 32 x/menit
2. Pasien Tampak
Sesak Napas
3. Nadi

120x/menit
2

Ds :
1. Pasien
mengeluh nyeri
dada
2. Pasien
mengatakan
bahu kiri terasa
nyeri

Nyeri Akut

Agensi

Nyeri

Cedera fisik

berhubungan
dengan

akut
agensi

cedera fisik

3. Pasien
mengeluh sesak
napas
Do : B. Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
1

Tgl
Sabtu,

NOC
NIC
17 Setelah dilakukan tindakan selama 2 Management Jalan Napas:
24

jam

diharapkan

2016,

ketidakefektifan pola nafas dapat

untuk

10.00

diatasi dengan: status pernapsan .

memaksimalkan

Indicator
Irama

masalah

1. Posisikan pasien

september

ventilasi
2. Pemberian terapi

Normal
Irama teratur

oksigen dengan 5

pernapasan
RR
Suara

16-24 x/menit
Vesikuler

Auskultasi

lt/menit
3. Pemberian

terapi

Water

Seal Drainage (WSD)

4. Monitor suara nafas

Nafas

tambahan nafas
sepert; ngorok atau
mengi
5. Monitoring respirasi dan
status O2
2

Sabtu,

17 Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam Managemen Nyeri:

september

diharapkan

2016,

diatasi dengan control nyeri

10.00

masalah

Indikator
Menggunakan
tindakan

nyeri

Normal

akut

1. Ajarkan penggunaan teknik

non

farmakologi

seperti

distraksi relaksasi, napas

dalam, terapi music
2. Ajarkan
metode

pengurangan

farmakologi

nyeri

menurunkan nyeri seperti

tanpa

analgetik
Menggunakan
tindakan

parasetamol,
mefenamat
Pemberian Analgetik:

untuk
asam

pengurangan
nyeri analgetik

1. Tentukan

pilihan

obat

analgesik (narkotik, non

narkotik,

atau

berdasarkan

NSAID),
tipe

keparahan nyeri
2. Pilih
rute

dan

intravena

daripada

rute

intramuscular,

untuk

injeksi pengobatan yang

sering, jika memungkinkan
3. Monitoring tanda vital
sebelum

dan

memberikan

setelah
analgesic

narkotik pada pemberian

dosis pertama kalia tau jika
ditemukan

tanda

tanda

yang tidak biasanya.

C. Implementasi Keperawatan

No

Hari, tgl,

Implementasi

Evaluasi Formatif

jam
15 Memberikan posisi semifowler
septembe

S: pasien mengatakan lebih nyaman

dengan posisi tersebut

r 2016

O : pasien terlihat nyaman

15

Mengkolaborasikan

septemb

O2 kanul 2 lt/menit

pemberian S: pasien mengatakan masih lemah

O: pasien mengatakan sesak napas

ber 2016

berkurang
S : terpasang O2 kanul 2 lt/menit
Mengkolaborasikan

15
septembe

pemberian

infuse Aserring 3 tpm

r 2016
Mengkolqaborasikan
15

O: Pasien mengtakan bersedia dilakukan

tindakan
INH S: terpasang infuse Aserring 3 tpm

(300grm) , rifampisin (450gr),

septembe
r 2016

S: prazinamid ( 1500 grm) dan O: Pasien diberikan obat oral berupa INH
etabutol (750grm)

(300grm)

rifampisin

(450gr),

prazinamid ( 1500 grm) dan etabutol

Mengkaji

15
septembe

adanya

alergi (750grm)

makanan
O :pasien mengatakan tidak mempunyai

r 2016
Memonitoring
15

mei

suara

napas

tambahan

2016,

alergi makanan
S: pasien menjawab pertanyaan perawat
O: pasien bersedia dilakukan tindakan
oleh perawat
S: auskultasi : vasikuler (+) normal pada

Meminitoring TTV

paru kanan, vesukuler (+) melemah pada

16

paru kiri

septembe
r 2016

O: S:
Memonitoring respiratori dan

16

status oksigen

septembe
r 2016,

Memonitoring

suara

napas

S: O: Pasien masih terpasang O2 2L/menit

tambahan
16
S: O:

septembe
r 2016

Mengkolqaborasikan

INH

auskultasi

kanan=kiri

vasikuler

normal

(300grm) , rifampisin (450gr),

16

prazinamid ( 1500 grm) dan

septembe

etabutol (750grm)

r 2016
Memonitoring TTV

S:O: pasien diberikan obat oral INH

(300grm)

rifampisin

(450gr),

prazinamid ( 1500 grm) dan etabutol

16

(750grm)
S: O:

septembe
r 2016

D. Evaluasi Keperawatan
a. Evaluasi Hari Pertama
No

Hari, tgl,

Evaluasi

Paraf &

jam

nama
perawat

15

S: pasien mengatakan masih sesak napas batuk

septembe

dan mngeluarkan dahak

O:a. pasien terlihat masih sering batu batuk dan

r 2016

mengeluarkan sekret
b. Pasien masih terlihat sesak nafas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi monitoring

TTV,

Memonitoring respiratori dan status oksigen dan

Mengkolqaborasikan INH (300grm) , rifampisin
(450gr), prazinamid ( 1500 grm) dan etabutol
(750grm)
c. Evaluasi Hari Kedua
No

Hari, tgl,

Evaluasi

jam
Minggu,

S: pasien mengatakan sudah tidak batuk dan tidak

16

mei berdahak serta tidak sesak napas

O: pasien terlihat tidak sesak napas, tidak batuk,
2016,
dan tidak mengeluarkan dahak
15.45
A: masalah telah teratasi
P: pertahankan intervensi

Ttd. Perawat