SCOALA POSTLICEALA SANITARA

Elev,

Henri Coanda

Marc Flavian- Calin

An III-C

Plan de ingrijire pacient cu Dementa Mixta

Cuprins:
A.

Culegerea de date( anamneza);

B.

Analiza si interpretarea datelor culese ( stabilirea diagnosticului de nursing);

C.

Grafic tabelar de planificarea ingrijirilor si implementare a ingrijirilor;

D.

Evaluarea pacientului

A. 1.Culegerea de date( anamneza)

Nume : T
Prenume: C
Sex: feminin
Varsta: 80 ani
Statut civila: necasatorita
Greutate: 40 kg
Inaltime: 160 cm
Domiciliu: Timisoara, str.Gelu, nr 13. Locuieste singura intr-un apartament cu 1 camera, situat la parter de bloc .
Statut profesional: pensionara la limita varsta, fosta contabila.

Religia: romano-catolica
Grup sanguin: AII, Rh +
Data internarii: 05.11.2015
2. ANAMNEZA
2.1 Antecedente heredo-colaterale: necunoscute, parinti decedati
2.2 Antecedente personale:
a) fiziologice:
-menarha: 15 ani, 1 nastere (fiu decedat), menopauza la 48 ani.
-traumatisme: Membrul superior stang fracturat la nivelul antebratului, sudare defectuasa a oaselor. Prezenta
echimozelor la evaluare.
-alergii medicamentoase: pacienta mentioneaza alergie la penicilina
-utilizare de tratamente empirice: nu a urmat tratamente empirice
b) patologice:
-bolile colpilariei: bolile infecto-contagioase ale copilariei
-spitalizari: internata in mai multe ocazii pe mai multe sectii.
-interventii chirurgicale: fara interventii
2.3 Conditii de viata si munca:
-Pacienta a fost internata ca urmare a sesizarii telefonice si in scris a serviciului de ambulanta, realizata de catre
presedintele scarii de bloc si de vecini bloc au intocmit declaratiile necesare internarii nevoluntare.
-Echipajul de ambulanta a preluat pacienta, a evaluat starea si a transportat-o la clinica de psihiatrie unde a ramas
internata. Motivatia solicitarii a fost faptul ca din interiorul locuintei se degaja un miros putrid si ca de sapte zile

pacienta nu a mai raspuns la interfon sau la batai in usa. In apartament nu a mai fost aprinsa lumina electricaelement care sa indice viata si prezenta in bune conditii.
- Locuinta prezenta un grad ridicat de insalubritate, cu saci de gonoaie adunate si lipsa curentului electric.
-pacienta este pensionara.
-Nu se cunosc rude sau persoane imputernicite pentru a asigura ingrijiri pentru pacienta. Nu se cunoaste medicul de
familie.
2.4 Comportament fata de mediu:
-fumatoare de la varsta de 17 ani
-nu consuma alcool
-alimentatie carentata, fara consum de mancare gatita (consuma paine si ceai). Scadere ponderala marcata (40kg)
- ritmul veghe-somn a inceput sa se inverseze, devenind preponderent nocturna. Bate in usi la vecini, noaptea,
cautandu-si parintii
2.5 Profil psiho-social si cultural:
Limba vorbita: romana si maghiara
Etnia: maghiara
Afectare psihica, confuzie , dezorientare spatiala si temporara.
3. Motivele internarii
-scadere ponderala
-dezorientare spatio-temporara
-delir prejudiciu
-afectare a mobilitatii

4. Istoricul bolii:
Patologia s-a instalat insidios. Pe fondul lipsei contactelor sociale nu poate fi precizat cu exactitate momentul
agravarii starii. Refuza sa primeasca vizite sau servicii de asistenta sociala. Este suspicioasa temandu-se ca ar putea
fi furat din interiorul locuintei. Nu mai recunoaste vecinii mutati in bloc in ultimii 4 ani.
Anterior internarii ( 14 zile) pacienta a suferit lipotimie in strada. A fost preluata la momentul respectiv de
catre un echipaj de ambulanta. In urma evaluarilor EKG, masurarii TA si a pulsului s-au constatat: tahicardie:120
B/min; Hipertensiune arterial 160/110, temperatura 38 grade Celsius. obnubilare si agitatie. In acel moment
pacienta a refuzat cu semnatura internarea in spital.
La internare pacienta prezinta o tinuta neingrijita. Tegumente murdare si deshidratate.Cavitatea bucala
edentata. Prezenta echimozelor atat la membrele superioare cat si la cele inferioare. Pe membrele inferioare s-a
constatat prezenta unor papule rosii dese-suspiciune infestare cu pureci.
Suspiciune de incontinenta urinara si fecala prin miros si urmele de pe imbracaminte.
Dificultati de mers. Oboseala la o distanta de 200 metri. Respiratie suieratoare.
Inaltime:160 cm. Greutate 40kg.
5. Diagnostic medical la internare: Dementa mixta Alzheimer si Vasculara
6. Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare
Nr

Nevoie fundamental

dependent

Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia

X
X
X
X
X

.
Cr
t
1
2
3
4
5

de
de
de
de
de

a
a
a
a
a

respira si a avea o buna circulatie

manca si a bea
elimina
se misca si a avea o buna postura
dormi si a se odihni

independent

6
7
8
9
10
11
12

Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia

de a se imbraca si dezbraca
de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele
de a evita pericolele
de a comunica
de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica

X
X
X
X
X
X

religia
13 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
14 Nevoia de a se recrea

X
X
X

B. Analiza si interpretarea datelor culese ( stabilirea diagnosticului de nursing)

Diagnostic medical: Pacient cu Dementa Mixta Alzheimer si Vasculara .
Diagnostic nursing: incapacitate functionala prin afectarea functiilor bazale datorate deteriorarii cognitive in mod
primar si fizice in mod secundar.
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Potential risc de accident vascular si infarct cardiac datorat HTA.
Potential risc de insuficienta respiratorie datorat dispneei.
2.Nevoia de a manca si a bea
Afectare a realzarii autoalimentatie si hidratare prin incapacitate fizica, psihica si prin edentatie.
3.Nevoia de a elimina
Afectare a controlului sfincterian cu incontinenta urinara si fecala
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Dificultati in deplasare datorita diminuarii functiilor neurologice
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Afectare majora somnului datorita modificarii ritmului veghe-somn si sindromului confuziv
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Incapacitate in functia de a alegere si imbracare a unei tinute adecvate. Inadecvare a tinutei cu sezonul. Tinuta
murdara.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Afectare a termoreglarii organismului prin prezenta subfebrilitatii.
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Incapacitatea pastrarii tegumentului curat datorita fenomenului de incontinenta , prezenta echimozelor si a
infestarii cu pureci.
9. Nevoia de a evita pericolele
Afectare majora a discernamantului datorita fenomenelor confuzive, delir de prejudiciu.
10. Nevoia de a comunica
Incapacitate de a comunica coerent datorita fenomenelor delirante
11. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
Distorsionare a intelegerii nevoilor unei vieti sanatoase
12.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Pacienta nu are constiinta bolii. In trecut frecventa biserica romano-catolica din zona.
13.Nevoia de a fii preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate rezulta ca pacienta regreta ca nu are familie alaturi la batranete.
14.Nevoia de a se recrea
Pacienta asculta la radio.

A. Grafic tabelar de planificarea ingrijirilor si implementare a ingrijirilor

Ziua 1

Nevoie afectata
Nevoia de a

Diagnostic nursing
Potential risc de accident

Obiective
Pacienta sa prezinte TA in

Interventii de nursing
Interventie autonoma

respira si a avea o

vascular si infarct cardiac

valori normale.

-Monitorizarea semnelor vitale la

buna circulatie

datorat HTA.

Pacienta sa nu mai prezinte

interval de 2-4 ore.

risc de AVC.

-Asez pacinta in pozitie semisezand

in pat.
-Aerisesc salonul.
Interventie delegata:
-fixez branula si hidratare cu
glucoza 10%
-recoltez probe biologice sange
hemograma
-recoltez urina
-administrez medicatie
antihiperteniva:
Diurex,Nitroglicerina, Betablocant
-administrez medicatie neurologica

Nevoia de a

Afectare a autonomiei de

-Pacienta sa aiba un

Tanakan
Interventie autonoma

manca si a bea

autoalimentatie si hidratare

echilibru hidric (2 l/zi) .

-hidratarea cu minim 2 l apa

-Paciena sa consume

-administrare de hidratare pv

prin incapacitate fizica si

psihica si prin edentatie

autonom alimente si lichide.

(ser/glucoza)

-Pacienta sa ia in greutate.

-alimentare / gavaj corespunzator

starii
-masurarea diurezei

Nevoia de a

Afectare a controlului

-pacienta sa mentioneze

Interventie autonoma

elimina

sfincterian cu incontinenta

nevoile de eliminare primele

-monitorizarea functiei excretorii si

urinara si fecala

72 ore de spitalizare-

de mictiune

pacientul sa recapete

Interventie delegate

controlul sfincterian din

-administrarea medicatiei prescrise

ziua 4

de medicul curant ( furazolidon,

saprosan/dulcolax)
-montare de sonde
vezicale/efectuare de clisme)
-recoltare de probe biologice pentru
analize( probe hepatice,
hemoleucograma, profilul lipidic,
glicemie, electrolitii, urocultura,

Nevoia de a se

Incapacitate de a si pastra

-pacienta sa nu prezinte

uree, creatinina)
Interventie autonoma

misca si a avea o

echilibru si deplasa datorita

complicatii pulmonare

-efectare de tapotaj ca masura de

buna postura

diminuarii functiilor

-pacientul sa nu faca escare

preventie a complicatiilor

neurologice

de decubit dorsal

pulmonare datorita decubitului

prelungit
-mobilizare periodica /1 ora pentru
prevenirea escarelor
-masaj in sensul circulatiei sangelui

Nevoia de a dormi

Afectare majora somnului

-pacientei sa ii dispara

venos
Interventii autonome:

si a se odihni

datorita modificarii ritmului

starea de agitatie in primele

-aerisirea salonului

veghe-somn si sindromului

48 ore

-administrarea de lapte cald indulcit

confuziv

-pacientul sa aiba somn

, seara

nocturn incepand cu ziua 3

-realizarea de activitati pe timpul

de spitalizare

zilei, astfel ca sa aibe un ritm diurn

Interventie delegate
-insotirea pacientei la CT pentru
evaluarea leziunilor cerebrale.
-insotirea pacientei la psiholog
pentru determinarea indicilor de
organicitate.
-administrarea medicatiei prescrise
(benzodiazepine)
-in cazul prezentei delirului se
administreaza neuroleptice
haloperidol, tiapridal/
timostabilizatoarecarbamazepina/hipnotice- sanval,
imovane
-administrarea vitaminelor B6, B12,

Nevoia de a se

Incapacitate in functia de a

Pacienta sa prezinte o

Tiamina, K, C, Liv 52, Neuromultivit

Interventie autonoma

imbraca si

alegere si imbracare a unei

tinuta curata si uscata.

-schimbare a tinutei vestimentare

dezbraca

tinute adecvate.

Pacienta sa invete sa aleaga

de cate ori este necesar-transpiratie

Inadecvare a tinutei cu

tinuta adecvata cu sezonul.

-contactarea asistentului social din

sezonul. Tinuta murdara.

spital pentru a obtine rufarie de

Nevoia de a-si

Afectare a termoreglarii

Pacientul sa prezinte o

schimb.
Interventie autonoma

mentine

organismului prin prezenta

temperature la valori

-aerisirea salonului pentru

temperatura

subfebrilitatii.

normale pe durata internarii.

oxigenare

corpului in limite

-pastrarea unei atmosfere de semi-

normale

umbra pentru a nu agita pacientul

-hidratare orala frecventa
-masurarea temperaturii de 3 ori la
zi
Interventie delegate:
-in caz de puseu febril se
recolteaza hemocultura
- se administraza la prescriptive
medicala iv antipiretice, in caz de

Nevoia de a fi

Incapacitatea pastrarii

Pacienta sa prezinte

febra rezistenta antibiotic.

Interventie autonoma

curat, ingrijit, de

tegumentului curat datorita

tegumente curate.

-tinuta pacientei este schimbata

a-si proteja

fenomenului de

Pacientul sa recapete

-pacienta este igienizata ori de

tegumentele si

incontinenta , prezenta

capacitatea si interesul de

cate ori este nevoie.

mucoasele

echimozelor si a infestarii

autoingrijire.

cu pureci.

Pacientul sa nu mai prezinte

Nevoia de a evita

Afectare majora a

paraziti.
-Pacientul sa nu se puna in

Interventie delegata

pericolele

discernamantului datorita

pericol pe sine si personalul

-in caz de agitatie majora, pacienta

fenomenelor confuzive,

si primele 48 ore

este contentionat cu o durata de

delir de prejudiciu

-Pacientul sa inteleaga

maxim 2 ore, in camera obscura.

starea prezenta din ziua 3

-se administreaza medicatia

de spitalizare si sa

prescrisa po; daca pacientul are un

coopereze

status confuziv, sau nu coopereaza

se administreaza pe cale im.
Interventie autonoma
Dupa ce pacientul are
discernamant, se incepe
psihoeducatia, explicandu-i-se locul
si scopul pentru care se afla

Nevoia de a

Incapacitate de a comunica

-Pacienta sa invete sa

internat.
Interventie autonoma

comunica

coerent datorita

verbalizeze nevoile in

-asistentul medical comunica cu

fenomenelor delirante

context individual si de grup

vizitatorii (apartinatorii) pacienei cu

-pacientul sa inlocuiasca

privire la istoricul de viata, la

comportamentul adictiv cu

profilaxia recaderilor.

unul sanogen

-cand pacientul are capacitate de

intelegere si comunicare, este
directionat spre grupuri spitalicesti
de terapie si centre de zi
extraspitalicesti
-se indica intarirea retelei de sprijin
social si internarea intr-un centru

Nevoia de a

Distorsionare a intelegerii

-pacientul sa inlocuiasca

rezidential pentru varstnici

Interventie autonoma

invata cum sa-si

nevoilor unei vieti

comportamentul pathologic

-dupa ce pacientul este echilibrat

pastreze

sanatoase

cu unul sanogen

fizic si psihic acesta este consiliat

sanatatea.

asupra importantei urmarii

tratamentului antidemential
-inlocuirea obiceiurilor sedentare cu
miscare

Nevoia de a

Potential risc de actiuni

Pacienta sa constientizeze

Interventie autonoma

actiona conform

fara discernamant

valorile sociale sisa isi

Discut cu pacienta referitor la

propriilor

deoarece pacientei ii

corecteze comportamentele.

adecvarea comportamentului cu

convingeri si

lipseste constiinta bolii.

normele sociale.

valori, de a

Informez pacienta cu privire la

practica religia

programul de vizita al preotului in

spital.

Nevoia de a fi

Potential risc de neglijare a

Pacienta sa adopte o viziune

Interventie autonoma

preocupat in

bolii deoarece pacienta nu

pozitiva asupra batranetii si

Discut cu pacienta despre boala si

vederea realizarii

are spijin din partea

a ingrijirilor necesare bolii.

optiunile de ingrijiri existente. O

familiei.

abordez in momentele de calm,

cand pacienta este orientata spatiotemporar.
Invat pacienta sa utilizeze telefonul
pentru seniori.

Nevoia de a se

Potential risc de izolare

Pacienta sa prezinte interes

Interventie autonoma

recrea

sociala.

pentru activitati care

Implic pacienta in grupul de terapie

presupun interactiune

cu alti pacienti.
Recomand pacientei sa completeze
integrame si rebusuri.
Recomand implicarea pacientei in
grupuri de sprijin pentru varstnici
din cadrul primariei.

B. Evaluarea pacientului
Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare
Nr

Nevoie fundamental

dependent

independent

.
Cr
t
1
2
3
4
5
6
7

Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia

de
de
de
de
de
de
de

a respira si a avea o buna circulatie

a manca si a bea
a elimina
a se misca si a avea o buna postura
a dormi si a se odihni
a se imbraca si dezbraca
a-si mentine temperatura corpului in limite normale

X
X
X
X
X
X
X

8
9
10
11
12

Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia
Nevoia

de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele

de a evita pericolele
de a comunica
de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica

X
X
X

religia
13 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
14 Nevoia de a se recrea

X
X
X
X

Sub interventiile medicale autonome si delegate starea de incapacitate psihica s-a ameliorat pe durata
internarii de 5 zile. Se pastreaza specificul patologiei pervazive fapt ce determina nevoia de ingrijire pe termen
lung.
La domiciliul pacientului trebuie controlata reteaua de support social, intreprinse exercitii de recuperare
neurologica, si pastrat un regim de viata sanogen.
Un obiectiv pe termen imediat este internarea intr-un centru residential pentru varstnici.